床旁吞咽障碍评估表

吞咽障碍康复评估表

吞咽障碍康复评估表1.个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：2.主要症状请在以下问题前打勾选择合适答案。

1. 吞咽时是否感到困难？- [ ] 是- [ ] 否2. 吞咽时是否有疼痛感？- [ ] 是- [ ] 否3. 吞咽时是否感到呛咳？- [ ] 是- [ ] 否4. 吞咽时是否感到呕吐？- [ ] 是- [ ] 否5. 近期体重是否有变化？- [ ] 是- [ ] 否3.医疗历史请提供过去两年内有关吞咽障碍的重要医疗历史。

4.药物治疗请列出您当前正在使用的药物和剂量。

5.饮食情况请填写以下问题。

1. 是否存在特殊的饮食要求？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否存在对某些食物过敏？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请注明过敏物质：6.吞咽障碍的影响请在以下问题前打勾选择合适答案。

1. 吞咽障碍对您的生活质量产生了何种影响？- [ ] 吞咽速度变慢- [ ] 饮食选项受限- [ ] 感到疼痛或不适- [ ] 容易呛咳或呕吐- [ ] 体重下降- [ ] 其他影响（请注明）：7.医疗评估请参考以下等级，根据您的经历，在每个方面选择与您最符合的等级。

1. 吞咽困难的频率- [ ] 0 - 无困难- [ ] 1 - 偶尔困难- [ ] 2 - 经常困难- [ ] 3 - 总是困难2. 吞咽液体的能力- [ ] 0 - 能够毫无困难地吞咽液体- [ ] 1 - 能够吞咽液体，但有轻微困难- [ ] 2 - 吞咽液体有困难，但不需要引导- [ ] 3 - 吞咽液体需要引导或辅助3. 吞咽固体食物的能力- [ ] 0 - 能够毫无困难地吞咽固体食物- [ ] 1 - 能够吞咽固体食物，但有轻微困难- [ ] 2 - 吞咽固体食物有困难，但不需要引导- [ ] 3 - 吞咽固体食物需要引导或辅助8.其他说明请提供任何其他与吞咽障碍相关的信息或需要补充的内容。

