腹股沟斜疝手术同意书
右腹股沟斜疝修补术手术记录
精索血管及周围组织分开。切开疝囊，横断疝囊，示指经疝孔伸入腹腔内，检查赫氏三角区、股环及其附近均无疝孔，疝囊颈位于右侧腹壁下动脉外侧，剥离疝囊至颈部，在疝囊颈部以7号线作高位贯穿缝合结扎，剪除距结扎线1cm处多余疝囊。远端疝囊切开疝囊底，确切止血，置于原位。显露内环裂孔，大小约2.5cm，将巴德网塞自内环口塞向腹腔，将网塞内瓣与腹横筋膜间断缝合8针，以固定网塞，使不移位，铺平巴德平片使其包绕精索，将腹内斜肌、联合腱与腹股沟韧带分别用10号线与巴德平片间断缝合固定，将腹外斜肌腱膜7号线间断缝合，将精索移位于腹内斜肌与腹外斜腱膜之间，最后间断缝合皮下组织及皮肤切口。
显露内环裂孔大小约25cm将巴德网塞自内环口塞向腹腔将网塞内瓣与腹横筋膜间断缝合8针以固定网塞使不移位铺平巴德平片使其包绕精索将腹内斜肌联合腱与腹股沟韧带分别用10号线与巴德平片间断缝合固定将腹外斜肌腱膜7号线间断缝合将精索移位于腹内斜肌与腹外斜腱膜之间最后间断缝合皮下组织及皮肤切口
宝鸡市中心医院手术记录
术后，安返病房。
手术后情况：心率88次/分，血压105/70mmHg
病理检查：签名：
硬膜外麻醉成功后，取仰卧位，络合碘消毒手术野，常规消毒铺巾。取自右腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节，与腹股沟韧相平行的长约8cm的斜行手术切口。依次切开皮肤、皮下组织及其筋膜后，显露腹外斜肌腱膜பைடு நூலகம்外环，钝性将皮下组织及其筋膜从腹外斜肌腱膜上推开；在外环的外上方切开腹外斜肌腱膜，保护髂腹股沟神经及髂腹下神经。在腹外斜肌腱膜深面进行分离，内达腹内斜肌与联合建，外至腹股沟韧带，显露腹股沟韧带反折部分。
姓名陈定性别男年龄55岁住院号702685
常见手术同意书模板
L C手术同意书1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。
4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。
5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造痿术，2 月后再行胆囊切除术。
6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。
7. 术后胆管残留结石的可能性。
8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。
9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。
10. 术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
".术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
PPH 术:1> 麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（P P H）。
需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。
3、术中出血。
4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。
5、术后疼痛。
6、术后一段时间内出血、便血。
7、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。
8、术后直肠肛管狭窄、大便困难。
9、术后便意频繁，逐渐恢复。
10、术后尿潴留，引起泌尿系感染。
11>术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。
大隐静脉曲张剥脱术:1 •麻醉意外、呼吸心跳骤停。
2. 拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。
3. 术中出血。
4. 术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。
5. 术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。
6. 术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。
4.腹股沟斜疝手术记录
患者平卧术台，术区常规消毒、铺巾。
取右疝切口3厘米.切开皮肤、皮下组织,上皮肤保护巾,切开腹外斜肌腱膜，游离精索，于精索内侧找到疝囊，切开疝囊，于中间切断，远端送回原处，游离近端疝囊至疝囊颈部，高位结扎疝囊，于结扎线上0.5厘米切除疝囊。
逐层缝合,术毕。
手术顺利,麻醉好,术中无出血，安返病房。
腰麻下行“斜疝补片修补术”，平卧位，常规消毒铺巾,取右腹股沟中点上0.5CM至右耻骨结节切口4CM，切开皮肤脂肪,剪开腹外斜肌腱膜，至外环口,分开提睾肌,打开疝囊,见内容物为大网膜，还纳后，剪开疝囊，远端旷置，近端分离至颈部，于疝囊颈部结扎，以巴德补片网塞填塞内环口，周围固定四针，水平补片平铺于精索后方，周边固定数针，精索前方缝合腹外斜肌腱膜，缝合脂肪及皮肤，术毕，术后安返病房.
