各级医师手术授权表

各级医师手术授权表

滨州医学院附属医院无棣医院手术授权申请表

申请人姓名申请人所在科室

申请时间申请手术级别

专业技术从事相应岗位技术工作时间

专业职称受聘职称时间

申请之日起三年内有申请之日起一年内有无重大

无医疗事故医疗差错

专业技术水平:(自评)

申请人签名:

时间: 年月日科室考评意见:(包括:申请人所填项目是否属实、是否同意所申报手术级别、有无不同意单项手术名称)

负责人签名:

时间: 年月日医务科意见:

负责人签名:

时间: 年月日医疗授权委员会意见:

负责人签名:

时间: 年月日院领导审核意见:

负责人签名:

时间: 年月日

申报授权手术名称:按ICD-9标准填写，如标准中没有的手术，则需注明手术名称出处)

序号手术名称序号手术名称

注:1、该表由手术医师个人填写2、请单页双面打印 3、该表用于首次申请手术授权填写