请在完成后将此表格交给医生或康复师进行评估和分析。

吞咽障碍风险评估表

吞咽障碍风险评估表1. 引言本文档为吞咽障碍风险评估表，用于评估个体在吞咽过程中的风险因素。

吞咽困难可能导致食物或液体误吸，增加肺部感染的风险。

本评估表旨在帮助医疗专业人员评估患者的吞咽能力，并采取适当的措施减少风险。

2. 评估项目本评估表包括以下吞咽障碍风险评估项目：1. 吞咽困难症状：评估个体是否有吞咽困难的症状，例如咳嗽、呛咳、剧烈呕吐等。

2. 进食能力：评估个体的能力来咀嚼和吞咽食物，以及保持食物在口腔内的能力。

3. 头颈部姿势：评估个体在进食期间头颈部是否处于正确的姿势，以促进正常吞咽。

4. 咀嚼和吞咽动作：评估个体的咀嚼和吞咽动作是否协调、正常。

5. 咽部反射：评估个体的咽部反射是否正常，包括咳嗽反射和吞咽反射等。

6. 睁眼测试：评估个体在进食过程中是否能保持睁眼状态。

7. 语言交流能力：评估个体的语言交流能力是否受到吞咽障碍的影响。

3. 风险评估结果根据各项评估项目的情况，将个体的吞咽障碍风险评估为以下级别：1. 低风险：个体吞咽能力正常，无明显吞咽困难症状。

2. 中风险：个体存在部分吞咽困难症状，但尚未对进食造成明显影响。

3. 高风险：个体存在严重吞咽困难症状，对进食造成明显影响，可能增加误吸的风险。

4. 风险管理建议根据个体的吞咽障碍风险评估结果，提供如下风险管理建议：1. 低风险：无需特殊干预措施，定期评估并监测吞咽能力。

2. 中风险：针对吞咽困难症状，采取食物质地调整、辅助器具使用等措施，确保安全进食。

3. 高风险：建议个体进行专业吞咽康复训练，采取液体饮食或其他适当的进食方式，同时密切监测吞咽过程中的风险。

5. 结论本文档为吞咽障碍风险评估表，用于评估个体在吞咽过程中的风险因素。

通过对吞咽困难症状、进食能力、头颈部姿势等项目的评估，帮助医疗专业人员确定个体的吞咽障碍风险级别，并提供相应的风险管理建议，以降低吞咽风险，保障个体的健康安全。

标准吞咽功能评估表

标准吞咽功能评估表医疗床旁评估量表（SSA）病历号：姓名：科室：诊断：说明:第2阶段：如果第1阶段正常（重复3次，2次以上正常），那么给予吞咽60毫升烧杯中的水；如果患者不能正常吞咽5毫升的水，即尝试3次中多于1次出现咳嗽或者气哽，或者出现吞咽后声音嘶哑（即喉功能减弱），则不再继续第2阶段，不能进入第2阶段；在第2 阶段中出现咳嗽或气哽，或出现吞咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。

评价方法：入院时对患者进行评价，洼田饮水试验为一较方便、常用的鉴别方法。

具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，根据有无呛咳和分饮次进行评价。

标准如下：Ⅰ级（优），5 s之内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级（良），5 s以上分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级（中），能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级（可），分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级（差），常常呛住，不能将水全喝完。

（常常呛者应终止实验）吞咽障碍的康复治疗吞咽障碍训练方法有哪些重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，自行摄食。

患者入院后根据病情护士进行基础训练和摄食训练．基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。

（1）基础训练：用于脑损伤急性期进食及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。

①咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。

寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。

②屏气-发声运动［1］：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushing exerciscs），屏气。

此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门开、呼气发声。

此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。

③舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。

吞咽障碍评定表

桂林医学院附属医院康复医学科吞咽障碍临床检查记录姓名：性别：年龄：病历号：1·与吞咽有关的临床表现全身状态：（1）发热：有无（2)营养不良：有无（3）脱水：有无（4）屡患吸入性肺炎; 有无意识水平：深昏迷中昏迷昏睡嗜睡清醒高级脑功能：(1) 听理解障碍：无轻度中度重度（2）认知障碍: 是否可疑（3）情感：正常抑郁易激动易怒易哭泣幻觉缄默一般情况：口腔感觉减退：是（左右）否发声：正常异常流涎：是（口腔感觉减退口唇闭合不全下颌上抬受限）否口腔内卫生：好有食物残留2·与吞咽有关的颜面功能评估反射：咳嗽反射：有迟钝咽反射：左侧（有迟钝无）右侧（有迟钝无）吞咽启动：正常延迟不能喉功能：最大发音时间（发长a): 5 秒气息音：无轻微明显无力声：无轻微明显费力声：无轻微明显粗糙声：无轻微明显喉上抬；正常不充分不能屏气：能不能闭气后发声：能不能口面运动：闭唇：正常闭合不全（左侧右侧）唇力度：正常减弱（左侧右侧）无力噘嘴：正常异常（左侧右侧）呲牙：正常异常（左侧右侧）鼓腮：正常不能（左侧右侧）咬肌力量：正常减弱（左侧右侧）舌运动：伸舌：正常偏歪（向左向右）不能舌灵活性：a 正常速度速度减慢；b 正常范围范围减小舔嘴唇左侧：充分不充分；舔嘴唇右侧：充分不充分舔上唇：充分不充分；舔下唇：充分补充分下颌：张开：正常异常闭合：正常异常软腭：上抬：充分无力（左侧右侧）3·吞咽功能评估反复唾液吞咽测试：喉部上抬：正常不充分无呛咳：无有（1.吞咽前 2.吞咽中3。

吞咽后）饮水实验：分级（级别越低吞咽障碍越轻）：I II III IV V测试过程异常：吸饮；含饮：水从嘴唇流出小心翼翼地喝；呛咳评价：正常可疑异常4·摄食-吞咽过程评估进食体位：仰卧位侧卧位（健侧患侧）坐位90°坐位60°坐位30°进食方式改变：无改变脸朝上或仰卧位进食和着汤进食食物易从口中洒落进食时间延长：是否进食时疲劳：是否食欲低下：是否进食一口量：大量中量小量食物性状：流质半流质糊状半固体固体噎食：是（频率：偶尔经常；食物性状：流质半流质糊状半固体固体）否咳嗽：是（时间：吞咽前吞咽中吞咽后夜间）否频率：经常偶尔痰中是否含有食物残渣：是（多少）否食物残留：是否胸口堵塞感：是否咽喉部反酸：是否进食后声音变化：是否咽部异样感：有无唾液分泌：过多口干正常呕吐：有无呕吐物：未消化的食物腐烂物分泌物5·摄食--吞咽功能等级评定（级别越低吞咽障碍越轻）：I ：正常II ：分两次以上喝完无呛咳III ：能一次喝完但是有呛咳IV ：分两次以上喝完有呛咳Ⅴ：常常呛住，不能摄食评价时间：评价者：。