诊断:右腹股沟斜疝
治疗:抗炎对症治疗.。
手术同意协议书范本
手术同意协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因___________________需要接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，订立本手术同意协议书。
第一条手术信息1. 手术名称：_____________________2. 手术目的：_____________________3. 手术方法：_____________________4. 预计手术时间：_____________________5. 手术地点：_____________________6. 主治医师：_____________________7. 预计住院时间：_____________________8. 预计出院时间：_____________________9. 其他相关信息：_____________________第二条手术风险及可能后果1. 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险及可能的后果，包括但不限于：_____________________2. 甲方已充分理解上述风险及后果，并自愿接受手术治疗。
第三条甲方的权利和义务1. 甲方有权了解手术相关信息、风险及后果，并有权要求乙方提供必要的解释和说明。
2. 甲方应如实向乙方提供与手术相关的个人健康状况和既往病史。
3. 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前检查和准备工作。
4. 甲方应按照乙方的指导，遵守术前、术后的医嘱和注意事项。
第四条乙方的权利和义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况和手术需要，决定手术方案和手术时间。
2. 乙方应向甲方提供必要的手术信息、风险及后果的说明，并确保甲方充分理解。
3. 乙方应采取合理的医疗措施，确保手术的安全和效果。
4. 乙方应尊重甲方的知情权和选择权，不得强迫甲方接受手术。
疝气手术同意书
衡南明仕医院
手术同意书
姓名：颜昌柏性别：男年龄：61岁床位：16床住院号：6286 术前诊断：左侧腹股沟斜疝
拟行手术名称：左侧腹股沟斜疝高位结扎术+修补术
医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：
1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停
2．术中因手术牵拉刺激诱发心、脑、血管意外，危及生命
3．术中、术后大出血，有一定生命危险
4．术中因解剖变异，损伤邻近血管、神经、脏器而出现相应症状
5. 术后疝复发
6．术后肠粘连、肠梗阻、肠漏等
7．术后阴囊水肿、血肿形成
8．拟行左侧腹股沟斜疝无张力疝修补，需用人工修补材料，费用高；
9.术后切口感染、脂肪液化、切口裂开、切口愈合不良、疼痛等；必要时需取出补片材料；
10.其他不可预料的意外
我同意在必要的情况下使用血液和血液制品
我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医师（签名）：
谈话地点：外科医生办公室谈话时间：2016年2月21日时分
具同意书人（患者或法定代理人）：（签名）与患者关系：。
腹股沟疝手术协议书
腹股沟疝手术协议书甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因腹股沟疝疾病需要接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。
经双方协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利和义务。
第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的腹股沟疝手术治疗，以期达到缓解症状、恢复健康的目的。
1.2 乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的手术方案，并确保手术的安全性和有效性。
第二条手术风险及告知2.1 乙方应向甲方全面、准确地告知手术可能带来的风险、并发症及术后可能出现的情况。
2.2 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术治疗，并同意承担相应的风险。
第三条手术费用及支付3.1 双方应根据乙方的收费标准，明确手术费用及相关费用。
3.2 甲方应在手术前支付全部费用，或按照双方约定的分期付款方式支付。
第四条术后护理及康复4.1 乙方应为甲方提供必要的术后护理服务，并指导甲方进行康复训练。
4.2 甲方应按照医嘱进行术后护理和康复训练，以促进身体恢复。
第五条双方的权利与义务5.1 乙方有权根据甲方的病情变化，调整手术方案或治疗方案。
5.2 甲方有权了解手术进展、术后恢复情况及费用明细。
5.3 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的医疗服务。
5.4 甲方有义务配合乙方的治疗安排，如实告知病情及过往病史。
第六条保密条款6.1 双方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
疝手术知情同意书
疝手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有右侧腹股沟斜疝，需要在硬膜外麻醉下进行疝高位结扎、疝修补术、补网术手术。
腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。直疝多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。
疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危机生命的风险。
疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。多为择期手术。但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：，导致失血性休克，严重者死亡；
3)术中损伤肠管、膀胱；
4)术中损伤重要神经；
5)术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；
6)术后阴囊血肿、水肿；
7)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
