口腔正畸病例书写
口腔正畸病例书写模板
口腔正畸病例书写模板口腔正畸病例模板患者信息：姓名：**性别：女/男年龄：**主任医师：**主治医生：**联系方式：初诊日期：主诉：牙齿突出多年，需要矫正。
现病史：患者因前牙突出、面型凸出影响美观，前来就诊。
既往史：患者体健，无重大传染病史，曾接受过正畸治疗。
检查：口外静态：检查面部是否对称，三庭五眼是否协调，有无开唇露齿，颏唇沟深度，有无口周肌肉紧张，露龈微笑，颊旁间隙等。
口外动态：检查牙列类型、中线、6的关系、3的关系、覆合覆盖、上下颌弓形、拥挤度、spee曲度，有无龋坏及修复体情况。
口内：检查张口型、张口度、关节触诊、弹响、张口受限，夜磨牙等。
功能检查。
诊断：凸面型，骨Ⅰ类安氏Ⅰ类，前牙Ⅰ度深覆盖，Ⅰ度开合，上牙弓Ⅰ度拥挤。
36号牙存在龋坏，需要进行正畸治疗。
治疗方案：1.模型分析：上下牙弓呈卵圆形，上下牙弓拥挤度分别为**mm。
2.Bolton比：前牙比和全牙比分别为78.09%和92.05%。
3.Spee曲线为3.75.4.影像学分析：智齿情况、牙槽骨吸收、下颌支长度、头侧分析、关节片等均需要进行详细检查。
问题列表：1.软组织：凸面型、高角、颏唇沟较浅、颊旁间隙狭窄。
2.牙齿：安氏I/II/III类，前牙开合，深覆盖上前牙拥挤。
3.骨骼：上颌发育不足、双颌骨性前突。
4.关节：关节后间隙过小，髁突表面凹坑状吸收/骨皮质连续。
其他方面也存在不良惯，如伸舌和口呼吸。
因此需要进行矫治。
矫治方案分为两种。
方案一包括手术治疗、掩饰性治疗、拔牙矫治和非拔牙矫治。
方案二则是不拔牙矫治扩弓前牵排齐整平保持。
治疗过程包括关节检查、合板治疗、正畸治疗和关节检查，以排齐整平。
在治疗过程中，患者需要随时沟通并全力配合，保持口腔卫生和按时复诊。
由于需要拔除18、28、38、48进行扩弓，扩弓过程可能会稍有不适，需要患者的配合。
治疗结束时需要进行CBCT、头侧和正位片拍摄。
口腔修复病历书写
临床检查
5．无牙颌口腔专项检查
(1) 上下颌弓，牙槽嵴的大小、形态和位置 (2) 牙槽嵴的吸收情况 (3) 口腔粘膜检查，口腔粘膜色泽是否正常，有无炎症、溃疡及瘢痕。 (4) 舌的检查，包括舌的大小、形状、静止状态时的位置，以及功能
活动的情况 (5) 唾液分泌量及粘稠度的检查
6．原有修复体的检查
要求重做的原因 密合情况 咬合关系是否正确 外形是否合适 义齿对牙龈、粘膜有无刺激 行使功能的效率如何
3.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治 疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患 者的监护人，告知项目要在病历中记录全面，并征得患者同意后才开 始治疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险， 固定义齿桥存在穿髓危险等情况。
4.对于不符合修复原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正 确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。
修复前准备与处理
一、修复前口腔的一般处理
修复前准备是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修 复设计，对口腔组织的病理情况或影响修复效果的情况进行适当的处理， 以保证预期效果。
(一)处理急性症状 对由牙折、急性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作、牙槽脓肿、急性冠周
炎，以及颞下颌关节紊乱病引起的不适，应及时处理。 （二）保证良好的口腔卫生
通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研 究，提高医疗质量，促进医学发展。
病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据
病历记录
一、病历书写格式
病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。
完整的病历应包括下列内容： （一）一般项目
包括姓名、性别、年龄、等。 （二）主诉
口腔病历书写标准
口腔病历书写模板
1.体温 （T）: 腋下36--37°C
2.脉搏(P) : 婴幼儿130～150次/分，儿童110～120次/分，正常成人60～100次/分，老年人可慢至55～75次/分， 新生儿可快至120～140次/分。
3.呼吸(R)：成人16～20次/分，儿童30～40次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼 吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
不同科室病历检查内容规范
修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、缺失位置的牙槽脊情况、咬合关系、余牙健康情况，特别是邻近牙。
治疗、目前及情时况请上级医师会诊，并做出详细记录
、既往史：8、健治康疗状况方及案疾：病沟通后定制，特殊方案要注明原因和诊疗意见
情况；特别9与、现治病疗有处密理切过关程记录描述：运用技术，植入材料及型号刻度等
系的疾病，1正0、确记医录嘱患交者代陈记录：注意事项及可能出现的问题处理办法
述
11、预约：下次复诊时间以及下次来诊的治疗计划
