超声引导下的四肢神经阻滞PPT参考课件
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• A (alignment,追踪) --Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve.
• R (rotation,旋转)
--The transducer is turned to optimize the image
股神经阻滞后的超声图
38
隐神经（收肌管水平）
39
隐神经（膝关节水平）
40
坐骨神经解剖
41
骶旁坐骨神经阻滞
42
坐骨神经（梨状肌下缘处）
梨状肌
股 后 皮 神 经
臀下动脉 臀大肌
坐骨 坐骨神经
43
坐骨神经 （坐骨结节及大转子水平）
44
坐骨神经（臀大肌下缘处）
股二头肌 坐骨神经
45
坐臀
骨
大 肌
• T (tilting,倾斜) --The transducer is tilted in both directions
19
效果的保障
• 熟悉神经局部解剖，心中有图 • 熟悉神经支配
20
超声引导下的臂丛神经阻滞
I have ultrasound, I don’t worry any more!
21
22
上肢阻滞——超声探查位置
肌间沟 锁骨上 锁骨下 腋窝
23
肌间沟臂丛
24
上肢阻滞——锁骨上臂丛阻滞
25
锁骨下臂丛超声
26
腋路臂丛阻滞
27
肋间臂神经
28
肌 皮 神 经
肌皮神经
29
深颈丛阻滞
30
臂丛入路的选择
• 手术的部位 • 患者的情况 • 患者的意愿 • 操作者的熟练程度
• 肌间沟联合选择性腋路
16
超声仪的调节
• 模式 二维 • 深度 根据阻滞神经的深浅 • 增益
17
超声引导神经阻滞基本步骤
• 1 辨方向
超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）
• 2 辨标志
图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）
• 3辨目标
根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征
18
超声探头的四个操作手法（part)
• P (pressure,加压) --Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin.
传统盲穿法 右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多
高位 中高位 中位 低位 超低位 前径路 后径路
60
胸锁乳突肌三角定位
•受肌肉松弛剂影响 •小儿 •肌肉薄弱者
61
动脉搏动定位
• 休克的危重病 人
• 动脉搏动微弱 • 摸不到动脉
62
颈内静脉的位置变异相当常见
左
• 解剖变异
右
14％
70％
1％
14％ 颈总动脉 0％
髂
髂
肌
骨
缝匠肌
髂 肌
55
长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞
Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve block
56
57
硬膜外
58
超声引导下的 深静脉穿刺置管
上海交通大学附属第六人民医院 王爱忠
59
31
下肢超声解剖 与超声引导下区域麻醉
32
源自文库
33
下 肢 神 经 前 面 与 后 面 观
34
35
下肢阻滞主要特点和内容
与臂丛相比有两个特点 • 分散 两个以上的注射位置 • 位置深 超声显示质量差
• 腰丛 – 股神经
– 隐神经
• 坐骨神经 – 胫神经 – 腓总神经
36
腹股沟处的股神经阻滞
37
神
下 缘
经
和 收
肌
腱
裂
孔
间
46
坐骨神经－臀大肌下缘阻滞后图象
47
1
/
腓 总 胫 神
坐 骨 神
经经
收
肌
腱
裂
孔
和
腘
窝
之
间
48
坐骨神经--腘窝处
Posterior
49
坐骨神经前路
股 动 脉
股
骨
小
转
子
坐
骨
神
经
50
坐骨神经前路阻滞后长轴图象
51
胫神经
52
腓总神经
53
闭孔神经
54
股外侧皮神经
股外侧皮神经
• 频谱法
最可靠
• 静脉瓣法
72
解剖法
• 颈内静脉一般在颈动脉的外上侧 • 锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧 • 腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧
9
超声在神经阻滞的基本问题