8)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
腹股沟疝手术同意书
××××医院
手术同意书
患者姓名：×××性别：×年龄：岁床号：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：双侧腹股沟斜疝高位结扎无张力修补术
术中术后可能出现：
1、麻醉意外：详见麻醉同意书。
2、术中根据探查情况决定行具体手术方案：根据探查腹股沟疝情况行补片加固或者加强腹股沟管前后壁等。
3、手术操作过程中因疝囊与周围粘连出现周围组织副损伤：如精索、血管、脏器、神经等，术后可能睾丸萎缩，阴囊积液、积血等。
4、手术后并发症：如继发性出血、切口感染、皮下积液，延期愈合，淋巴漏等。
5、围手术期重要脏器功能障碍：如心律失常、心力衰竭、心肌梗死、肺不张及肺部感染、呼吸衰竭、脑出血或脑梗塞等，严重时可能并发多脏器功能衰竭，危及生命。
6、手术后因病人卧床可能导致下肢静脉血栓形成、栓子脱落肺栓塞危及生命。
7、术后术区疼痛、肌肉萎缩等，或者长期手术后腹壁薄弱，疝复发可能
8、目前医疗条件有限，其他不能预料的意外情况等。
9、对以上可能我们将采取各种预防措施，尽量避免，一旦发生将积极治疗，但仍有发生上诉情况和其他意想不到的可能，甚至死亡，请您慎重考虑。
副主任医师：主管医师：
对以上内容，本人已认真阅读，并理解其含义，经慎重考虑，决定要求接受手术治疗，对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。
患者或家属意见：与病人关系：
时间：年月日。
腹股沟疝手术知情同意书审批稿
的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，
且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后
果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
术后可能高发的事项：。
医
师
告
知
【术前诊断】腹股沟疝
【拟行手术指征及禁忌症】
（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.腹股沟疝修补术——传统的修补方法可能会因修补张力大，术后会有疼痛不适感较常见且易复发，但费用少些。
2.腹股沟疝成形术——（各种补片、封堵方法）术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补片较贵需自费。
【手术目的】加强修补缺损，缓解症状，防止复发 ，提高生活质量。
【手术部位】。
【拟行手术日期】。
【拒绝手术可能发生的后果】发生嵌顿疝，肠梗阻，肠坏死，肠切除，肠粘连，肠瘘等并发症甚至加重原发病而死亡的严重后果。
【患者自身存在高危因素】高龄，高血压，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脉支架服用抗凝血药物，股癣。
腹股沟疝手术知情同意书
河东区汤头中心卫生院
腹股沟疝手术知情同意书
患者姓名性别年龄病区外科床号病案号
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊
断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、
手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了
腹股沟疝
3 病程记录
右侧腹股沟斜疝 诊疗计划：
1、三级护理，普食。 2、拟提检项目：血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，胸片。 2 天内完成。 3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术，3 天内完成。 4、请上级医生会诊。 主任医师查房 张东宝主任医师查房：患者一般状态良好，生命体征平稳，无腹痛、腹胀，无发热。指示：根据症状、 体征及辅助检查，该患诊断“右侧腹股沟斜疝”可明确，是手术适应症，综合各项术前检查，无手术 禁忌症。 临床诊断： 右侧腹股沟斜疝 诊断依据： 1、发现右侧腹股沟区可复性肿物 4 余年。 2、查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约 6.0cm×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波 动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感， 透光试验阴性。 治疗计划： 1.硬膜外麻醉下行无张力疝修补术。
嵌顿疝手术记录硬膜外麻醉生效后病人取仰卧位术区常规消毒铺巾取右侧腹股沟上两横指平行切口长约6cm切开皮肤皮下组织切开腹外斜肌腱膜注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经切开提睾肌将内环口处肌层向外侧剪开1厘米将嵌顿的肠管提出见有长约6厘米的肠管充血水肿颜色呈暗红色蠕动良好用热盐水纱布湿敷肠管肠系膜用05利多卡因封闭15分钟后肠管颜色近恢复正常
四、腹股沟斜疝
1 主诉及现病史
主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物 4 年。 现病史 该患缘于 4 年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿 物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐 增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝” 收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常， 体重无明显变化。
腹股沟疝手术知情同意书
患者签字：__________________委托代理人签字：（关系）
签字时间：年月日时分签字地点：医师办公室
备注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____________________________________
_______________________________________________________________________________。
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
