家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表
附表1高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：年级：
附表2
浙江财经大学东方学院学生家庭情况调查及经济困
难学生认定与资助申请表
备注：1.低保户、烈士家庭、五保户、福利机构监护、残疾学生等附相关证明文件复印件;
2.此表格所有信息必须如实完整填写,特别是学生家庭所在地民政部门意见栏“经办人签字”、民政部门信息栏“通讯地址”和“联系电话”;
3.民政部门意见所加盖公章必须为当地民政部门的印章;
4.此表需正反打印;
附表3
学生家长单位及地方民政部门的证明
附件4：
浙江财经大学东方学院家庭经济困难学生调整认定等级申请表。
家庭经济困难学生等级认定申请表
皖北卫生职业学院经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身分证号码政治面貌家庭人均年收入元系部专业年级班级在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。
个人物品申报本人拥有如下物品：电脑：品牌、来源：、买入价：元、□新□旧、□台式机□笔记本□平板手机：品牌、来源：、买入价：元、□新□旧照相机/摄像机：品牌、来源：、买入价：元、□新□旧Mp3/4/5：品牌、来源：、买入价：元；其他高档生活用品需要说明的：。
学生签字：年月日诚信承诺本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表及个人物品申报真实有效，如有虚假情况承担一切之后果。
并承诺积极参加到公益实践、公共活动当中去，在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。
学生签字：年月日个人申请认定等级A、家庭经济一般困难□B、家庭经济困难□C、家庭经济特殊困难□民主评议推荐等级A、家庭经济一般困难□B、家庭经济困难□C、家庭经济特殊困难□D、家庭经济不困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日认定决定系部意见经评议小组推荐、本系部认真审核，□同意评议小组意见□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字（加盖部门公章）：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在系部提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见□不同意工作组和评议小组意见。
调整为。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
1. 申请信息
•学校名称：________
•学校代码：________
•申请学生姓名：________
•性别：________
•出生日期：________
•学号：________
•专业：________
•年级：________
2. 家庭信息
•父亲姓名：________
•父亲职业：________•父亲单位名称：________•父亲联系电话：________•父亲月收入：________•母亲姓名：________•母亲职业：________•母亲单位名称：________•母亲联系电话：________•母亲月收入：________•家庭住址：________•邮政编码：________•家庭电话：________
3. 家庭成员信息
•成员姓名：________ 与申请学生关系：________ 年龄：________ 职业：________ 月收入：________
–此处可添加其他家庭成员信息
4. 家庭资产信息
•房产：________（产权人：________ 价值：________）
•车辆：________（产权人：________ 价值：________）
•存款：________
•股票、基金等金融资产总值：________
5. 申请理由
（请在下方简要陈述您家庭经济困难的原因及对您学习的影响，最多不超过500字）
6. 承诺
本人保证以上填写内容真实、准确，如有不实将承担相应责任。
申请人：________ 日期：________
以上是高等学校家庭经济困难学生认定申请表的模板，请申请学生根据实际情况填写相关信息。
家庭经济困难学生认定申请表
年月日
-1-
A.家庭经济特别困难 □
B.家庭经济困难
□
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
陈述理由：
评议小组组长签字： 年月日
院（系、 年级） 意见