吞咽临床评估表

呼吸功能
呼吸类型：
□胸式□胸腹式
呼吸次数：
次/分
最长呼气时间：
口配合口不配合
秒
口颜面功能
面部观察：
口角下垂L∕R＿眼睑下垂L＿∕R＿麻痹L＿∕R＿
痉挛L＿∕R＿□面具脸□鬼脸□抽搐
口腔内部观察：
口配合口不配合
□完整□缺如
□清洁□痰液黏附□食物残留□溃疡
□结痂□炎症□出血
□牙齿正常□牙齿缺如□牙齿松动□假牙
预后（选一项）：□很好□好□一般□差
影响因素：
目标
短期目标：
远期目标：
计划P
□不能经口进食，改变营养方式
□能经口进食以下食物：
□冰块□水（稀流质）□浓流质□糊状食物□固体食物□混合物
□需进行进一步检查：
□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□吞咽造影检查(FESS)
□固态咽腔测压
□需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：
□其它神经疾病
□认知障碍
□手术史
□化疗/放疗
□误吸/吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况
□其它
目前影响吞咽功能的药物使用情况：
□无/有
客观资料O
评估体位
□端坐位□半卧位□其他
基础状态
意识障碍程度：
□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷
精神状态：
□正常□稍差□很差
颈部活动：
□正常
□异常
□左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋
进食评估场所
□治疗室□病房□其他
进食体位
□端坐位□半卧位□其他
食物选择
□冰块无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤

吞咽障碍康复计划评估表

吞咽障碍康复计划评估表简介吞咽障碍是一种常见的康复问题，康复计划的制定对于患者的恢复至关重要。

本评估表可用于评估患者的吞咽障碍情况，为制定个性化的康复计划提供依据。

评估项目1. 患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 就医历史：患者在就医过程中的相关信息，如就诊医院、诊断结果等。

