乳腺癌免疫组化

如何解读乳腺癌免疫组化中的项目？乳腺癌术后病理中除描述有肿瘤具体分类名称、肿瘤大小、各切缘是否切除干净、淋巴结转移部位和数目以及血管淋巴管内和其他组织中有无侵润外，还有一些重要的可以提示预后的免疫指标，通过分析这些指标可以指导治疗和估计预后。

以下是各医院检查中可能出现的常用免疫指标以及对它们的解读，仅供参考：上海第十人民医院介入科刘玉金北京同仁医院普外科肖晖 ER：雌激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好，加号越多越好。

PR：孕激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好。

正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR。

当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。

如果细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。

两者同时阳性预后最好，如一个阳性一个阴性中，雌激素阳性要好于孕激素阳性。

两者都是阴性预后不好。

阳性者可以术后或术前使用内分泌治疗。

Her-2(CerbB-2)：人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因。

它的过度表达即出现加号表明患者预后不好。

同时也提示患者易于出现腋窝淋巴结转移和上述两种激素受体可能缺乏。

在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。

但Fish检测两个加号以上者有进行生物靶向治疗的可能。

即使用曲妥珠单抗（赫赛汀）。

以上三个都是阴性患者，医学上目前被叫做“三阴”性乳腺癌，预后相对较差，缺乏药物治疗。

E-Cadherin：E-钙粘附蛋白是钙粘附蛋白分子家族中跨膜蛋白亚型的一种，集中表达在粘着连接，对维持上皮细胞的完整性、极性、形态和组织结构起重要作用。

它的高表达表明预后良好。

Ki-67index：是反应细胞增殖的一种增殖抗原，它的表达与乳腺癌发生、发展有关，是一个不良预后因素。

数值越高预后越不好。

P53：是一种肿瘤抑制基因，它的突变预示预后不良。

P53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。

CK5/6：是一种细胞角蛋白，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，总的讲阳性预后差。

EGFR：表皮生长因子受体，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，总的讲也是阳性提示临床预后差。

VEGF：血管内皮生长因子，高表达提示预后差。

TOP-II：DNA拓扑异构酶II，高表达提示肿瘤增殖和恶性度较高。

PCNA：增殖细胞核抗原，阳性预后不好。

P170：是一种多药耐药基因，它的过度表达不利于治疗。

nm23：nm23又称为抗转移癌基因，是一种抑癌基因，产物是由152个氨基酸组成的蛋白质，与二磷酸核苷激酶（NDPK）的氨基酸序列具有高度同源性。

人类nm23基因有2个亚型：nm23H1和nm23H2，两者有88％同源性，nm23H1与乳腺癌的预后关系更密切。

nm23蛋白具有NDPK功能，通过影响微管聚合而调节细胞运动，并通过影响G蛋白的信号传递而发挥负向调节作用，从而抑制肿瘤转移。

但其作用并不依耐于NDPK的活性。

有实验结果表明，与转移潜能有关的是nm23NDPK的表达水平而不是NDPK的活性。

nm23是独立预后指标，其表达与年龄、肿瘤大小、ER、PR和C－erbB－2无关，与淋巴结转移状况、组织学分型、分级及临床分期均有显著关系，nm23高表达者的预后明显好于低表达者。

nm23表达降低的乳腺癌分化较低，ER表达水平低，并常常出现淋巴结转移，预后不良。

在乳腺癌进展过程中，nm23的表达水平降低。

通过检测nm23可以把腋淋巴结阳性病人中可能发生远处转移和腋淋巴结阴性病人中有潜在高转移倾向的病例筛选出来，进行相应的预防性治疗，从而提高治疗效果。

Her-1：和前面的Her-2类似，阳性不好。

DNA倍体：非整倍体预示肿瘤发生。

CD44V6：是一种蛋白，高表达提示预后较差。

Ck14、Ck17和CK7：与前面的Ck5/6有类似参考标准。

Bcl-2：是一种抑凋亡基因，它的阳性表达提示肿瘤分级程度高，淋巴结转移少。

PS2：在预测内分泌治疗反应方面，PS2比ER测定可能更有用，PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。

P63： P63基因本身是一个抑癌基因，P63在乳腺癌的发生、发展过程中起着重要的作用；检测可为乳腺癌的早期诊断、及时治疗及预后判断提供必要的理论依据。

Calponin：在乳腺正常组、增生组、不典型增生组中，几乎所有的肌上皮细胞表达P63、α-SMA和Calponin，而所有的腺上皮细胞3种抗体均为阴性；有助于判断浸润癌、原位癌及不典型增生。

SMA（smooth muscle actin）：平滑肌肌动蛋白是可靠的标记抗体。

从乳腺正常组织、良性病变到原位癌，早期浸润和浸润性癌，它的消失是一逐渐发展的过程。

Cyclin D1：Cyclin D1的高表达可能在人乳腺癌的发生、发展中起重要作用。

在乳腺癌中高表达的临床意义是：Cyclin D1的表达与肿瘤大小、TNM分期及腋淋巴结转移相关。

COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌组织中存在COX-2的表达。

COX-2可能是临床评价病人预后、识别术后复发的高危险性病人很有实用价值的指标。

34βE12：是一种细胞角蛋白，它的表达与乳腺癌的肿瘤恶性生物学指标相关，乳腺癌组织中34βE12阴性表达提示预后不佳，可用于乳腺癌恶性程度和预后的判断。

P120膜：在乳腺癌组织中呈异常表达，并与E-cadherin表达相关，在乳腺癌发生、发展中可能起着重要作用；P120膜与浸润性小叶癌的发生和发展更为密切。

Laminin：层粘连蛋白主要存在于基膜(basal lamina)结构中，是基膜所特有的非胶原糖蛋白, 相对分子质量为820kDa, 含13-15%的糖，有三个亚单位, 即重链(α链, 400kDa)和β1(215kDa)、β2(205kDa)两条轻链。

