高血压患者健康管理服务规范与考核评估指标

二、服务内容
（一）高血压筛查与确诊
1、高血压筛查与发现渠道 （1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高 血压患者； b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场 所设置血压测量点，增加检出的机会。
（2）重点人群筛查
a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测 量血压，以早期发现高血压患者。
• 心力衰竭患者有420万人，还有肺心病患者500万。
心血管病死亡率和死因构成持续位居首位
1990～2005年我国心血管病死亡率： • 农村居民波动160～240/10万； • 城市居民为210～240/10万； • 估计每年全国心血管病死亡300万人，占总死亡人数的
1/3。
我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率
高血压患病人数
高血压患病人数 (百万)
180
2000
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2025
180 160 140 120 100
80 60 40 20
0
市场经济 前社会主 体制国家 义经济国家
男性 女性
98.5 83.1
151.7 147.5
中国 印度
拉美及 中东/伊斯兰 加勒比海地区 国家
二、人群分布
• 高血压患病率与年龄呈正比； • 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； • 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压
水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； • 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动
水平呈负相关； • 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生
高血压患者健康管理服务 规范和考核评估指标
目录
• 基本概念 • 服务内容 • 服务流程 • 服务要求 • 考核与评估指标
一、基本概念
（一）高血压诊断标准
高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3 次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg。 根据病因：原发性高血压
2、执行高血压筛查的机构
（1）各级医院；（2）疾病预防控制机构；（3）社区卫 生服务机构 （4）其他医疗机构
3、首诊测量血压制度的建立
（1）医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压 测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者 病历首页上。
（2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血 压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行 为方式干预指导。
b、高危人群筛查:有条件的社区,可选择在35岁及以上成 人中开展筛查,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。
（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检, 单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无 症状高血压患者。
（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血 压测量和询问,发现高血压患者。
（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等 机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。
亚洲其他地区 非洲撒 及岛屿国家 哈拉地区
Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223
四次全国调查高血压患病率的比较
心血管病患者数量庞大、危害严重
• 脑卒中现患700万人，其中2/3有程度不同的残疾或丧失 劳动力，每年新发200万人。
• 心肌梗死现患200万人，其中1/2 丧失劳动能力，每年新 发万人。
继发性高血压
（二）Fra Baidu bibliotek级与分层
1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 表1 血压水平的定义和分类( mmHg )
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
2、高血压分层:根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、 靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险 分层，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。
遗传因素
环境因素
• 饮食：高盐、低 钾、低钙、中度 以上饮酒等
• 精神应激
其他因素
• 体重：超重或 肥胖 • 避孕药：高血 压一般为轻度， 可逆转 • 睡眠呼吸暂停 低通气综合征 （SAHS）
高血压流行情况
我国高血压的地区、人群及时间分布特点
一、地区分布
地区差异明显： 高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区； 高海拔地区高于低海拔地区； 与经济文化发展水平呈正相关。
4.高血压的确诊
• 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的因素后， 预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高 血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访 转诊结果。
• 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
• 可疑继发性高血压患者，及时转诊。
低危层：高血压1级、无其他危险因素者。
中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。
高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患 糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。
很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害， 或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
高血压的病因
•目前我国人群高血压 患者的高血压知晓率、 治疗（服药）率和控 制率都很低。 •农村的相应各率明显 低于城市，男性低于 女性。 •美国20 世纪80 年代 的资料显示，人群高血 压患者知晓率为60%， 服药率为40%，控制率 达25%；2000 年以上 三率分别达70%，59% 和34%。
中国高血压防治指南（2005年）
子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有 一定的群体差异。
三、时间分布
• 1959年、1979年、1991年和2002年四次大规模高血压 抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、 13.58%、17.65%，高血压患病率增速惊人；
• 同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。
• 确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。
高血压的诊断
1
2
一般情况下，每 次来访至少测量 2次血压，随访 2-3次
诊断须根据 一段时间内 的多次随访
3
根据不同情况 选择特殊检查： 24小时动态 血压监测、心 率变异等。