3. 症状描述：患者对自己的吞咽障碍的主观描述，如吞咽困难、疼痛感等。

4. 吞咽功能评估：评估患者的吞咽能力，如吞咽频率、吞咽困难程度等。

5. 病理因素评估：评估患者吞咽障碍的病理因素，如神经性病变、肌肉萎缩等。

6. 相关检查结果：记录患者进行的相关检查，如X光检查、吞咽功能评估等。

7. 康复目标设定：根据评估结果，制定患者的康复目标，如改善吞咽功能、减轻症状等。

8. 康复计划制定及跟进：根据康复目标，制定具体的康复计划，并进行跟进评估。

评估结果分析根据以上评估项目的结果，对患者的吞咽障碍进行分析和解读。

评估结果的分析应结合患者的病情及个人特点，为制定个性化的康复计划提供参考。

康复计划制定根据评估结果及分析，制定针对患者的吞咽障碍的个性化康复计划。

康复计划中应包括以下内容：- 吞咽训练：通过针对性的吞咽训练，改善患者的吞咽能力。

- 饮食调整：根据患者的吞咽功能，调整饮食种类、质地和方式，保证患者的营养摄入。

- 生活方式指导：引导患者改变生活惯、姿势等，减少吞咽障碍的发生。

- 康复辅助装置建议：根据患者的需要，提供相关的康复辅助装置建议，如餐具改良、咀嚼辅助器等。

康复计划跟进评估制定康复计划后，对患者进行定期的跟进评估，评估其康复效果，并根据评估结果对康复计划进行调整和优化。

请注意，本评估表仅供参考，并不能替代医生的诊断和治疗建议。

相关评估结果应由专业医生进行解读和分析，以制定适合患者的康复计划。

吞咽困难评估表

吞咽困难评估表
背景
吞咽困难（又称为吞咽障碍）是一种临床表现，指的是食物或液体在进入食管时遇到困难或出现异常。

这种问题可能由不同的原因引起，如神经肌肉失调、结构异常或疾病等。

为了有效地评估患者的吞咽困难情况，我们设计了以下的吞咽困难评估表。

吞咽困难评估表
请根据以下问题选择相应的答案：
1. 饮水时是否出现吞咽困难？
- 是
- 否
2. 进食固体食物时是否出现吞咽困难？
- 是
- 否
3. 嚼食物时是否感到食物陷入喉咙？
- 是
- 否
4. 进食时是否经常咳嗽或咳嗽持续时间过长？- 是
- 否
5. 喝水或进食时是否出现窒息感？
- 是
- 否
6. 吞咽时是否出现胸口闷痛或不适？
- 是
- 否
7. 吞咽时是否感到食物停滞或卡住？
- 是
- 否
8. 进食或喝水后是否反流食物或液体？
- 是
- 否
9. 最近是否减少进食量或体重减轻？
- 是
- 否
10. 吞咽困难持续时间是否超过2周？
- 是
- 否
根据以上问题的答案，您可以初步评估患者是否存在吞咽困难的症状。

请注意，这仅为评估表，最终的诊断仍需要医生进行全面的检查和评估。

结论
吞咽困难评估表可以作为初步评估患者是否存在吞咽困难的工具。

如果患者回答了多个问题中的是，建议他们尽快就医进行进一
步的检查和治疗。

请注意，这份评估表不具备确诊功能，必须由专业医生进行综合评估和诊断。

如果您需要更详细的评估或有其他相关问题，请及时咨询医生或医疗专业人员。

吞咽障碍评估表

可疑
24h后再评估
3级（中）
有呛咳或湿声，能1次咽下
异常
限制患者由口进食和饮水，考虑留置胃管
4级（可）
有呛咳或湿声，分2次以上咽下
异常
5级（差）
频繁呛咳，不能全部咽下
异常
测试过程中血氧饱和度下降超过2%（香港）
异常
注意事项：
1、患者必须意识清楚，能认有吞咽动作。
3、试验前评估患者入院前有无咳嗽。
4、观察1min后患者无呛咳、误吸、呼吸困难等症状，表示通过。
5、试验出现清喉咙、咳嗽、声音湿、吞咽延迟等症状，未通过。
吞咽障碍评估表（床旁饮水试验）
操作方法：
准备30ml的温开水，患者取坐位或头高侧卧位（健侧在下方），饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。整个试验过程不能说话，不限制时间。
床旁饮水试验结果判断
等级
症状
结果
处理
1级（优）
无呛咳、无停顿，在5秒内
正常
试吃糊餐
2级（良）
无呛咳、无停顿，在5秒以上或无呛咳，分2次以上咽下

吞咽临床评估表

进食评估场所
□治疗室□病房□其他
进食体位
□端坐位□半卧位□其他
食物选择
□冰块无需检查/正常范围/损伤
记录〔请描述〕
□水〔稀流质〕无需检查/正常范围/损伤
记录〔请描述〕
□浓流质无需检查/正常范围/损伤
记录〔请描述〕
□糊状食物无需检查/正常范围/损伤
记录〔请描述〕
□固体无需检查/正常范围/损伤
记录〔请描述〕
吞咽功能临床评估
姓名：年龄：性别：联系：
科室：床号：住院号：评估日期：
临床诊断：发病日期：
影像学诊断：
主观资料S
患者主诉
管道：□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护
进食方式：□经口□管饲□其他
使用餐具：□筷子□勺子□其他
进食所需时间：□＞60min□30min ~60min□＜30min
预后〔选一项〕：□很好□好□一般□差
影响因素：
目标
短期目标：
远期目标：
方案P
□不能经口进食，改变营养方式
□能经口进食以下食物：
□冰块□水〔稀流质〕□浓流质□糊状食物□固体食物□混合物
□需进行进一步检查：
□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□吞咽造影检查(FESS)
□固态咽腔测压
□需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：
舔上唇a b c d e
舔下唇a b c d e
软腭运动：
口配合口不配合
提升a b c d e
喉功能
最长发音时间：
口配合口不配合
秒
音质：
口配合口不配合
□正常□嘶哑□震颤□明显异常
自主咳嗽：
口配合口不配合
□马上□推迟

标准吞咽功能评估表(SSA)