经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。建议调整为：
调整理由：
个工作日后，
；
。
工作组组长签字（加盖部门公章）：
年月日
校级 认定 意见
经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：
调整理由：
个工作日后，
；
。
负责人签字（加盖部门公章）：
年月日
-2-
特殊 群体 类型
□1.原建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生
□3.特困供养学生
□4.孤残学生
□5.烈士子女
□6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
（注：请按实际情况勾选，如不属于上述特殊困难群体，本栏可不填）
影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息
□1.家庭人均年收入：
元。
□2.家庭遭受自然灾害情况：
家庭经济困难学生认定申请表
学校：
姓名
学生 基本 情况
身份证 号码 详细通 讯地址
邮政编码
院系：
专业： 性别
家庭 人口
年级： 出生年月
手机号码
家长手机号码
班级： 籍贯
户口性质 □城镇 □农村
学费 标准
元/年
住宿费 标准
元/年
姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表学校: 学院: 专业: 年级: 班级:注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
”应聘人员登记表员工转正手续办理通知单年月日注：请即将转正的员工，在转正日期前“五个工作日”，将《员工转正申请表》交主管领导签批，主管领导需在员工转正日期前“三个工作日”，将《员工转正中清表》交人力资源部，逾期人力资源部将按公司签批转正日期调整薪酬。
(本通知一式两联，员工个人保留一联，人力资源部存档一联)员工转正手续办理通知单年月日注：请即将转正的员工，在转正日期前“五个工作日”，将《员工转正申请表》交主管领导签批，主管领导需在员工转正日期前“三个工作日”，将《员工转正申请表》交人力资源部，逾期人力资源部将按公司签批转正日期调整薪酬。
(本通知一式两联，员工个人保留一联，人力资源部存档一联)应聘人员面试评价表说明：在评估项目栏里5分为优秀：4分为良好；3分为良：2分为一般：1分为差试用员工转正考核表备注：此表适用于试用期员工，考核评估分员工自评和主管领导考评，其中员工自评不计入得分，仅供参考；本表交公司人力资源部备案。
员工薪资调整审批表注：经理级(不含)以下人员薪资调整公司总经理批准即可。
离职手续表离职手续表员工辞职申请表填表日期：缺编人员/增编岗位人员需求申请表填表日期：注：此表由用人部门填写，经人力资源部审核，报公司总经理批示后执行。
员工转正述职报告姓名: 所在部门: 试用岗位: 日期:一、工作完成情况说明：1、精彩工作评述：2、工作中遇到哪些困难，是如何解决的；若没有解决，问题何在?3、工作中成功的方面及经验总结；4、工作中需要改进的方面及已采取或拟采取的改进措施。
二、谈谈您对本岗位的理解1、设置本岗位的目的是什么：2、本岗位的主要工作职责是什么，如何衡量评价工作完成的效果；3、为了高质量地完成本职工作，您认为应该具备那些任职条件(学历经验技能专业资格)?4、简要说明主要工作职责的工作流程及工作程序；5、简要描述职位工作关系，包括部门内部关系、外部关系。
家庭经济困难学生认定申请表样表
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：重庆医科大学
学生本人基本情况
姓 名
XX
性 别
X
出生年月
X年X月X日
民 族
X
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
与《家庭情况调查表》一致
学 院
系
不填
专 业
年 级
班
在校联系电话
本人电话
学生陈述申请认定理由
日期不填
学生签字：本人签字年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□三等勾此项
陈述理由
情况属实
日期不填
评议小组组长签字：组长签字年月日
B.家庭经济困难□二等勾此项
C.家庭经济特殊困难□一等勾此项
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
家庭经济困难学生认定申请表(样表)【范本模板】
（或监护人)
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是 □否;烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是 □否.