口腔病历书写模板
急性化脓性根尖周炎
主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，偶有不适感，三天 前嚼觉食物疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重至剧烈跳痛伴肿，自觉患牙有伸长感来 诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，远中邻牙合面龋呈黑褐色质 软，龋坏面积达合面1/3远中邻面到龈下1.5mm,探入髓腔无痛；松动3度；叩痛+++，根尖 区牙龈潮红、肿胀，粘膜转折处变浅，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性 水肿，区域淋巴结肿大、扪痛，体温38度。余牙检查无特殊情况。 辅助检查：左下6根尖X片显示，根尖部有不规则的骨质破坏区，边界不整齐，但范围局限, 直径约4mm至5mm，骨硬板消失。 诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自 发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。
以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
正畸病历书写
病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|
病历书写的内容
四、牙、颌、面的检查
3、 颌部软硬组织 （可结
合X线头颅侧位片分析）
主要检查上下齿槽突的突度
是否丰满。
口腔正畸学
病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|
病历书写的内容
四、牙、颌、面的检查
病历书写的内容
（5） 重要错位 （结合模型分析）
•个别牙的重要错位： 唇、颊向错位；舌、腭向 错位；近中、远中错位； 高位、低位；转位；易位； 斜轴等。
口腔正畸学
病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|
病历书写的内容
（5） 重要错位（结合模型分析）
•牙列拥挤 •牙间隙 测量方法和判断标准
口腔正畸学
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病历书写的目的
Introduction
ORTHODONTICS
口腔正畸学ห้องสมุดไป่ตู้
病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|
病历书写的目的
• 掌握口腔正畸病人的一般检查方 法，了解特殊检查方法。
口腔正畸学
病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|
重(公斤)的计量单位
3、全身性疾病及鼻咽部疾病
口腔正畸学
病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|
病历书写的内容
四、牙、颌、面的检查 1、牙齿
（1）龋齿、牙周病及口腔卫生情况 （2）牙合的发育阶段 （3）乳牙、恒牙萌出及替换情况 （4）牙齿的数目、形态及结构等异常 情况
口腔正畸学
病历书写的目的|病历书写的要求|病历书写的内容|
口腔门诊病历书写模板
口腔门诊病历书写模板病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。
牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。
经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。
经诊断，患者患有慢性牙龈炎。
治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。
医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。
经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。
经诊断，患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。
治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。
医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。
X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。
诊断：左下智齿冠周炎治疗计划：拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。
处置：已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
医嘱：口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
患者已知晓治疗方案和费用，并同意接受治疗。
对右下后牙进行高速钻洞，清除龋齿，备洞，消毒，使用95%酒精滴入并吹干，使用磷酸酸蚀液冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，进行光照，分层填充树脂，再进行光照固化。