• 神经超声图象特点 • 探头和神经的相对位置 • 探头和穿刺针的相对位置
10
神经超声图像特点
横截面：圆形,卵圆形,三角形等 纵截面：索状
内部低回声,外包绕高回声 神经鞘,或 蜂窝状回声,
11
探头和神经垂直时，图像显示最好
12
探头和神经的关系
• 探头和神经平行 • 长轴 • 神经粗直
18％
1％
66％
颈总动脉
14％
1％
63
肥胖患者 不易识别解剖标志
64
盲穿引起的并发症
• 失败 • 血肿 • 气胸 • 夹层动脉瘤 • 脑梗塞 • 乳糜胸
65
误穿动脉后可形成血肿
66
气 胸
67
穿刺针误入动脉 导致动脉损伤,导致管腔 狭窄, 急性脑缺血而致脑梗死;
68
失败和发生并发症的原因
• 解剖变异 • 血容量不足或休克 • 肥胖病人 • 小儿
超声引导下的四肢神经阻滞
1
传统的PNB —— 盲探
• 体表标志 • 异感 • 神经刺激 • 医生经验
2
盲探可能出现的问题
• 失败 • 神经损伤 • 气胸 • 血管损伤
– 血肿 – 局麻药中毒
3
4
超声进入麻醉科
区域麻醉的可 视时代到来了
5
神经阻滞技术的区别
• 解剖标志 外定位 • 异感法 内定位 • 神经刺激仪 内定位
• 探头和神经垂直 • 短轴 • 神经分叉、丛、不直 13
Needle and nerve imaging
平
平
面
面
外
内
技
技
术
术
Gray AT, Anesthesiology 2006; 104:368–73
15
探头的种类
• 线阵 （高频） 表浅的神经，最深不超过6cm
• 凸阵探头 深的神经（腰丛、坐骨神经前路）
盲 目
hunting
• 超声 实时内定位 穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可 实时条件的不限性、穿刺点的不限性
6
穿刺条件的不限性
• 小儿 • 肥胖 • 解剖变异 • 镇静、全麻、肌松
7
穿刺点的不限性
志标 传统的方法：定点伏击
超声探头
超声引导：整个路径
8
超声引导PNB优势
安全性
减少局麻药用量 减少不良反应 减少并发症 避免神经内损伤 避免误入血管
69
超声对血管的显像有独特的优势
显像清楚 能区分动静脉 无害 方便
70
超声引导深静脉穿刺的优点
超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况 •可以直观地看到穿刺针刺入静脉内 •而避免并发症的发生 •提高穿刺一次成功率。
71
区别动静脉的方法
• 根据解剖位置
• 根据动脉搏动
• 加压法
• 血流方向和彩超法
• R (rotation,旋转)
--The transducer is turned to optimize the image
股神经阻滞后的超声图
38
隐神经（收肌管水平）
39
隐神经（膝关节水平）
40
坐骨神经解剖
41
骶旁坐骨神经阻滞
42
坐骨神经（梨状肌下缘处）
梨状肌
股 后 皮 神 经
臀下动脉 臀大肌
坐骨 坐骨神经
43
坐骨神经 （坐骨结节及大转子水平）
44
坐骨神经（臀大肌下缘处）
股二头肌 坐骨神经
45
坐臀
骨
大 肌
• T (tilting,倾斜) --The transducer is tilted in both directions
19
效果的保障
• 熟悉神经局部解剖，心中有图 • 熟悉神经支配
20
超声引导下的臂丛神经阻滞
I have ultrasound, I don’t worry any more!
21
22
上肢阻滞——超声探查位置
肌间沟 锁骨上 锁骨下 腋窝
23
肌间沟臂丛
24
上肢阻滞——锁骨上臂丛阻滞
25
锁骨下臂丛超声
26
腋路臂丛阻滞
27
肋间臂神经
28
肌 皮 神 经
肌皮神经
29
深颈丛阻滞
30
臂丛入路的选择
• 手术的部位 • 患者的情况 • 患者的意愿 • 操作者的熟练程度
• 肌间沟联合选择性腋路
16
超声仪的调节
• 模式 二维 • 深度 根据阻滞神经的深浅 • 增益
17
超声引导神经阻滞基本步骤
• 1 辨方向
超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）
• 2 辨标志
图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）
• 3辨目标
根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征
18
超声探头的四个操作手法（part)
• P (pressure,加压) --Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin.
