早产儿呼吸暂停的诊治

发病机制
遗传学与呼吸暂停 • 最近研究发现， 同性别双胞胎早产儿 AOP 的遗传率达87％，说明遗传趋向性
在 AOP 的发生中也起非常重要的作用。 Tamim 等首次报道了父母近亲结婚早 产儿的 AOP发生率较其他早产儿高 。因此，遗传学研究可能会为AOP 的发病 机制研究提供新的思路
诱发或加重呼吸暂停的其他因素
使每分通气量下降 • 存在喉黏膜反射，刺激早产儿喉粘膜会导致呼吸暂停、心动过缓及低血压
Fra Baidu bibliotek
发病机制
神经递质与呼吸暂停 • 已发现多种抑制性神经递质的活性异常增强在AOP的发生中起重要作用，包括
γ-氨基丁酸 （GABA）、腺苷等 • GABA 在胎儿期和出生后早期呈高表达 • 在动物实验中已证实抑制 GABA 可防止低氧时的通气抑制和增加高碳酸血症时
样的效果
临床有效的治疗方法
甲基黄嘌呤类药物
• 目前甲基黄嘌呤类药物仍是治疗AOP 的主要药物，包括茶碱、 咖啡因和氨茶 碱，甲基黄嘌呤类是非选择性腺苷受体拮抗剂， 能增加化学感受器对CO2 的 敏感性，增加每分通气量，还能增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳， 并改善呼吸 肌收缩力， 增加心脏排出及改善氧合作用
治疗
• AOP 的治疗原则包括降低呼吸功和增强呼吸动力
临床有效的治疗方法
俯卧位 • 在临床上，俯卧位能增强胸腹呼吸运动时的协调性并能稳定胸壁而不影响呼吸
方式和氧饱和度 • 许多研究发现， 俯卧位能降低 AOP 发生率。 进一步研究发现， 头抬高15°俯
卧位能消除 48.5％的氧饱和度降低 • 摆好患儿体位应在接受其他有效治疗前， 作为一线治疗方法
的呼吸频率， 并能显著削弱喉刺激引起的呼吸抑制
发病机制
神经递质与呼吸暂停
• 腺苷是脑内神经元三磷酸腺苷代谢产物。不仅具有抑制呼吸的作用， 还与 GABA 在调节呼吸中存在交互作用，阻断GABAa 受体能解除腺苷激动剂 CGS1680（CGS）诱导的膈肌收缩力降低后引发的呼 吸暂停。许多 GABA能神经元 上有腺苷受体表达 。 腺苷与其受体结合后诱导GABA 释放并抑制呼吸导致呼 吸暂停的发生
诱发或加重呼吸暂停的其他因素
其他疾病与药物
• 尽管呼吸控制不成熟是 AOP 发生的主要原因， 许多疾病或药物可能诱发或加 重 AOP。 中枢神经系统疾病包括颅内出血、 缺氧缺血性脑病都可能诱发 AOP， 而呼吸暂停的发生也可能在一定程度上反映神经系统受损的程度 。 AOP也可能 是全身或局部感染的共同表现。 贫血时由于红细胞携氧能力下降导致细胞缺氧， 也能诱导 AOP 发生。 其他与 AOP 发生有关的因素还包括血糖、 电解质不稳 定， 动脉导管未闭等
诱发或加重呼吸暂停的其他因素
胃食管反流与呼吸暂停 • 在临床上， 胃食管反流（GER）通常与 AOP 的发生同时出现， 但目前还没有
证据表明胃食管反流与 AOP 之间的因果关系 • 由于新生儿的反流物多呈中性甚至碱性， 采用传统检测食管 pH 值变化的方法
可能会低估反流事件或忽略由非酸性反流引发的 AOP。最近研究认 为 ， 联合 多通道腔内阻抗技术（ MII ）和 pH 监测法能监测酸性和非酸性反流事件。 • 目前仍没有发现胃食管反流与 AOP 关系的直接证据。因此，目前也没有证据支 持应用抗反流药物治疗AOP
睡眠状态与呼吸暂停 • 早产儿有 80％的时间处于睡眠状态，而大部分的睡眠属于快速动眼睡眠（REM。
观察发现，快速动眼睡眠期的呼吸运动较安静睡眠不稳定， 更易发生呼吸暂停， 从快速动眼睡眠觉醒后的早产儿易发生喉部关闭而导致AOP 发生。 因此，唤醒 发生 AOP 的早产儿可能会更加重呼吸暂停症状而不是终止它
AOP的终止时间与胎龄呈负相关
• 胎龄<34周 呼吸暂停足月时消失（37-40周） • 胎龄<28周 纠正胎龄足月后仍可持续（43周）
AOP的发生率与胎龄密切相关
• 国外报告胎龄34周以下的早产儿发病率高达85% ，胎龄越小发生比例越高 • 国内近年来报告AOP发病率约为23%，在极低出生体重儿发病率高达90% • 胎龄越小，AOP消失需要的时间越长
发病机制
• 呼吸暂停的发病机制仍不清楚，目前多倾向于认为是呼吸功能生理性不成熟而 非一种病理状态
• 对低氧、高碳酸血症的呼吸反应不成 熟和肺牵张反射过度抑制可能在AOP 的 发生发展中起重要作用
• 一些疾病、药物可能诱发或加重 AOP 的发生
发病机制
早产儿呼吸特点 • 呼吸浅快且节律不规则，主要是膈肌运动腹式呼吸 • 快动眼睡眠(REM)时，呼吸不规则加重 • 对低氧的反应表现为双期性，短暂通气频率增加后出现较长时间的通气下降 • 对高碳酸血症的反应表现为延长呼气时间，而非增加呼吸频率或潮气量，最终
持续气道正压通气 (CPAP)和间歇正压通气(IPPV) • CPAP经鼻间歇正压通气(NIPPV)也可用于治疗早产儿呼 吸暂停，可以看成是经
鼻持续气道正压通气(NCPAP)的增强 • NIPPV 能有效治疗 AOP， 并能防止气管插管后拔管失败，减少机械通气的使用 • 治疗AOP的关键是改善呼吸功 ，同步模式的 NIPPV 或者可变流量的 CPAP 有同
临床有效的治疗方法
持续气道正压通气 (CPAP)和间歇正压通气(IPPV) • CPAP 被认为是目前最安全有效治疗新生儿 呼 吸暂停的方法 • 通过鼻罩或面罩输送持续的空气氧气混合气体， 在气道上产生正压， 防止上气
道及肺泡塌陷， 可增加功能残气量和降低呼吸功， 改善氧合和降低心动过缓的 发生
临床有效的治疗方法
早产儿呼吸暂停的诊治
概念
• 早产儿呼吸暂停（AOP）是指呼吸停止≥20s或不足20秒但伴有心动过缓(心率 <100 次/分)及发绀(SpO2≤80%)，持续≥4s，目前主要通过 心电监护/血氧仪作出 诊断
类型
• 中枢性呼吸暂停：呼吸运动和气流均停止 10-25% • 阻塞性呼吸暂停：存在呼吸运动，但气流停止 10-25% • 混合性呼吸暂停：在同一次呼吸暂停发作中出现中枢性和阻塞性呼吸暂停的表
现；或者在一段时间内多导睡眠图先后记录到中枢性呼吸暂停发作和阻塞性呼 吸暂停发作50-75%
AOP的发生率与胎龄密切相关
• 国外报告胎龄34周以下的早产儿发病率高达85% ，胎龄越小发生比例越高 • 国内近年来报告AOP发病率约为23%，在极低出生体重儿发病率高达90% • 胎龄越小，AOP消失需要的时间越长