高值医用耗材术中可能使用的高值医用耗材自费部分自费超过千元详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书术中或术后可能岀现的并发症手术风险围手术期心脑血管意外心跳骤停心肌梗死脑血栓脑岀血偏瘫等
河东区汤头中心卫生院
腹股沟疝手术知情同意书
患者姓名性别年龄病区普外科床号病案号
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带
来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详
细的咨询，并得到了满意的答复。
我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明
(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
2.腹股沟疝成形术——（各种补片、封堵方法）术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补片较贵需自费。
3．腹腔镜下疝修补术-- --科技含量高但风险较大，费用高（特殊补片、钉抢、穿刺器、血管夹等价格更贵），术后复发可能低。
腹壁肿物、腹壁切口疝手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：[新建L单元]手术指征：腹壁缺损、切口疝保守治疗无效，疝囊可继续增大，疝内容物膨出，影响正常生活。
患者手术意愿强烈，相关辅助检查未见手术禁忌。
手术方式：腹壁肿物切除术替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1、保守治疗，佩戴疝气带；2、腹腔镜下腹壁疝无张力修补术。
优点：创伤小，恢复快；缺点：花费高。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。
手术一次完成。
患者自身存在高危因素：无。
高值医疗耗材：疝补片。
术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，保持大便通畅。
手术潜在风险和对策1)麻醉并发症，严重者可能导致神经损伤：偏瘫或截瘫，窒息、休克，可危及生命；2)术中损伤血管导致大出血，需扩大切口止血，甚至修补血管，可能需要输血，失血量过多可导致失血性休克，严重者死亡；3)术中盲肠、结肠、小肠等脏器受到损伤，致腹腔感染；4)术中损伤神经，导致术后术区麻痛，局部皮肤感觉迟钝；5)患者系二次手术，术中可能因粘连严重、局部解剖结果不清楚导致其他组织、脏器损伤；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***6)术后手术部位出血，可能需要行二次手术止血；7)术后胃肠道出血，应激性溃疡，可危及生命；8)术后局部肌肉、腹壁缺损，术后切口疝可能；9)术后皮下出血、积血，切口缝线异物排斥反应、脂肪液化、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，严重可形成瘘管或窦道；10)术后切口感染，需立即拆除缝线、暴露切口内感染组织，每日换药，严重者需取出疝修补网片；11)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；12)近期及远期出现疝复发或再发；13)其它目前无法预计的风险和并发症。
疝气手法复位同意书
疝气手法复位同意书
亲，咱来聊聊这疝气手法复位同意书。
您知道吗，疝气就像一个调皮的小家伙，时不时地在身体里捣乱。
这疝气手法复位啊，就像是一场和这个小调皮的“战斗”。
在签这份同意书之前，您得心里有数。
这可不是一件轻松简单的事儿，就好比您要修一辆复杂的车子，谁也不能百分百保证修完就一点儿问题没有。
手法复位可能会很顺利，一下子就把疝气这个“小调皮”给制服了。
但您想想，万一它不听话，不配合，那可能就会有点麻烦。
比如说，复位的过程中可能会有点疼，就像被小虫子狠狠地咬了一口。
这疼的程度可不好说，也许只是轻轻一下，也许会让您忍不住皱眉头。
还有啊，就算当时复位成功了，它也有可能像个任性的孩子，过段时间又跑出来捣乱。
这就像您好不容易把调皮的孩子哄好了，结果没几天他又开始调皮。
另外，这复位的过程中，也可能会对周围的组织造成一些影响。
就好比在整理房间的时候，不小心碰倒了旁边的花瓶。
谁也不想这样，可有时候就是难以避免。
不过呢，咱也别太担心。
医生们那可都是经验丰富的“高手”，他们
会尽最大的努力，用最好的办法来帮您解决这个问题。
但您也得明白，医学这事儿，没有绝对的百分之百。
所以啊，在签这份同意书的时候，您得认真考虑清楚，做好各种可
能情况的心理准备。
毕竟这是关乎您自己身体的大事儿，可不能马虎。
总之，疝气手法复位有希望解决问题，但也存在一些不确定的因素。
希望您能慎重决定，相信医生，也相信自己能勇敢面对。
手术同意协议书模板
手术同意协议书手术同意协议书本协议由以下双方于____年____月____日签订：甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：____________________________________乙方（医疗机构）：________________________________________ 医疗机构执业许可证号：____________________________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方权利义务，经双方协商一致，达成如下协议：第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 手术方法：________________________________________1.4 预计手术时间：____________________________________1.5 预计住院时间：____________________________________第二条患者权利与义务2.1 甲方有权了解手术的必要性、手术方法、可能的风险及并发症等信息。
2.2 甲方应如实向乙方提供与手术相关的个人健康信息。
2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。
2.4 甲方应按照乙方的指导，做好术后的康复和护理工作。
第三条医疗机构权利与义务3.1 乙方应向甲方提供必要的手术信息，并确保信息的准确性和完整性。
3.2 乙方应确保手术由具有相应资质的医生执行。
3.3 乙方应采取必要措施，保障手术的安全和甲方的隐私。