口腔科正畸病历范文30份
口腔科正畸病历范文患者基本信息•姓名：李华•性别：女•年龄：16岁•就诊日期：2022年1月10日主诉患者李华来诊称，她希望进行口腔科正畸治疗，因为她的牙齿不齐，影响了她的外貌和咀嚼功能。
病史患者李华没有任何严重的口腔疾病史，也没有进行过任何口腔科正畸治疗。
她的家族中没有口腔畸形的遗传病史。
既往病史患者李华没有任何与口腔科正畸相关的既往病史。
个人史患者李华没有任何不良的个人生活习惯，如吸烟、喝酒等。
体格检查面部和颌面部•面型：中等•唇型：正常•唇裂：无•面部对称性：正常•下颌骨发育：正常•上下颌骨关系：反颌•颞下颌关节：正常牙齿•牙列：上下牙列不齐•齿列：牙齿拥挤，前牙突出•锁颌：无•牙周状况：牙周健康，无明显牙龈炎X光检查•颌骨X光片显示，上下颌骨关系不良，上颌后缩，下颌前突。
诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和X光检查结果，我诊断患者为牙列不齐、前牙突出、上颌后缩、下颌前突。
治疗计划目标•改善患者的牙齿排列，使其恢复正常的咀嚼功能。
•改善患者的面部外貌，使其拥有自信的笑容。
正畸治疗方案1.牙齿拔除：考虑到患者的牙齿拥挤情况，需要在治疗过程中拔除部分牙齿，以腾出空间来调整牙齿的排列。
2.固定矫治器：采用传统的固定矫治器进行治疗，通过矫正弓丝和托槽的力量，调整牙齿的位置和角度。
3.弹簧矫治器：在治疗过程中，可能需要使用弹簧矫治器来纠正上颌后缩和下颌前突的问题。
4.定期复诊：患者需要每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展并进行必要的调整。
预期疗程根据患者的病情和治疗计划，预计疗程为18-24个月。
注意事项1.在正畸治疗期间，患者需要注意口腔卫生，每天刷牙2次，并使用牙线进行清洁。
2.避免咬硬物和咬指甲等不良习惯，以防止正畸器件的损坏。
3.定期复诊非常重要，患者需要按照医生的建议来进行治疗和调整。
随访计划患者将每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展，并根据需要进行调整。
在正畸治疗结束后，患者将进行一段时间的固定器使用，以保持牙齿的稳定。
正畸病历书写模板范文
正畸病历书写模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系方式：[手机号码]职业：[例如学生、程序员、厨师等]这个患者呀，一进门就特有精气神儿，那眼睛亮晶晶的，感觉对正畸充满了期待呢。
二、初诊日期。
[具体年月日]那天的阳光还不错，患者就这么走进了诊室，开启了他/她的正畸之旅。
三、主诉。
患者说：“大夫啊，我这牙齿不齐，笑起来可难看了，而且我老觉得它们影响我吃东西，就想让它们变得整整齐齐的，好看又好用。
”就像他/她的牙齿在嘴巴里开了一场乱七八糟的派对，现在想让我这个“牙齿派对管理员”来把它们归置归置。
四、现病史。
患者从小牙齿就有点不齐，随着年龄增长呢，越来越觉得牙齿不美观，而且在咬东西的时候，有些牙齿使不上劲儿，还容易塞牙。
就像牙齿们没站好队，干活儿的时候就乱套了。
患者之前也没做过什么正畸相关的治疗，就是自己在网上看了不少正畸成功的案例，心里痒痒的，就下定决心来咱们这儿了。
五、既往史。
身体还挺健康的，没有什么重大疾病。
小时候得过几次感冒，打打针就好了，就像偶尔飘过的小乌云，很快就散了。
也没有什么过敏史，不是那种特别“娇弱”的体质。
不过患者说他/她曾经补过一颗牙，就像是给牙齿打了个小补丁，那颗牙在右下侧，补了之后就没啥问题了。
六、家族史。
问了家族里牙齿的情况，患者说他/她爸妈的牙齿还算整齐，不过有个叔叔牙齿也是歪歪扭扭的，看来家族里牙齿的基因有点小调皮，在患者这儿就“作妖”了。
七、口腔检查。
1. 牙齿排列。
上颌牙齿呢，前面几颗有点向外突，像小兔子的牙一样，特别是那两颗大门牙，特别明显。
下颌牙齿就比较拥挤，就像一堆小人挤在一个小房间里，歪歪扭扭的，好多牙齿都没在自己该在的位置上。
2. 咬合关系。
咬合那叫一个乱，上下牙齿咬在一起的时候，好多牙齿都对不齐。
就像齿轮没有好好匹配一样，有的牙齿咬得太深，有的又咬不到一块儿。
这种咬合情况，怪不得患者吃东西不得劲儿呢。
3. 牙周情况。
正畸病历书写范文
正畸病历书写范文# 正畸病历。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 职业：[例如学生、上班族等]这是一位看起来充满活力的[患者性别]性，一进门就带着那种对改善自己牙齿状况的强烈渴望。
二、主诉。
患者自述：“大夫啊，我这牙齿可太难看了，笑都不敢大笑，就怕别人看到我这一口歪七扭八的牙。
特别是前面这几颗门牙，像一群调皮捣蛋的小鬼，有的往里凹，有的往外凸，可愁死我了。
”简而言之，患者因为牙齿不齐，影响美观，希望通过正畸治疗改善牙齿外观，增强自信心。
三、现病史。
患者从小就注意到自己牙齿不齐，但当时觉得换牙后可能会变好，就没太在意。
随着年龄增长，牙齿不齐的情况并没有改善，反而在最近几年感觉变得更明显了。
而且，因为牙齿不齐，刷牙的时候有些地方总是刷不干净，偶尔还会牙龈发炎。
患者说有一次和朋友拍照，看到照片里自己的牙齿，简直像“牙齿大杂烩”，这才下定决心来矫正牙齿。
四、既往史。
患者身体还算健康，没什么大病。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有什么药物过敏史，就是平常感冒了吃点感冒药就好了。
患者还特别强调，自己特别怕疼，就像个胆小鬼似的，不过为了这一口好牙，也愿意咬牙坚持。
