《理赔实务》

L/O/G/O
《理赔实务》
培训课件
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目录
1 2 3 4 5 理赔的概述 销售人员的理赔服务职责 理赔相关知识
理赔基础服务
提高理赔服务相关建议
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一、理赔的概述
人身保险理赔的概念 指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命 或身体受到保险合同约定的损害时，保险金权益人向保 险人提出申请，保险人根据合同约定，履行赔偿、给付 或免交保费责任的行为，是直接体现人身保险职能和履 行保险责任的工作。
注
1.户籍注销证明:户籍所在地派出所出具书面证明或在户口本上加盖注销章; 2.火化证明：民政部门出具的土葬证明； 3.被保险人身份信息：姓名和身份证号码。
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理赔申请书填写范例—1
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理赔申请书填写范例—2
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理赔委托书填写范例—1
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理赔委托书填写范例—2
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2.2 接收索赔资料
客户委托销售人 员提出理赔申请
申请权的产生 转让人通过书面声明或协议，将保险金权益转让给受让人。受让 人获得保险金申请权，与保险金申请权相关的其他权利也随之转 让给受让人。转让人应将保险合同原件、事故证明等资料全部交 付受让人。
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三、理赔相关知识
未如实告知 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提 出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务， 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有 权解除合同。发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险 金的责任。 抗辩期（一） 自保险人知道有解 除事由之日起，超 过三十日不行使而 消灭。 抗辩期（二） 自合同成立之日起 超过二年的，保险 人不得解除合同
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理赔基础服务
提高理赔服务相关建议
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二、销售人员理赔服务职责
销售人员工作职责
接受客 户报案
接收索 赔资料
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2.1 接受客户报案
销售人员在接到报案时，应即时完成下列工作： 1 询问并记 录保险事 故的原因、 性质、过 程、结果、 目前状况 等； 2 确定出险 人与报案 人的关系、 出险人是 否公司客 户、出险 人的保单 号码； 3 询问报案人 联系方式， 告知报案人 提出理赔申 请应准备的 基本资料， 但应声明非 完整及最终 的意见； 4 询问客户 是否已经 在社保机 构、保险 公司或其 他第三方 办理过理 赔或获得 补偿； 5 提供《理 赔申请书》 等资料或 告知报案 人登录公 司网站查 询下载。
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非寿险
寿险
三、理赔相关知识
保险事故通知 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当
及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使
保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人 对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，
但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保
险事故发生的除外。
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三、理赔相关知识
未成年人最高理赔金额限制：
对于2011年4月1日前生效的保险合同，若被保险人在2011年4月1日(含)以后 身故，可以按10万元的限额理赔。 客户已在其他保险公司申请并领取过未成年人死亡保险金，公司在核实的基 础上给付10万元限额内的剩余部分。 若未成年人多份有效保险合同均含有死亡责任且累计死亡风险保额超过10万 元，按照“客户利益最大化”原则选择保险合同给付顺序和份额，确保退还保 费最大化； 下列项目不纳入10万元限额内： 1、退还投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的现金价值；对于投资连结保 险合同、万能保险合同，该项为投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的账 户价值； 2、合同约定的航空意外死亡保险金额。此处航空意外死亡保险金额是指航空意 外伤害保险合同约定的死亡保险金额，或其他人身保险合同约定的航空意外死 亡责任对应的死亡保险金额。
