2013MIMS呼吸系统疾病指南-8-呼吸衰竭

• 血常规、肝肾功能、血电解质； - 可能发现血清转氨酶、肌酐升高等肝肾功 能受损的指标。
• 大便常规检查和潜血； • 尿液检查：可能发现尿中出现蛋白尿、红细
胞和管型等肾功能受损的指标。 常规影像学检查
如此（排除实验室因素），即使胸部 X线 用于查找病因和评估病情严重程度。
平片未见明显异常，应作胸部CT检查，并 告知患者或家属需进一步诊治。
2
诊断 根据病史、临床表现 和辅助检查是否可诊
断为呼衰？
其他诊断
否
给予患者
适当诊治
是
8
代偿性慢性呼衰
3
病情诊断与分类 根据辅助检查结果判断
严重程度
急性呼衰和失代 偿性慢性呼衰
呼
A 一般治疗措施
吸
在控制原发病、纠正诱因的基
衰
础上采取以下治疗措施：
竭
• 保持呼吸道通畅。
• 氧疗：通过鼻导管、鼻塞、
面罩给氧。
现淡漠、意识混乱、昏睡、神志恍惚或狂 躁多动，有循衣摸床动作；眼结膜充血、 水肿，瞳孔缩小或忽大忽小；皮肤潮红， 肢端多温暖红润（可掩盖循环衰竭的征象）。 严重二氧化碳潴留时，患者进入半昏迷或 深昏迷，可出现惊厥、抽搐，以及其他神 经症状。
睡或昏迷（以往称为肺性脑病）。
© 2013 MIMS呼吸系统疾病用药指南
通气/血流比例 肺通气与肺血流
(VA/QA)
量比值
0.8
死腔增加引起比值增加；静 - 动脉血混合导
致比值降低。
弥散常数 DL，CO/VA
每升肺泡气量的 DL，CO
5分/ mmHg
排除肺容积对弥散量的影响，鉴别肺容量减 少与肺泡膜病变所致的弥散功能下降。
注意： • 弥散功能受肺泡两侧气体分子的分压差、气体分子的弥散能力、弥散面积、弥散膜的厚度、
• 糖皮质激素：可试用于非感染因素导致的呼衰， 或存在支气管痉挛的患者。
• 抗菌药物：适用于存在呼吸道感染的病因或诱 因，实施机械通气和免疫功能低下的患者。
• 机械通气的辅助用药： - 镇静镇痛剂：缓解患者的焦虑、躁动和疼痛， 以帮助患者耐受机械通气、避免人 - 机对抗、 减少过度氧耗。常用药物有地西泮、劳拉西 泮、咪达唑仑、丙泊酚。 - 肌松药：部分患者在应用镇静镇痛剂疗效不 佳、不能缓解的呼吸窘迫和人 - 机严重对抗 时谨慎使用。 - 呼吸兴奋剂：适用于中枢性呼吸抑制的患者， 常用药物有尼可刹米、洛贝林、多沙普仑。
呼吸衰竭
呼吸衰竭
诊疗方案
呼吸衰竭（呼衰）是指任何原因引起的肺通气和 / 或换气功能严重障碍，导致机体不能进行有效 的气体交换，在呼吸空气时（海平面、静息状态），产生严重缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留， 进而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
1 急诊或住院患者
患者出现明显的呼吸困 难伴有或不伴有紫绀、 精神 / 神经症状等提示 呼衰的临床表现。
- 检测项目：参见下表。
况下测定PaO2、PaCO2。
• 通气功能指标：采用肺量计、峰流速仪等测
呼
- 急性呼衰：PaO2<60 mmHg，PaCO2
定肺活量、呼气峰流速、最大自主通气量、
吸
正常或偏低（<35 mmHg），可诊断为
气道阻力、肺容量，用于诊断阻塞性或限制
衰
I 型（低氧血症性）呼衰；PaO2
• 床旁胸片或胸部CT：判断胸、肺疾病的变 化、分布、范围、程度；心功能状态；观察
• 血气异常的指标包括：血pH值<7.30，
各种插管的准确位置。
PaCO2>45 mmHg（1 mm Hg=
肺功能检查
0.133 kPa），PaO2<60 mmHg，或氧合 指数（动脉血氧分压与吸入氧浓度之比，