五、家族史。
患者的爸爸牙齿也有点不齐，不过没有患者这么严重。
患者的妈妈牙齿倒是挺整齐的。
患者怀疑自己这牙齿不齐是不是遗传了爸爸的基因，还打趣说这是爸爸给的一份“特殊礼物”，不过他想把这份“礼物”退回去，换一口整齐的牙齿。
六、口腔检查。
1. 牙齿情况。
上颌牙齿：中切牙轻度扭转，侧切牙向腭侧倾斜，尖牙位置基本正常，但牙列整体呈现轻度拥挤，拥挤度约为[X]mm。
下颌牙齿：下前牙区有轻度的散在间隙，大概总共加起来有[X]mm，磨牙关系为近中关系。
就像牙齿们在嘴巴里开了个小派对，但是位置都没站对，乱哄哄的。
2. 牙周情况。
牙龈轻度红肿，特别是上颌磨牙区和下颌前牙区，探诊有少量出血。
口腔科正畸病历范文30份
口腔科正畸病历范文30份
（最新版）
目录
1.引言：介绍口腔科正畸病历的重要性和作用
2.病历的基本要素：包括病历的标题、患者信息、病史、口腔检查、诊断、治疗方案、记录者等
3.病历的具体内容：详细描述每份病历中的治疗过程和结果
4.口腔正畸的常见问题：列举一些常见的口腔正畸问题，如牙齿拥挤、地包天等
5.病历的格式和规范：介绍口腔科正畸病历的格式和规范
6.结论：总结口腔科正畸病历的重要性和作用，提倡规范书写
正文
口腔科正畸病历是口腔医生对患者进行正畸治疗的重要记录，也是评估治疗效果和病程进展的重要依据。
一份完整的口腔科正畸病历应包括以下几个基本要素：
首先，病历的标题应该准确明了，包括患者的姓名、年龄、性别和疾病名称等信息。
其次，患者信息应详细记录，包括患者的身份证号、住址、电话等，以便于医生与患者之间的联系和沟通。
接下来，病史部分应详细记录患者的疾病发展过程，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
口腔检查部分应客观、准确地描述患者的口腔情况，包括牙齿、牙周、颌骨等的检查结果。
诊断部分应明确患者的疾病名称和诊断依据，治疗方案部分应详细记录治疗过程和预期效果。
记录者应注明医生的姓名和职称，以示负责。
口腔正畸病历中常见的问题包括牙齿拥挤、地包天、龅牙等。
针对这些问题，医生应制定合适的治疗方案，如矫正器、拔牙等。
在书写口腔科正畸病历时，应遵循一定的格式和规范，包括病历的排版、字体、字号等。
同时，病历内容应准确、清晰、简练，以便于医生和患者的理解和查看。
【课程思政示范课】《口腔正畸学》课程
课程思政示范课——《口腔正畸学》《口腔正畸学》——口腔正畸医患沟通与病历书写一、课程简介口腔正畸学是口腔医学重要组成部分，是研究错畸形的症状、病因、诊断及防治的学科。
它是口腔正畸学专业研究生必修的专业课程，以《口腔局部解剖学》、《口腔组织病理学》和本科生《口腔正畸学》为先修课程，并与口腔颌面外科学、口腔内科学、口腔解剖生理学、生物学、生物力学、材料学、影像学等学科密切相关。
《口腔正畸学》研究生课程，紧扣“研究生核心课程指南”，系统讲授口腔正畸学基础知识、基本技能、常见错合畸形的矫治以及多学科联合治疗等口腔正畸所有相关内容。
本课程以培养符合社会需求、服务国家战略的德才兼备的高层次医学人才为最高宗旨，紧跟学术前沿，系统讲解基础知识，帮助学生构建理论体系，最大程度启发创新意识。
作为精品资源共享课程的主讲单位，口腔医学院正畸科开设的《口腔正畸学》研究生课程历史悠久，课程内容不断更新和完善，注重加强医者仁心教育，在培养精湛医术的同时，教育引导学生尊重患者，提升综合素养和人文修养。
本课程的开展有助于帮助学生了解学科的基础理论、基本知识以及前沿发展方向，推动学生学习自主性，使其具备创新意识。
为国家培养具备扎实理论基础，擅长解决临床问题的正畸专业技术人才。
二、课程内容本次课程从口腔正畸专科病历的书写角度设计课程，通过复习前期课程中口腔正畸专科临床检查诊断引入教学，使学生结合以往所学，掌握规范完整的口腔正畸专科病历的书写。
在病史采集完成病例书写的基础上，突出课程重点——口腔正畸诊疗中的医患沟通。
口腔正畸临床患者，常以美学改善为主诉，对于疗效的期待、治疗方式经常有个性化的需求。
口腔正畸医师，如何准确分析患者的主诉需求，结合患者的自身情况，在确保患者口腔健康和良好功能的前提下与患者沟通，进一步为患者提供优质的诊疗服务，是本节课的重点和难点。
课堂中将举例说明，如何从患者角度出发，结合专业知识，进行有效的医患沟通。
三、课程思政设计理念本课程授课对象为口腔正畸学新入学研究生，对口腔正畸中的专科病历书写和医患沟通还比较陌生。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
正畸病历书写模板范文
正畸病历书写模板范文一、一般情况。
（一）患者姓名：[患者姓名]（二）性别：[男/女]（三）年龄：[X]岁。
（四）职业：[具体职业]（五）联系地址：[详细地址]（六）联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者因[牙齿不齐、咬合不良等具体问题]前来就诊，希望通过正畸治疗改善口腔状况。
三、现病史。
患者自述自[乳牙/恒牙]萌出后，逐渐发现牙齿排列不齐/咬合异常等情况。
随着年龄增长，问题愈发明显，对美观和口腔功能产生了一定影响，如咀嚼效率下降、口腔清洁困难，偶尔还会出现颞下颌关节不适。
未接受过正畸相关治疗，无口腔外伤史或其他重大口腔疾病史。
四、既往史。
- 全身健康状况：患者平素身体健康，否认有心脏病、糖尿病、高血压等系统性疾病史。
- 过敏史：否认药物、食物过敏史。
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。
五、家族史。