工作内容
销售人员应收取索赔 资料，同时协助申请 人填写《理赔申请书》 和《理赔委托书》， 销售人员应确保上述 单证填写信息完整且 为委托人真实意思表 示；
工作时效
销售人员应在接收 资料后3个工作日 内将索赔资料提交 柜面。
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目录
1 2 3 4 5 理赔的概述 销售人员的理赔服务职责 理赔相关知识
健康理赔
以人的身体作为 保险标的，当被 保险人在保险期 间内因疾病或意 外伤害接受治疗， 保险人承担被保 险人费用或损失 补偿的保险责任， 包括重大疾病给 付、医疗费用给 付、住院日额补 贴、特定疾病/手 术定额给付和收 入损失补偿等。
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人身保险理赔 的类型
健康 理赔
身故 理赔 残疾 给付
•疾病残疾 •意外残疾
受益顺序及份额
受益顺序 受益顺序，是指保险合同载明多名受益人且明确受益顺序的，由受益顺序在 先的受益人享有全部受益权；受益顺序在后的受益人，只有当受益顺序在先 的所有受益人死亡或丧失受益权时，才可以行使保险金申请权。 受益份额 保险合同若指定了各个受益人的受益份额，则应按指定份额分配保险金，若 未确定受益份额和受益顺序，则所有受益人平均享有保险金。
及时
在流程合规的基础上， 力求处理及时。处理过 程中理解并尊重客户， 为客户提供高效和透明 的理赔服务。
准确
在处理各种人身险给付 案件时，要严格按照保 险合同和有关法律法规 执行，笃守信用，切实 维护保险合同双方当事 人的合法权益。
合理
对每一个理赔案件的处理， 应坚持以事实为依据，不 掺杂任何个人主观臆断， 严秉公平公正，做到不惜 赔、不滥赔和不错赔。
申请权的产生
在保险合同有效期内，被保 险人因保险事故身故，保险 金权益人为保险合同载明的 受益人。
注：近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 保险合同受益人栏填写“法定”或“法定受益人”字样，视为未指定受益人，保险金 作为遗产按法定继承处理。
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三、理赔相关知识
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理赔申请资料的注意事项（2）
1 2 3 同一申请人对同一被保 险人的同一保险事故， 无论有几份保险合同、 涉及几种保单类型，都 只需填一份理赔申请书。 凡受益人（继承人）为无 当申请人为被保险人、受 民事行为能力人或限制民 益人或法定继承人本人时， 事行为能力人的，应由其 须出示申请人本人身份证 监护人持本人身份证原件 明原件。 提出理赔申请并提供具有 合法监护权的证明。 4 对于因交通事故申请理赔的，原则上需要提供事发当地公安交通机关出具 的《交通事故认定书》、《事故认定书》或《交通事故调解书》。如果因 客观原因造成申请人无法提供(例如自行调解、被保险人单方发生交通事 故)的,申请人应提供其它证明充分证实保险事故的发生或者对未能提供相 关证明进行书面说明；《交通事故认定书》或者《交通事故调解书》中,如 果明确说明了被保险人有效驾驶证号、行驶证号的,理赔申请时可以不提供 驾驶证和行驶证复印件；
•重大疾病
•疾病身故 •意外伤害身故 •自杀身故 •宣告死亡
•疾病残疾
•意外残疾
•医疗费用
•住院日额补贴 •特定疾病/手术定额 •收入损失补偿
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1.2 理赔作业流程
报案 受理
接案 受理
处理
调查
审批
结案
客户
非必经 流程
收付费岗
保险金 权益人
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1.3 理赔服务宗旨
主动
获知客户出险信息后， 公司应主动与客户沟通 联系，告知权利和义务， 协助客户收集理赔申请 资料。
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1.1 理赔的种类
身故理赔
以人的生命作为 保险标的，当被 保险人在保险责 任期内身故时， 保险人承担保险 责任，包括意外 身故给付、疾病 身故给付、自杀 身故和宣告死亡 给付。
残疾理赔
以人的身体作为 保险标的，当被 保险人在保险期 间内因意外伤害 或疾病导致永久 丧失全部或部分 劳力和身体器官 机能，保险人承 担保险责任，包 括一般残疾给付 和高度残疾给付。
1 有效身份证明 理赔申请时的有效身份证明包括：身份证、驾驶证、社保 卡、护照、军人/武装警察证、户口簿和在华居住证，理 赔申请人提供上述证明之一即可。
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有效关系证明 理赔申请时的有效关系证明包括: 户口簿、户籍地派出所证 明和居委会(或街道办事处、村委会)证明，出生证明、结 婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关 系证明,理赔申请人提供上述证明之一即可。
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三、理赔相关知识
3 法定继承人 是指依法继承财产的人。在没有受益人的情况下，保险金作 为被保险人的遗产，由保险人按照《中华人民共和国继承法》 的有关规定履行给付保险金的义务。