传统盲穿法 右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多
高位 中高位 中位 低位 超低位 前径路 后径路
60
胸锁乳突肌三角定位
•受肌肉松弛剂影响 •小儿 •肌肉薄弱者
61
动脉搏动定位
• 休克的危重病 人
• 动脉搏动微弱 • 摸不到动脉
62
颈内静脉的位置变异相当常见
左
• 解剖变异
右
14％
70％
1％
14％ 颈总动脉 0％
髂
髂
肌
骨
缝匠肌
髂 肌
55
长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞
Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve block
56
57
硬膜外
58
超声引导下的 深静脉穿刺置管
上海交通大学附属第六人民医院 王爱忠
59
31
下肢超声解剖 与超声引导下区域麻醉
32
源自文库
33
下 肢 神 经 前 面 与 后 面 观
34
35
下肢阻滞主要特点和内容
与臂丛相比有两个特点 • 分散 两个以上的注射位置 • 位置深 超声显示质量差
• 腰丛 – 股神经
– 隐神经
• 坐骨神经 – 胫神经 – 腓总神经
36
腹股沟处的股神经阻滞
37
神
下 缘
经
和 收
肌
腱
裂
孔
间
46
坐骨神经－臀大肌下缘阻滞后图象
47
1
/
腓 总 胫 神
坐 骨 神
经经
收
肌
腱
裂
孔
和
腘
窝
之
间
48
坐骨神经--腘窝处
Posterior
49
坐骨神经前路
股 动 脉
股
骨
小
转
子
坐
骨
神
经
50
坐骨神经前路阻滞后长轴图象
51
胫神经
52
腓总神经
53
闭孔神经
54
股外侧皮神经
股外侧皮神经
• 频谱法
最可靠
• 静脉瓣法
72
解剖法
• 颈内静脉一般在颈动脉的外上侧 • 锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧 • 腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧
9
超声在神经阻滞的基本问题
• 神经超声图象特点 • 探头和神经的相对位置 • 探头和穿刺针的相对位置
10
神经超声图像特点
横截面：圆形,卵圆形,三角形等 纵截面：索状
内部低回声,外包绕高回声 神经鞘,或 蜂窝状回声,
11
探头和神经垂直时，图像显示最好
12
探头和神经的关系
• 探头和神经平行 • 长轴 • 神经粗直
18％
1％
66％
颈总动脉
14％
1％
63
肥胖患者 不易识别解剖标志
64
盲穿引起的并发症
• 失败 • 血肿 • 气胸 • 夹层动脉瘤 • 脑梗塞 • 乳糜胸
65
误穿动脉后可形成血肿
66
气 胸
67
穿刺针误入动脉 导致动脉损伤,导致管腔 狭窄, 急性脑缺血而致脑梗死;
68
失败和发生并发症的原因
• 解剖变异 • 血容量不足或休克 • 肥胖病人 • 小儿
超声引导下的四肢神经阻滞
1
传统的PNB —— 盲探
• 体表标志 • 异感 • 神经刺激 • 医生经验
2
盲探可能出现的问题
• 失败 • 神经损伤 • 气胸 • 血管损伤
– 血肿 – 局麻药中毒
3
4
超声进入麻醉科
区域麻醉的可 视时代到来了
5
神经阻滞技术的区别
• 解剖标志 外定位 • 异感法 内定位 • 神经刺激仪 内定位
• 探头和神经垂直 • 短轴 • 神经分叉、丛、不直 13
Needle and nerve imaging
平
平
面
面
外
内
技
技
术
术
Gray AT, Anesthesiology 2006; 104:368–73
15
探头的种类
• 线阵 （高频） 表浅的神经，最深不超过6cm
• 凸阵探头 深的神经（腰丛、坐骨神经前路）
盲 目
hunting
• 超声 实时内定位 穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可 实时条件的不限性、穿刺点的不限性
6
穿刺条件的不限性
• 小儿 • 肥胖 • 解剖变异 • 镇静、全麻、肌松
7
穿刺点的不限性
志标 传统的方法：定点伏击
超声探头
超声引导：整个路径
8
超声引导PNB优势
安全性
减少局麻药用量 减少不良反应 减少并发症 避免神经内损伤 避免误入血管
69
超声对血管的显像有独特的优势
显像清楚 能区分动静脉 无害 方便
70
超声引导深静脉穿刺的优点
超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况 •可以直观地看到穿刺针刺入静脉内 •而避免并发症的发生 •提高穿刺一次成功率。
71
区别动静脉的方法
• 根据解剖位置
• 根据动脉搏动
• 加压法
• 血流方向和彩超法