3.4 乙方应根据甲方的病情和手术结果，提供相应的术后康复指导。
第四条风险告知4.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：____________________________________4.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担由此可能产生的后果。
普通外科手术知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
12)血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；
13)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
14)水电解质平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)因病灶或患者健康的原因，终止手术；
17)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
18)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
19)胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；
□急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。但由于大多数急性梗阻化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速，即便及时手术，也有部分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；
4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
5)术中、术后伤口渗血、出血；
6)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
外科常见手术知情同意书
普通外科常见手术1、LC知情同意书2、胆管探查手术知情同意书分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。
3、疝手术知情同意书XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 医院疝手术知情同意书患者姓名I性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议'医生已告知我患有，需要在麻醉下进行_______________________________________________ 手术。
腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。
腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。
先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。
基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。
随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。
直疝多无疼痛及其它不适。
当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。
疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。
否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危机生命的风险。
疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。
它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。
多为择期手术。
但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
术后预后一般较好。
但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。
手术潜在风险和对策医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹股沟疝修补手术协议书
合同编号：_______腹股沟疝修补手术协议书甲方（患者）：________________身份证号：________________乙方（医疗机构）：________________地址：________________鉴于甲方因患有腹股沟疝，需要接受腹股沟疝修补手术，乙方为具备相应资质的医疗机构，具备为甲方提供腹股沟疝修补手术的条件。
为了确保手术的顺利进行及双方权益，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方进行腹股沟疝修补手术的相关事宜，达成如下协议：一、手术安排1. 甲方同意在乙方进行腹股沟疝修补手术，并按照乙方的要求完成术前检查。
2. 乙方根据甲方的病情和术前检查结果，制定合理的手术方案，并向甲方详细解释手术风险、可能发生的并发症及术后注意事项。
3. 乙方确保手术由具备相应资质的医生进行，并提供必要的医疗设备和设施。
二、手术费用1. 甲方应按照乙方的收费标准支付手术费用，包括但不限于手术费、麻醉费、耗材费、术后恢复费等。
2. 乙方应在手术前向甲方详细说明手术费用，并告知甲方可能发生的其他费用。
3. 甲方支付手术费用后，乙方应向甲方出具正规发票。
三、手术风险及并发症1. 乙方已向甲方充分告知手术风险、可能发生的并发症及术后注意事项，甲方已充分了解并自愿承担手术风险。
2. 如手术过程中出现意外情况，乙方应立即采取相应措施，确保甲方安全，并及时通知甲方家属。
3. 如手术导致甲方出现并发症，乙方应积极治疗，并承担相应的治疗费用。
四、术后恢复及随访1. 乙方负责甲方的术后恢复，提供必要的医疗护理和康复指导。
2. 乙方为甲方提供一定期限的术后随访服务，了解甲方恢复情况，并提供必要的医疗建议。
3. 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，并按时复查。
五、违约责任1. 如乙方未能按照约定完成手术，或因乙方原因导致手术失败，乙方应承担相应责任，并退还甲方已支付的医疗费用。