医疗床旁评估量表（SSA）病历号：姓名：科室:诊断：说明：第2阶段：如果第1阶段正常（重复3次，2次以上正常），那么给予吞咽 60毫升烧杯中的水；如果患者不能正常吞咽5毫升的水，即尝试3次中多于1次岀现咳嗽或者气哽，或者岀现吞咽后声音嘶哑（即喉功能减弱），则不再继续第2阶段，不能进入第2阶段；在第2阶段中岀现咳嗽或气哽，或岀现吞咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。

评价方法：入院时对患者进行评价，洼田饮水试验为一较方便、常用的鉴别方法。

具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，根据有无呛咳和分饮次进行评价。

标准如下：1级（优），5 s之内一饮而尽，无呛咳；H级（良），5 s以上分两次以上喝完，无呛咳；皿级（中），能一次喝完，但有呛咳；W级（可），分两次以上喝完，且有呛咳；V级（差），常常呛住，不能将水全喝完。

（常常呛者应终止实验）吞咽障碍的康复治疗吞咽障碍训练方法有哪些？重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，自行摄食。

患者入院后根据病情护士进行基础训练和摄食训练．基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。

（1）基础训练：用于脑损伤急性期进食及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。

①咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。

寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。

②屏气-发声运动[1]:患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushing exercise^ ,屏气。

此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门开、呼气发声。

此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。

③舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。

再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼10 次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻地把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5 min。

康复科评估量表 (吞咽障碍评估表)

姓名：性别：年龄：床号：住院号：
康复医师：
康复治疗师：
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
广东医科大学附属第二医院康复医学科
BDAE失语症严重程度分级
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
广东医科大学附属第二医院康复医学科
脊髓损伤ASIA运动评分
姓名：性别：年龄：床号：住院号：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
总分：分
康复治疗师：
评估日期：
广东医科大学附属第二医院康复医学科
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
肌力、肌围度检查表
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
徒手肌力检查表
肌围度、肌容量评价表
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
广东医科大学附属第二医院康复医学科
口颜面失用、言语失用检查
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
诊断：
口颜面失用检查
1、鼓腮
2、吹气
3、咂唇
正常：正常：正常：
摸索：摸索：摸索：
4、缩拢嘴唇
5、摆舌
6、吹口哨
正常：正常：正常：
摸索：摸索：摸索：
言语失用检查
元音顺序（1、2、3要说五遍）
1、（a-u-i） 3、词序（复述爸爸、妈妈、弟弟）
正常顺序：正常顺序：
元音错误：元音错误：
摸索：摸索：
2、（i-u-a）
3、词复述（啪嗒、洗手、你们打球、不吐葡萄皮）正常顺序：正常顺序：
元音错误：元音错误：
摸索：摸索：
检查时间：年月日时分秒。

吞咽障碍评估表

6、粘的或大块的食物（切成小块的或规则的肉、菜）
3、粘汤的稠食物（苹果泥、捣烂的马铃薯伴肉汁，煮过的谷类食品、稀米糊）
7、混合性食物（炖杂烩、动物胶伴水果）
4、半固体（研磨过的肉汁，肉面包，香蕉）
建议
第一次：
签名：
第二次：
签名：
第三次：
签名：
吞咽障碍评估表
姓名：年龄：性别：床号
诊断：影像学诊断：
内容（分级）
第一次评估
年月日
第二次评估
年月日
第三次评估
年月日
全身状况
意识认知功能间接评估 Nhomakorabea唇运动
流涎
唇缩
鼓腮
唇拢
下颌运动
下垂
咀嚼运动
舌运动
伸舌
舔上唇
舔下唇
摆左
摆右
软腭运动
提升
咽反射
直接评估
反复唾液吞咽试验
进食体位
进食场所
躯干位置
头部位置
帮助方式
进食过程
食物性质
一口量（ml）
食物放入位置
吞咽模式
吞咽时间
吞咽动作
喉活动度
口腔残留/量
食物返流
呛咳
吞咽后声音的变化
咽部残留感
咳出的痰中是否带有所进食的食物
饮水试验
吞咽障碍的分级
言语（构音障碍）
签名
*附表1、食物性质
食物性质
1、稀流质（水果汁、咖啡、茶）
5、分开的食物（简单磨过的肉、蛋）
2、中等稠度的流质（番茄汁、果汁粉过滤后的奶油羹、牛奶）

