急性胃肠损伤(AGI)(赵改)

AGI Ⅳ级定义及常见症状
定义 AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险 基本原理
患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍
症状举例
• 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠 • 道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔 • 间隔室综合症(ACS)
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
FI患者喂养成功率(%)
联合治疗
去氧氯普胺 红霉素
治疗时间(天)
Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.
AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见
分级
• •
总结
症状
•
治疗推荐
尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素 (1C) 由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防 性使用(1D) 由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚， 故不推荐常规使用(2B) 促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D) 除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)， 择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A) 盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械 性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B) 盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推 荐使用结肠镜进行非外科减压(1C) 保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手 术治疗(1D) 使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可 以改善肠道功能(1B)，预防肠道扩张
AGI Ⅲ级 (胃肠功 能衰竭)
•
•
监测和处理IAH (1D)。 排除其他腹腔疾病， 消化道麻痹 如胆囊炎、腹膜炎、 肠道缺血。尽早停 用导致胃肠道麻痹 的药物 (1C)。 EN不足时避免过早 给予(住ICU前7天) 肠外营养(PN) 以降 低院内感染发生率 (2B)。 肠道扩张 需常规尝试性给予 少量的肠内营养 (2D)
反复尝试及调整肠内营养，是改善重症患者 胃肠道功能的关键
反复尝试及 调整肠内营 养，避免早 起肠外营养， 是改善重症 患者胃肠道 功能的关键
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附
增加
免疫屏障
肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免 疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素
急性胃肠损伤(AGI)的定义 • 急性胃肠损伤(AGI)，指由于重症患者急性 疾病本身导致的胃肠道功能障碍
------欧洲重症监护医学会(ESICM) • AGI按严重程度分为４级： Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 Ⅱ级：胃肠功能障 Ⅲ级：胃肠功能衰竭 Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍
1981
Fleming和Remington将其深化 为：肠道功能下降至难以维持消 化、吸收营养的最低需要量
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
美国胸科医师协会与危重医学 学会(ACCP-SCCM)建议用“ 功能障碍”代替“肠衰竭”， 后期我国黎介寿院士定义“功 能障碍”为“肠实质与(或)功 能损害, 导致消化、吸收营养 与(或)粘膜屏障功能产生障碍 ”
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
AGI Ⅲ级定义及常见症状
定义 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善 基本原理
对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等) 亦无改善，导致MODS持续存在或恶化
*P＜0.01
胃排空时间t1/2 (min)
吗啡和咪达唑仑 (n=20)
注：图中横线代表平均胃排空时间
对照组 (n=16)
Nguyen NQ,et.Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):454-60.
合理应用促动力药，提高喂养不 耐受患者喂养成功率
• 研究表明，去氧氯普胺和红霉素可增加FI患者喂养成功率，两者连 用可显著提高疗效
AGIⅡ级的治疗及推荐意见
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
IAH---肠内压过高
减少使用镇静药物，避免损伤胃肠动力
• 一项纳入36名重症患者的回顾性研究，旨在评估阿片类药物对胃肠动力的影响。 研究表明，吗啡等阿片类药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间
AGIⅡ级定义及常见症状
定义 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能， 无法满足机体对营养物质和水的需求 基本原理
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术 造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级
症状举例
• • • • • 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压（IAH）I 级(IAP= 12-15mmHg) 胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)
• 胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能
肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的 第一 道防线
机械屏障
生物屏障
• 细菌易位，肠源性感染增加 胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物 肠屏 • 内毒素增加，脓毒血症 屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用
化学屏障
障功 • 炎性介质吸收，全身性炎症 能被 反应 即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的 破坏 • 患者住院时间延长，死亡率
AGI引领重症胃肠功能研究的新时代
目录
AGI引领重症患者胃肠损伤研究新时代
AGI的分级治疗，随“疾”应变更有效
优选EN制剂，促进胃肠功能恢复
AGIⅠ级的治疗及推荐意见
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.