2. 如甲方未按照乙方的要求进行术前准备、术后恢复或复查，导致手术效果受到影响，乙方不承担相应责任。
股疝手术记录
股疝手术记录一、手术日期与时间手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：上午XX点至下午XX点二、手术人员主刀医生：XXX助手：XXX，XXX三、患者基本信息患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXXXX四、手术前诊断与评估患者在入院前出现腹股沟肿胀，疼痛等症状。
经过体检和影像学检查，确诊为右侧股疝。
患者高龄，且存在高血压和糖尿病等基础疾病，手术风险较高。
五、手术过程描述手术采用右侧腹股沟斜切口，长约6cm。
切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，游离精索。
探查见股管上段扩张，股疝囊突出其中。
切开股环及股管扩张部分，还纳股疝内容物。
缝合股管上段及股环，重建皮下组织及皮肤。
手术过程中出血约50ml，未发生并发症。
六、手术中风险及应对措施1.血管损伤：股疝囊与腹壁下动脉关系密切，分离时需小心谨慎，一旦损伤应立即止血。
在本次手术中，未发生血管损伤。
2.精索损伤：游离精索时应轻柔操作，避免损伤。
在本次手术中，未发生精索损伤。
3.术后感染：严格遵守无菌操作，加强抗感染治疗。
在本次手术中，术后感染得到有效预防。
七、手术后处理与护理1.术后常规监测生命体征，观察伤口情况。
2.给予抗生素预防感染，加强疼痛护理。
3.指导患者术后早期下床活动，预防下肢深静脉血栓形成。
4.继续治疗原有基础疾病，控制血压和血糖在正常范围内。
5.加强营养支持治疗，促进术后恢复。
八、手术效果评估患者术后恢复良好，腹股沟肿胀和疼痛等症状消失。
术后第3天开始下床活动，第5天出院。
影像学检查显示股疝囊消失，无复发迹象。
患者对手术效果满意。
斜疝手术同意书
术前诊断:双侧斜疝术后左侧复发拟行手术名称:左斜疝疝囊高位结扎术患者因患左腹股沟斜疝疾病,需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：_____________日期: 年月日时分___________________________________________________________________本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患左侧腹股沟斜疝疾病,在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。
我选择手术治疗,且承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见:） 患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分_______________________________________________________________________本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患左侧腹股沟斜疝疾病,需行手术治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。
我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见:） 患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分手术谈话内容手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发；麻醉意外、心脑血管意外；2、可能发生大出血；术中出血，导致失血性休克；3、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官：肠管，精索等；术中可能需切除部分肠管；4、术后疝复发；5、术后切口疼痛；6、其他难以预料的情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术潜在风险和对策
医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
疝的手术方法同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。多为择期手术。但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
术后预后一般较好。但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。
患者姓名：王伯祥
性别：男
年龄：63岁
病历号：0006729
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有右侧腹股沟斜疝，需要在麻醉下拟行右侧腹股沟无张力性疝修补术手术。
腹股沟区肿物常见于腹股沟疝。腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。直疝多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。
9)疝复发；
10)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
11)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
12)术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；
13)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外、心脑血管意外；
2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3)术中损伤肠管、膀胱；
4)术中损伤重要神经；
5)术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；
6)术后阴囊血肿、水肿；
7)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
8)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或代理人签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。