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
个
人
承
诺
承诺内容：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入(元）
健康况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生:□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
家庭经济困难学生认定申请表
负责人签字：
（加盖学校公章）年月日
□3.单亲，抚养方大部分或完全丧失劳动能力；
□4.单亲，抚养方无固定经济收入或另一方固定经济收入少；
□5.单亲，抚养方经济收水平一般。
□6.单亲，本人或家人患病费用支出较大。
□7.父母离异，抚养方经济收入低，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。
□8.父母离异，抚养方经济收入一般，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。
个人大件物品情况
个人电脑：□笔记本电脑；□台式电脑。购买价格，购买资金来源：；
个人手机：购买价格，购买资金来源：；
代步工具：□电动车；□自行车。购买价格，购买资金来源：；
其他情况说明：。
上学年获得资助情况
获助时间
资助名称
资金来源（政府\学校\社会）
资助金额（元）
资助限期（年）
民主评议
推荐档次
□A.家庭经济一般困难
家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级班级
姓名
性别
民族
户籍性质
近期照片
身份证号
联系电话
家庭详
细住址
市区（县）
人均可支配收入
□城市：元/年
□农村：元/月
家
庭
成
员
与本人关系
姓名
年龄
职业
现工作（学习）单位
年纯收入（元）
健康状况
备注：此栏不填写本人信息，家庭成员指长期共同生活、相互有抚养和赡养关系的人。
家庭经济状况说明
□9.父母离异，本人或家人患病费用支出较大。
□10.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；
□11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；
家庭经济困难学生申请表
本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请国家相关资助。如有虚假，愿承担相应责任。
学生签字： 监护人签字： 年月日
学校认定意见
负责人签字： 单位公章： 年月日
邵阳市家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班级：
学生基本信息
姓名
性别
民族
出生
年月
健康
状况
身份证号
籍贯
家庭人口(含共同生活并履行赡养义务的祖辈)
联系电话
家长联系电话
原建档立卡
□是□否
农村低保学生
□是□否
城市低保学生
□是□否
残疾学生
□是□否Βιβλιοθήκη 孤儿□是□否事实无人抚养儿童
□是□否
残疾人子女
□是□否
建档立卡困难职工子女
□是□否
烈士子女
□是□否
其 他
□是□否
农村特困救助供养学生
□是□否
城市特困供养学生
□是□否
家庭基本信息
家庭常驻通讯地址及邮编
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（万元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入情况
家庭人均年收入元。
本学年申请资助项目
资助项目名称
资助金额
资助项目名称
资助金额
申请国家资助的 理由
家庭经济困难学生认定申请表
学生及家庭情况调查表
附件2
家庭经济困难学生认定申请表
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。
提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种
原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。
国家助学金申请表
家庭经济困难学生量化评定指标积分表班级：申请人：
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。
提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。
各学院可根据本学院实际情况，制定相关量化评定细则。
评议小组（签名）：日期：年月日
家庭经济困难学生评议汇总表
附件6
家庭经济困难学生认定工作评议小组保密协议书
学院：班级：班级总人数：填表日期：年月日辅导员：联系方式：班主任：联系方式：
我承诺秉着公平、公正、公开的原则，严格按照学校家庭经济困难学生认定工作的评审要求和评审程序，认真做好认定工作，并严格保密，不在工作范围之外泄露、谈论家庭经济困难学生的家庭情况。
辅导员签字：分团委书记签字：。
困难学生认定申请表