胃肠道障碍患者应尽早开始肠内营养
• 重症患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键 • 各国指南均推荐肠内营养(EN)是重症患者营养支持的首选 • 重症患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN
与肠外营养(PN)相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度
早期肠内营养可显著降低患者死亡风险
血清胃泌素浓度(ng/l)
早期肠内营养可显著降低感染风险
任何感染
HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98 P=0.036
利于早期肠内营养
利于延迟肠内营养
感染类型 伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿
风险改变 29% 27% 13%
95%CI 0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6
Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.
胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后
• 胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患 者预后
胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间
P＜0.001
胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率
AGIⅠ级定义及常见症状
定义
有明确病因，胃肠道功能部分受损
基本原理
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后， 具有暂时性和自限性的特点
症状举例
• 腹部术后早期恶心、呕吐 • 休克早期肠鸣音消失 • 肠动力减弱
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
血液感染
伤口感染
Casaer MP,et al.N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17
AGI Ⅳ级的治疗及推荐意见
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Guidelines
P＜0.001
为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？
38%
NonGIF GIF GIF 机械通气时间
NonGIF GIF
ICU住院时间
GIF：胃肠功能衰竭
Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19
胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障
重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注
• 胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危 重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入
临床已开始广 泛关注胃肠道 屏障功能
1956
Irving提出了“肠功能 衰竭”的概念, 定义为 ：功能性肠道总体的 减少以致不能满足对 食物的消化和吸收
• • • • • • • •
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
延迟PN可显著降低重症患者感染发生率
• 一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可 显著降低ICU患者的感染发生率
任何感染
呼吸道或 肺部感染
研究
Kompan 1999 Kompan 2004 Nguyen 2008 Chuntrasakul 1996 Pupelis 2001 总计
死Βιβλιοθήκη Baidu风险
OR(95%Cl)
P＜0.05
胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能， 促进胃肠到上皮细胞增殖
利于早期EN
利于对照组
Zhongyong Chen, Shiliang Wang*, Bin Yu, Ao Li. Burns. 2007 Sep;33(6):708-12. Doig GS,et. al.Intensive Care Med. 2009 Dec;35(12):2018-27.
症状举例
• 治疗后肠内营养不耐受持续存在 • 肠道扩张出现或加重 • IAH进展至Ⅱ级(IAP 15-20mmHg) • 胃大量潴留 • 腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg) • 持续胃肠道麻痹
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
急性胃肠损伤(AGI)
——关注重症患者的胃肠道功能
目录
AGI引领重症患者胃肠损伤研究新时代
AGI的分级治疗，随“疾”应变更有效
优选EN制剂，促进胃肠功能恢复
目录
AGI引领重症患者胃肠损伤研究新时代
AGI的分级治疗，随“疾”应变更有效
优选EN制剂，促进胃肠功能恢复
重症患者胃肠功能障碍发病率较高
• 胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再 灌注，导致胃肠损伤或功能障碍 • 胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%
Crit Care Med 2013; 41:580–637
Nutrition of severe sepsis/septic shock
1.在诊断重症脓毒症/脓毒症休克的头48小时，只要病人 能够耐受应给与进食或肠内营养，不建议完全禁食或仅静 滴葡萄糖 (grade 2C). 2. 在第一周应避免全能量喂食，宁可低能量喂食 (eg, 500 calories /d), 以病人能够耐受为前提 (grade 2B). 3. 在第一周建议静脉葡萄糖和肠内营养相结合，而不建 议全肠外营养 (TPN)或肠外营养联合肠内营养 (grade 2B). 4. 作为营养的辅助可应用非特异性免疫增强剂而不是特 异性免疫增强剂 (grade 2C).
仍然将肠功能 局限于消化和 吸收营养方面, 而忽视了肠黏 膜屏障的功能
2012 2012
1991
欧洲重症监护医学会(ESICM)推 荐用急性胃肠损伤(AGI)，定义 为“由于重症患者急性疾病本 身导致的胃肠道功能障碍”， 并将AGI按严重程度分为４级：
Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰 竭的风险 Ⅱ级：胃肠功能障 Ⅲ级：胃肠功能衰竭 Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器 官功能障碍