结构上呈现不对称的十字形, 由一条长臂和三条相似的短臂构成。

这四个臂均有棒状节段和球状的末端域。

β1和β2短臂上有两个球形结构域, α链上的短臂有三个球形结构域，其中有一个结构域同Ⅳ型胶原结合，第二个结构域同肝素结合，还有同细胞表面受体结合的结构域。

正是这些独立的结合位点使LN作为一个桥梁分子，介导细胞同基膜结合。

所以LN的主要功能就是作为基膜的主要结构成分对基膜的组装起关键作用, 在细胞表面形成网络结构并将细胞固定在基膜上。

LN还有许多其他的作用,如在细胞发育过程中刺激细胞粘着、细胞运动。

LN还能够刺激胚胎中神经轴的生长,并促进成年动物的神经损伤后重生长和再生。

如同纤粘连蛋白,细胞外的LN能够影响细胞的生长、迁移和分化。

LN在原生殖细胞的迁移中起关键作用。

LN也是一种大型的糖蛋白，与Ⅳ型胶原一起构成基膜，是胚胎发育中出现最早的细胞外基质成分。

LN分子由一条重链（α）和二条轻链（β、γ）借二硫键交联而成，外形呈十字形，三条短臂各由三条肽链的N端序列构成。

每一短臂包括二个球区及二个短杆区，长臂也由杆区及球区构成（图，结构模型）。

LN分子中至少存在8个与细胞结合的位点。

例如，在长臂靠近球区的。

链上有IKVAV五肽序列可与神经细胞结合，并促进神经生长。

鼠LNα1链上的RGD序列，可与αvβ3整合素结合。

现已发现7种LN分子，8种亚单位（α1,α2,α3,β1,β2,β3,γ1,γ2），与FN不同的是，这8种亚单位分别由8个结构基因编码。

LN是含糖量很高（占15-28％）的糖蛋白，具有50条左右N连接的糖链，是迄今所知糖链结构最复杂的糖蛋白。

而且LN的多种受体是识别与结合其糖链结构的。

Cyclin D1：Cyclin D1的高表达可能在人乳腺癌的发生、发展中起重要作用。

在乳腺癌中高表达的临床意义是：Cyclin D1的表达与肿瘤大小、TNM分期及腋淋巴结转移相关。

VEGF：血管内皮细胞生长因子（VEGF）血管形成在肿瘤生长、浸润、转移中起关键作用，它受到一系列促进和抑制因子的调节，其中最重要的促进因子之一是肿瘤细胞在生长过程中分泌的VEGF，它的编码基因位于6P21.3，由8个外显子构成，由于mRNA不同的剪切形式，形成5种不同的VEGF，分别含有121、145、165、189、206个氨基酸，其中以VEGF165最重要，在各种细胞中表达占优势，VEGF121和VEGF189在大部分表达VEGF的组织和细胞中均能检测到，VEGF145和VEGF206非常少见，其中VEGF206只在人胎肝 cDNA 库中可以检测到。

VEGF通过二硫键结合形成二聚体后才有活性，它的受体为酪氨酸蛋白激酶型膜受体，具有高度特异性。

当VEGF与受体结合后，可以刺激血管内皮细胞增殖，促进血管形成，并增加血管通透性，这样肿瘤细胞一方面可以获得充分的营养而迅速增殖，另一方面也容易通过血管内皮细胞进入血流从而发生远处转移。

VEGF主要由肿瘤细胞产生，小部分来自细胞间质，它是独立预后指标，与年龄、绝经状态无关，与ER、PR呈负相关，高表达者易转移复发，预后不良，且内分泌治疗和化疗的效果差，建议对VEGF高表达者联合应用抗血管生成治疗，如利用VEGF单抗阻断与受体结合，重组VEGF与VEGF竞争受体，将VEGF与小分子毒性物质结合，利用反义核酸技术抑制VEGF表达等等，VEGF单克隆抗体阿瓦斯汀、伊利替康。

实验表明,循环中的VEGF是预后指标,高表达者易发生转移复发,且该指标可用于指导治疗。

在今年的ASCO会议上,Ghosh等报告,VEGF在乳腺癌组织中的表达明显高于基质,而且与一些预后不良因素相关,高表达患者在20年生存上提示预后不良。

Ryan等对399例乳腺癌患者的检测分析显示,VEGF表达与新的肿瘤标志物生存素(survivin)的表达呈正相关,survivin表达增加提示乳腺癌患者预后不良。

Traina报告了一项来曲唑+VEGF单克隆抗体贝伐单抗治疗激素受体阳性转移性乳腺癌患者的研究,在此研究中,通过检测组织中的VEGF来指导治疗并评价与疗效的相关性。

BRCA1：基底细胞样乳腺癌是预后不佳的一类高级别乳腺癌，它们的典型表现是ER，PR和HER-2阴性表达。

发病率大约占总乳腺癌患者的15-20%，且发病与BRCA1基因突变有很大的关联性。

Bcl-2：抑凋亡基因包括Bcl-2、Bcl-x1、Bcl-w、mcl-1等;促凋亡基因包括Bcl-xs、Bax、Bad、Bak、Hrk和Bim等。

这两类物质相互结合、彼此抑制,往往由其数量的相对多少决定凋亡发生与否。

在Bcl-2家族中Bcl-2蛋白是最早被发现,分离,目前为止研究得较为透彻的家族成员。

研究表明,它定位于线粒体膜、内质网膜和核膜上,具有离子通道( ion channel )和停靠蛋白(docking protein)的双重功能,在介导细胞凋亡的途径中起关键作用。