困难学生认定申请表一、个人信息申请人姓名： ______________性别： _____________出生年月： ___________身份证号码： ______________联系电话： ______________电子邮件： ______________家庭地址：_______________二、家庭情况1. 家庭成员人数： ______________2. 家庭经济状况：a) 申请人家庭的月收入总额： _____________b) 申请人家庭的年收入总额： _____________c) 家庭成员人均月收入： _____________d) 家庭成员人均年收入： _____________三、教育情况1. 目前就读学校： ______________2. 学生类型：（请打勾）a) 特殊教育需求学生（是/否）b) 低收入家庭学生（是/否）c) 双亲双职工学生（是/否）d) 农村学生（是/否）e) 流动人口子女（是/否）f) 其他（请注明）： ______________四、特殊困难情况1. 申请人是否存在以下情况：（请打勾，并在后面注明说明）a) 家庭成员患有严重疾病或残疾（是/否）说明： ______________b) 家庭成员遭受重大灾害（是/否）说明： ______________c) 孤儿或父母失踪（是/否）说明： ______________d) 家庭成员被刑事侵害（是/否）说明： ______________e) 家庭遭受其他特殊困难（请注明）说明： ______________五、其他情况请简要描述您认为对您的学习和成长有帮助的其他困难情况或特殊需求： _________________六、申请原因请简要阐述您申请困难学生认定的原因，并附上相关证明材料：_________________七、签名和日期申请人签名： ______________日期： ______________请将填写完整的申请表和相关证明材料提交至学校指定部门或办公室，我们将依据您的申请表和材料进行认定，并及时反馈结果。
家庭经济困难学生认定申请表
□ 不同意认定为免学费对象
领导小组负责人签字：
年月日
（加盖学校公章）
备注：（1）此表用于学校家庭经济困难学生减免相关费用或享受有关资助申请的资格认定；（2）家庭成员填写共同生活的成员；（3）此表填写必须真实全面，如出现虚报瞒报或与学生实际情况不符，学校将取消其资助资格，并给予严肃处理。
评 议
班级
评议
情况
□同意作为免学费对象
□不同意作为免学费对象
班级
意见
班委签字：年月日
班主任签字：年月日
认定
决定
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经班级推荐、班主任审Hale Waihona Puke ：□拟同意认定为免学费对象
□不同意认定为免学费对象
资助机构负责人签字：
年月日
（加盖机构公章）
学校
学生
资助
工作
领导
小组
意见
根据学生资助管理机构认定意见和校内公示结果，经领导小组研究：
南通市旅游中等专业学校
家庭经济困难学生认定申请表
20至20学年度编号：
学生基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号码
家庭详细住址
年级
班级
家长联系电话
在校联系方式
家庭主要成员
姓 名
称呼
年龄
工 作 单 位
学生申请理由
学生签字：年月日
注：需附县级（或县级以上）民政等相关部门或乡镇政府或城镇街道证明材料。
民 主
家庭困难学生认定申请表
宜春学院家庭经济困难学生认定申请表
学学院专业班级学号
生
本姓名性别出生年月民族
人
基政治面貌身份证号码
本
情生源地省（市）县（市区）在校联系电话
况
家庭人均年收入（元）在校月生活费（元）
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
学生签字：年月日
班A．家庭经济特别困难推
级推
民荐B．家庭经济困难荐
主档
评次C．家庭经济一般困难理评议小组长签字：
议（辅导员）
D．家庭经济不困难由
年月日
学
经班级认定评议小组民主推工经学生所在学院提请，本中心学荐，本院认真审核后，处核实，
认院同意评议小组意见。
学同意学院认定工作组和班级定审生认定评议小组意见。
意核不同意评议小组意见，调资不同意学院认定工作组和见意整为：助班级认定评议小组意见，见认定工作组组长：中调整为：
（签字）心负责人签字：
年月日意年月日
（加盖学院公章）见（加盖公章）。
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表
基本
信息
学生姓名
性 别
出生年月
学 院
专 业
年 级
籍 贯
身份证号
家庭人口
联系电话
家长姓名
联系电话
家庭地址
家庭
成员
情况
姓名
年龄
称谓
职业
年收入
/元
健康
状况
特殊
群体
类型
建档立卡贫困家庭学生
□是 □否
最低生活保障家庭子女
□是 □否
特困供养学生
□是 □否
烈士子女
□是 □否
孤残学生
□是 □否
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
□是 □否
影响ห้องสมุดไป่ตู้
家庭
经济
状况
有关
信息
个人
承诺
学生本人（或监护人）签字
说明：承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
家庭经济困难学生认定申请表
民主评议
推荐等级
□A．家庭经济特殊困难
陈述理由
认定评议小组组长签字：
年月日
□B．家庭经济一般困难
□C．家庭经济不困难
认定决定
学院意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见，调整为。
工作组组长签字：
年月日
（加盖学院公章）
学校学生资助管理中心意见
经学生所在学院提请，资助中心认真核实，
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
特殊群体类型
脱贫家庭学生（原建档立卡学生）：□；城乡低保学生：□；特困救助学生：□；
孤儿学生：□；烈士子女：□；残疾学生：□；残疾人子女：□
申请资助项目
国家励志奖学金：□国家助学金： □
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见，