法定继承顺序 第一顺序法定继承人：配偶、子女、父母； 丧偶儿媳对公婆，丧偶女婿对岳父母，尽了 主要赡养义务的，作为第一顺序继承人。 第二顺序法定继承人：兄弟姐妹、祖父母、 外祖父母。 第一顺序继承人有优先申请权；若无第一 顺序继承人，则由所有第二顺序继承人享有 保险金申请权；同一顺序继承人之间，无先 后次序之分，可平均或协议分配保险金；
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理赔申请资料的注意事项（3）
身故理赔申请应该提供死亡证明、户籍注销证明 和火化证明 中 的两种；若户籍注销证明标注属于死亡注销的，则无需提供其他 证明，也无需提交出险人身份证明； 投资型险种的死亡赔案，死亡证明、户籍注销证明、火化证明 提供一样即可； 若下列公安、司法或行政机关出具的文书载明被保险人身份信 息及身故事实的，可以不用提交上款所列身故证明：包括（1） 法院判决书（2）公安部门法医尸体鉴定报告（3）交通事故认定 书（4）重大突发事件中，政府部门对外正式发布的身故人员名 单及身份信息。
理赔基础服务
提高理赔服务相关建议
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三、理赔相关知识
保险法诉讼时效 是一种消灭时效，指被保险人或者受益人得知保险事故发生后， 其索赔权经过一定时间没有行使而丧失胜诉权。 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者 受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险 金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者 应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人 请求给付保险金的诉讼时效期间为五年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日 起计算。
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三、理赔相关知识
2 受益人 是指基于被保险人或者投保人的指定，享有保险金申请权的人。 受益人由保险合同明确载明，投保人可以为受益人。
受益人的范围 自然人、法人或其他社会团体均可以为受益 人。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保 人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以 外的人为受益人，否则此受益人指定无效， 保险金由其他受益人领取或按法定继承处理。
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申请权的产生 有下列情形的，保险金作为 被保险人的遗产： 没有受益人，或者受益人 指定不明无法确定的； 受益人先于被保险人死亡， 没有其他受益人的； 受益人依法丧失受益权或 者放弃受益权，没有其他受 益人的。
三、理赔相关知识
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保险金权益受让人 是指接受保险金权益转让的自然人、法人或非法人社会团体， 受让人可以作为申请人向保险人提出理赔申请。
保险金申请权可委托他人代为行使。
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三、理赔相关知识
各类理赔案件的保险金权益人
身故给付 受益人 法定继 承人 健康给付 被保险人 残疾给付 被保险人 豁免给付 被保险人 投保人
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三、理赔相关知识
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被保险人 是指在人身保险中其人身受保险合同保障，当保险事故发生 时享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 适用情形
具体要求：销售人员应在接到报案后1个工作日内将报案信息通过 e－平台录入（待相关系统上线）或通过其他方式通知公司报案管 理人员；若销售人员因客观原因无法转报案的，应告知报案人通 过95519报案。 10
注： “√”代表需要此份资料；虚框代表资料根据情况可选，非必需同时具备资料。
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理赔申请资料的注意事项（1）
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三、理赔相关知识
保险金权益人
指根据保险合同约定或法律规定，享有保险金申请权的人。保险金权益人包括 被保险人、受益人、法定继承人和保险金受让人；若上述人员为无民事行为能 力人或限制民事行为能力人，其保险金申请权由其法定或指定监护人代为行使。
公司只受理保险金权益人的理赔申请；有数名保险金权益人的，可委托一名保 险金权益人作为保险金申请人办理理赔事宜。
在保险合同有效期 内，被保险人发生 保险事故且生存的， 保险金权益人为被 保险人，由其本人 向保险人提出理赔 申请。
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未成年的特殊规定
未成年人一般是指未满十八周岁的公民，但16 周岁以上不满18周岁的自然人，能够以自己的 劳动收入，并能维持当地群众一般生活水平的， 可以认定为以自己的劳动收入为主要生活来源的 完全民事行为能力人，可作为保险金申请人直接 申请理赔； 未成年人应由其法定或指定监护人代为行使保 险金申请权； 未成年人最高理赔金额限制：10万元限额。