模板工程及支撑体系安全监理常规检查表.docx

工程名称

施工单位

监理单位

序号检查项目1支撑体系

2模板安装

3模板验收4运输道路5施工荷载

6模板拆除模板工程及支撑体系安全监理常规检查表

编号：

检查要求检查结果处理措施

（ 1）支撑体系须经设计计算确定其支撑形式及材

符合□不符合□料，有设计计算书。

（ 2）支撑体系符合设计计算书的要求。符合□不符合□

（ 1）施工单位须执行逐级交底制度，由总承包单

位向分包单位、分包单位工程项目的技术人员向

施工班组长、施工班组长向作业人员分别进行安

符合□不符合□全技术交底。检查施工单位的安全技术交底书面

记录及各级人员的签名情况。交底记录齐全，并已

向监理单位报备。

（ 2）首层模板，立柱（支架）支撑在基土上，基

符合□不符合□土应坚实，并有防水、排水措施。

（ 3）立柱底部须有垫板，但不得用砖垫高。符合□不符合□

（ 4）立柱间距符合模板工程设计计算书及施工方

符合□不符合□案的规定。

（ 5）立柱（支撑）面积满足模板工程设计计算书

及施工方案的要求，并有防倾覆的临时固定设施符合□不符合□

（可设置斜〈撑〉拉杆或拉绳）。

（ 6）纵横支撑符合模板工程设计计算书及施工方

符合□不符合□案的规定。

（ 1）模板工程须办理验收手续。符合□不符合□

（ 2）验收单的验收内容均须量化。符合□不符合□

（ 1）在模板上运输混凝土须有走道垫板。符合□不符合□

（ 2）走道垫板应稳固。符合□不符合□

模板上施工荷载不超过施工方案的规定：x (KN/

符合□不符合□㎡ )。

（ 1）底模及其支架拆除时应符合砼强度要求：

a、底板跨度≤ 2m 时砼强度≥ 50%；

b、 2m＜底板跨度≤ 8m 时砼强度≥ 75%；

c、底板跨度＞ 8m 时砼强度≥ 100% ；符合□不符合□

d、梁拱壳≤ 8m 时砼强度≥ 75%；

e、梁拱壳大于 8m 时砼强度≥ 100%。

f 、悬臂构件砼强度 100%。

（ 2）施工单位须执行逐级交底制度，由总承包单

位向分包单位、分包单位工程项目的技术人员向符合□不符合□

施工班组长、施工班组长向作业人员分别进行安

全技术交底。检查施工单位的安全技术交底书面

记录及各级人员的签名情况。交底记录齐全，并已

向监理单位报备。

（ 3）模板拆除前须经拆模申请报监理批准。符合□不符合□（ 4） 2m 以上高处作业有可靠立足点。符合□不符合□（ 5）拆除区域有设置警戒线，并由安全员在现场

符合□不符合□监护。

（ 6）不得留有未拆除的悬空模板。符合□不符合□

7

（ 1）大模板存放有防倾倒措施。符合□不符合□模板存放

（ 2）各种模板存放较整齐、不过高存放。符合□不符合□

检查人（签章）：年月日注： 1、本检查表监理单位须将其归入监理资料档案中。

2、本表序号5 栏，英文字母x 需查阅施工单位的模板工程设计计算书，然后手工填写上。