调整为。
负责人签字（章）：
年月日
（加盖学生资助管理中心公章）
学校审核意见
年月日
（加盖学校公章）
(此表一式一份，正反面打印)
□4.除本人外，家中另有1人在普通高中以上就读；
□5.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中指学校或幼儿园就读。
诚信守诺
作为一名新时代的大学生，作为一位诚实守信的公民，为保证国家对家庭经济困难学生资助资源的合理、有效使用，我自愿向学校郑重承诺：我所陈述的家庭经济困难状况属实，所提供的相关材料真实可信，并同意接受学校、老师和同学的监督、核实。若所陈述内容及提供材料虚假，一经核实，将自动放弃在校期间的各种评优、获奖和资助机会，并同意学校追回以前在校获得的各类资助款项且承担相应责任。
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表第一篇：家庭经济困难学生认定申请表尊敬的评定委员会：我是一名学生，目前就读于某某学校的某某专业。
在此，我申请认定为家庭经济困难学生，希望能够获得相关的资助和帮助。
以下是我个人和家庭的基本情况：一、个人情况：姓名：XXX（请填写申请人姓名）性别：XX（请填写申请人性别）学号：XXXXX（请填写申请人学号）联系电话：XXXXXXXXXXX（请填写申请人联系电话）家庭住址：XXXXXXXXXXXXX（请填写申请人家庭住址）二、家庭情况：1. 家庭人口我家共有X人（包括本人），其中：父亲（或其它抚养人）XXX岁，职业XXXXXX，XXXXXX。
母亲（或其它抚养人）XXX岁，职业XXXXXX，XXXXXX。
2. 家庭收入和支出（1）家庭收入我家主要收入来自：父亲（或其它抚养人）XXXX年全年收入为XXXX元人民币。
母亲（或其它抚养人）XXXX年全年收入为XXXX元人民币。
（2）家庭支出我家主要支出包括：房租：XXXX元/月。
水、电、煤气费：XXXX元/月。
交通费：XXXX元/月。
食品费：XXXX元/月。
教育费用：学费XXXX元/年、教材费XXXX元/年、生活费XXXX元/月等。
（3）家庭负债情况我家现有房贷XXXXX元，XX年内需要每月偿还XXXX元。
3. 特殊情况说明（1）身体状况：我有XXXXX疾病/残疾/病史等（根据实际情况填写）。
（2）其它困难说明：XXXXXX（根据实际情况填写）。
三、申请说明我作为一名学生，家庭经济情况较为困难，希望能够获得相关的资助和帮助，以便更好地完成学业。
我承诺如获得资助，将会认真学习，努力取得好成绩，并积极回馈社会。
谢谢评定委员会的审批！申请人签名：___________ 日期：_____________附：学生本人及家庭经济状况证明（请根据要求提供相应材料）。
家庭经济困难学生认定申请表(学生版)模板
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
家庭人口
手机号码
家庭
通讯
地址
详细通讯地址
xx编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊
群体
类型
建档立卡贫困家庭学生：是否；最低生活保障家庭子女：是否；
特困供养学生：是否；孤残学生：是否；烈士子女：是否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是否；
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入元。家庭欠债情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员患重病情况：。家庭成员失业情况：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况:。
其他情况：。
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本人（或监护人）签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□5.家庭成员失业情况：
□6.家庭欠债情况：
□7.其他情况：
。 。
。 。 。 。
（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）
承诺内容：
个人 承诺
（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假， 原承担相应责任。”）
学生本人 （或监护
人） 签字
年月 日
影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息
□1.建档立卡贫困家庭学生 □3.特困供养学生 □5.烈士子女
□2.最低生活保障家庭学生 □4.孤残学生 □6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
□1.家庭人均年收入：
元。பைடு நூலகம்
□2.家庭遭受自然灾害情况：
□3.家庭遭受突发意外事件：
□4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
巴中市巴州区家庭经济困难学生认定申请书
学校：
年级：
班级：
姓名
性别
出生年月
籍贯
学生 基本 情况
身份证 号码
详细通 讯地址
邮政编码
家庭 人口
家长手机号码
手级号码
户口性质 □城镇 □农村
学费 标准
住宿费 标准
姓名
年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业
年收入 （元）
健康装况
家庭 成员 情况
特殊 群体 类型