患者病情评估制度及流程

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患者病情评估制度及流程

为加强对患者的病情评估工作,提高诊疗水平,保障医疗质量和患者安全,依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求,医院制定病情评估制度,自发布之日起开始执行。

一、目的:

保障患者从入院及全程诊疗中,能够得到医务人员客观科学的病情评估,医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。

二、评估操作规范与程序:

对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成;急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成;出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。

三、评估的范围:

医师对接诊的每位患者都应进行病情评估,包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。

四、评估重点环节:

1、门诊病人评估:综合评估门诊患者病情,准确掌握收住院标准,禁将需要住院治疗的病人安排在门(急)诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝,必须履行知情告知可能面临的风险,应在门诊病历中记录,并由患者或家属签字。

2、对新入院患者进行首次病情评估,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估,并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、手术病人术前、术后的病情评估

5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。

7、病情的阶段小结。

8、出院前的病情评估,包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。

五、评估的记录

患者评估的结果需要记录在病历中,用于指导对患者的诊疗活动。

记录文件格式:门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中;住院患者评估,设计有专用表格的评估项目,采用专用表格;无专用表格的,在病程记录中记录,格式如下:

20年月日:患者病情(或者XX评估记录主治医师XXX住院医师XXX主诊医师XXX今日查房后,采用XXX方法,对患者XXX情况进行了评估,情况如下:

(一)、采用的评估方式:

(二)、评估的分、结论:

(三)、处置意见:

记录医师:上级医师:

六、告知要求:

首次评估结果填写“病情评估记录表”,以告知患者或委托人;其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表(麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等)告知患者或委托人。

七、评估时限要求:

普通患者病情综合评估应在24 小时内完成,急诊患者在1 小时内完成,ICU 患者应在15分钟完成,特殊情况除外;对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案,以保证患者安全。

八、注意事项:

1、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。

2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度,对手术科室的病人进行手术风险评估,要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估,及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录,必要时给予相应的心理支援。

4、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示,再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊,再集体评估。

九、督导评价

医务部将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标,定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核,以促进此项工作的持续改进,提高医疗质量。

十、流程(附评估流程图)病人病情评主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估估流程

住院期间根据病情变化随时评估;

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