吞咽障碍诊断评估表

吞咽障碍诊断评估表
1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
2. 病史
- 吞咽障碍症状出现时间：
- 相关疾病或手术史：
- 目前接受的治疗：
3. 吞咽问题描述
请描述您所遇到的吞咽问题，包括以下方面：
- 吞咽困难的类型（如喉部疼痛、吞咽食物困难等）：- 吞咽过程中的感觉或症状：
- 吞咽时是否出现疼痛或不适感：
- 吞咽时是否有异常咳嗽或呛咳现象：
- 吞咽时是否出现食物卡住的感觉：
4. 日常生活影响
请描述吞咽问题对您日常生活的影响，包括以下方面：
- 进食困难或选择性进食：
- 饮水困难：
- 体重减轻或营养不良：
- 嗓音嘶哑或咳嗽频繁：
- 对社交或情绪产生的影响：
5. 其他症状
除了吞咽问题，是否有其他相关症状存在？请描述：
6. 既往医疗记录
请提供过去的医疗记录，包括诊断、检查结果、治疗方案等。

如有多个记录，请提供最近一次记录。

7. 相关药物或过敏史
请列出您目前正在使用的药物，以及对药物或食物的过敏史：
8. 辅助工具使用情况
是否使用过或正在使用吞咽辅助工具？如有，请描述使用情况。

9. 食物偏好与摄入情况
请描述您的食物偏好以及食物摄入情况。

是否存在特定类型的
食物或口感选择？
10. 其他相关信息
请在此提供任何与吞咽问题相关的其他信息。

如有需要，请补
充说明。

以上是吞咽障碍诊断评估表，填写完整后请交给医生进行评估
和诊断。

如有需要，医生可能会进一步要求进行相关检查和检验。

标准吞咽功能评估表

标准吞咽功能评估表
医疗床旁评估量表（SSA）是一种用于评估患者吞咽功能的工具。

在填写该表格时，需要记录患者的个人信息、诊断以及吞咽相关的表现。

其中，意识水平、头与躯干的控制、呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽是需要评估的项目。

第一阶段的评估是给予患者1汤匙水（5毫升），并记录水流出的情况、是否有有效喉运动、重复吞咽的次数、吞咽时咳嗽的情况、吞咽时喘鸣的情况以及吞咽后喉的功能状况。

如果第一阶段正常，就可以进入第二阶段，即给予患者吞咽60毫升烧杯中的水，并记录能否完成、饮完需要的时间、吞咽中或完毕喉咳嗽的情况、吞咽时或完毕喉喘鸣的情况、吞咽后喉的功能状况以及是否存在误吸。

需要注意的是，如果患者在第一阶段中出现了咳嗽、气哽或喉功能减弱的情况，就不能进入第二阶段。

而在第二阶段中出现咳嗽、气哽或喉功能减弱的情况，就需要认为是不安全吞咽。

对于吞咽障碍的康复治疗，有多种训练方法可供选择。

其中，洼田饮水试验是一种常用的鉴别方法。

在该试验中，患者需要取坐位，以水杯盛温水30毫升，嘱患者如往常一样饮用，并观察患者饮水经过，记录所用时间以及有无呛咳和分饮次。

根据观察结果，可以将患者的吞咽能力分为五个等级，分别为Ⅰ级（优）、Ⅱ级（良）、Ⅲ级（中）、Ⅳ级（可）和Ⅴ级（差）。

在训练方法的选择上，需要根据患者的具体情况进行综合考虑。

吞咽功能评定量表汇总

对于吞咽困难的评估，有9个评价量表，具体介绍如下：量表1：吞咽困难评价标准。

来自日本康复学界，分为0～10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。

该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细。

分数评价内容1 不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2 仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3 可进行摄食训练，但仍不能经口进食4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养5 1～2种食物经口进食，需部分静脉营养6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养7 3种食物可经口进食，不需静脉营养8 除特别难咽的食物外，均可经口进食9 可经口进食，但需临床观察指导10 正常摄食吞咽能力疗效判定标准：大于等于9分：基本痊愈；提高6～8分：明显好转；提高3～5分：好转；1～2分：无效。

量表2：洼田饮水试验。

日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。

但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。

1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上量表3：洼田吞咽能力评定法。

该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为1～6及，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。

评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。

1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。