家族中[父亲/母亲/其他亲属]存在类似牙齿不齐的情况，但未进行正畸治疗。
六、口腔检查。
1. 口腔卫生状况。
- 口腔卫生一般/良好/较差，牙面可见[少量/较多]软垢、牙石，牙龈轻度/中度/重度红肿。
2. 牙齿情况。
- 恒牙列，牙列式为[具体牙列式]。
- 牙齿拥挤度：[轻度/中度/重度]拥挤，主要集中在[上颌/下颌/上下颌]前牙区，拥挤度约为[X]mm。
- 牙弓形态：上颌牙弓呈[椭圆形/尖圆形/方圆形]，下颌牙弓呈[椭圆形/尖圆形/方圆形]，上下牙弓宽度不协调，上颌牙弓宽度[正常/较宽/较窄]，下颌牙弓宽度[正常/较宽/较窄]。
- 牙齿扭转：[具体牙齿]存在扭转，扭转角度约为[X]度。
- 牙齿倾斜度：[上颌/下颌/上下颌]前牙唇倾/舌倾，磨牙近中/远中倾斜。
3. 咬合关系。
- 磨牙关系：左侧磨牙为[中性/远中/近中]关系，右侧磨牙为[中性/远中/近中]关系。
- 尖牙关系：左侧尖牙为[中性/远中/近中]关系，右侧尖牙为[中性/远中/近中]关系。
- 覆合：[正常/深覆合/开合]，覆合程度为[X]mm。
- 覆盖：[正常/深覆盖/反覆盖]，覆盖程度为[X]mm。
完整版)口腔门诊病历书写规范
完整版)口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范病历书写项目包括病历书写总要求、病历首页、主诉、现病史、既往史、家族史、体检/查体、诊断、处置和签名。
在书写病历时，应在印刷边框线内使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔，字体工整、无错别字和自创字。
更正笔误时，应在错字上双线划，保留原字迹。
审查修改病历时，应注明修改日期和修改人员签名，以保持原记录的清晰和可辨认。
病历首页应记载患者姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编以及X线片号、病理号等信息。
药物过敏史应注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页还应记载诊断或初步诊断、主诉牙的治疗情况和医师签名。
主诉应按部位、症状和发病时间（或病程日期）的顺序书写。
复诊时，应记录治疗后自觉症状。
现病史应包括主诉牙的发生、发展、曾经治疗和目前情况。
既往史、家族史和全身情况应正确记录患者陈述，无陈述时应注明情况。
口腔专科检查应根据主诉有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
牙体牙髓专业和口腔儿科专业应记录龋齿、牙髓及根尖病的相关情况，牙周专业应记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤和牙列缺损等情况。
在复诊时，应详细记录主诉牙上次治疗后反应及本次检查中所见，未记录的检查项目视为阴性结果。
总之，口腔门诊病历的书写应规范、准确、全面、清晰，以便医生做出正确的诊断和处置。
2、在对牙周系统进行治疗时，应该详细记录牙周专科检查表中的各项指标，如探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数等，并在表格上签名并注明日期，以便后续治疗与观察。
3、对于X线片及其他辅助检查所见，应该进行正确的记录，以便后续的治疗与评估。
4、在记录口腔外科阳性所见或无前述情况时，应该详细描述口内、口外、修复、正畸科的情况，并排除其他口腔疾病的可能性。
5、复诊时，应该详细记录上次治疗后的反应，并在本次检查中进行观察并记录。
三．粘膜专业1、在记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况时，应该详细描述与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
牙科病历模板
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近口，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去歸,备洞，树脂充填诊断：C6浅繭主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患考自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近口来，症状口趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面舗洞，探（・），口卩（・），冷（ + ）,无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去繭,备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中繭主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进仓后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面碉洞，探（ + ）,叩（・），冷（卄），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示藹洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去踊，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深繭主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（ + ）,叩（-）,冷（ + ）,无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去辭，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发箭主诉：右卞后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面箭洞或可查及患牙有深牙周袋），探（・/+）,叩（・），冷（++）,无松动。
口腔病例书写范文
一、口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
错颌畸形病历书写
错颌畸形病历书写一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：（1）一般情况：（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（3）扁桃体：正常/肿大（4）鼻部通道：通畅/阻塞/口呼吸（5）传染病史：四、口腔病史：（1）习惯：手指/舌/唇/夜磨牙/吹乐器（2）面部和牙齿创伤（3）是否做过正畸治疗：五、颞颌关节检查（1）病史：（2）症状：疼痛/弹响/张口受限（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态（1）正面观：两侧对称/不对称（2）侧面观：直观/凸面/凹面（3）颌骨前后位置：上颌：正常/前突/后缩下颌：正常/前突/后缩（4）垂直向：面部正常/长/短（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合/分开/微笑时爆露牙龈七、牙列：（1）牙列时期：乳牙列/混合牙列（早期）/混合牙列（晚期）（2）萌出牙齿数目：（3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：（4）修复情况/龋/牙髓病：（5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类右侧磨牙：右侧尖牙：左侧磨牙：左侧尖牙：（6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：反颌：垂直向：（7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：后牙开颌：横向:(8)相对于面部的牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：(9)后牙反颌：单侧：双侧：锁颌：(10)牙弓不对称性：(11)闭口时的下颌功能性偏移：前后向：横向:(12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤/适当/拥挤下颌：过量拥挤/适当/拥挤X线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：十、治疗计划：1、目标：2、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：（1）方案一：（2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：（医师签字）：年月日。
口腔正畸病例书写范文常见口腔疾病的病历书写
口腔正畸病例书写范文常见口腔疾病的病历书写一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。
⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。
⒉无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业⒈龋齿、牙髓及根尖病。
⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要时的牙髓活力检测结果。
⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。
检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
牙周专业⒈正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
口腔正畸病例书写范文常见口腔疾病的病历书写
口腔正畸病例书写范文常见口腔疾病的病历书写一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。
⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。
⒉无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业⒈龋齿、牙髓及根尖病。
⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要时的牙髓活力检测结果。
⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。
检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
牙周专业⒈正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。