• 换气功能指标：气体交换功能主要反映肺通
积（IRV）、补呼气容积
75-120%
（ERV）、残气容积（RV） 预计值
RV/TLC>40%提示阻塞性通气障 碍所致的气体陷闭和肺气肿。
呼 吸
肺通气功能障碍判断标准
衰
竭
FEV1/FVC%<70%预计值
TLC < 80%预计值
混合性 小气道病变
FEV1/FVC%<70%和TLC<80%预计值
FVC、FEV1、FEV1/FVC三项在正常范围，而FEF25-75%、FEF50%、FEF75%三项 中有2个低于预计值95%可信限或65%预计值
- 轻度缺氧患者症状不明显，或有活动后气
先由深而慢或深大呼吸变为浅而快。
短、心悸、血压升高、注意力不集中、智
- 中枢性呼衰患者出现潮式、间歇或抽泣
力减退及定向力障碍等。
样呼吸。
- 随着缺氧加重，可出现呼吸困难、明显发
- 呼吸肌疲劳时出现胸腹部矛盾呼吸。
绀、心率增快、出冷汗、头痛、烦躁不安、神
• 紫绀：血氧饱和度<85%时，无贫血的患 者即可在血流丰富的口唇、甲床出现紫绀。 - 红细胞增多者通常发绀明显，贫血者可
肺泡毛细血管血流、气体与血红蛋白的结合力、通气血流比例、血红蛋白等因素的影响。
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© 2013 MIMS Respirology Guide
诊疗方案
呼吸衰竭
2 诊断（续）- 常用肺通气功能指标
项目
定义
正常值
临床意义
用力肺活量 (FVC)
最大吸气后用力以最快速度 呼气所能呼出的全部气量
FVC >80% 预计值
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诊疗方案
呼吸衰竭
2 诊断
病史
- pH值改变和二氧化碳潴留的速度对出现精
患者存在导致呼衰的原发病，常见病因有：
神症状有重要影响。二氧化碳急性潴留、
• 呼吸道病变：喉水肿、任何原因（异物、
pH<7.30者，精神症状明显。
肿瘤等）造成的呼吸道阻塞、慢性阻塞性
出现食欲下降、腹胀等症状，甚至导致应
• 其他病症：败血症等严重全身性感染、心
激性溃疡，表现为呕血、便血。
衰、严重电解质或酸碱失衡、贫血导致氧
- 缺氧还可导致肝细胞坏死而出现轻度黄疸。
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供障碍。
• 肾功能受损的表现：严重缺氧可导致肾功能
临床表现
损害，表现为少尿、无尿。
• 除原发病症状外，主要为低氧和二氧化碳 • 慢性呼衰的特点：因慢性呼衰患者机体存在
能损害以及通气和血流比例失调。
- 二氧化碳潴留、高碳酸血症可使外周血管
• 肺部病变：如肺炎、肺不张、肺水肿、肺间
扩张，表现为皮肤温暖、颜面红润，脑血
质纤维化、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），
管扩张导致搏动性头痛。
肺血管疾病（如肺动脉栓塞、肺动脉高压） 主要引起通气和血流比例失调、肺内静脉 血分流增加和弥散功能障碍，导致换气功 能损害。 • 中枢神经系统病变：包括脑卒中、神经肌
用力呼气的最大流速
>80% 预计值 >80%
>65% 预计值
-
用力依赖性较强。限制性和阻塞 性通气障碍时均可下降。
下降见于阻塞性通气障碍。
下降见于阻塞性障碍和限制性障 碍，亦见于小气道病变。用力依 赖性低。
下降见于阻塞性障碍和限制性障 碍。
呼气峰流速变 异率 (PEFR)
PEFR=2×（PEF最高值－ PEF最低值）/（PEF最高 值）× 100%
FVC正常应=肺活量（VC），下降 见于限制性和严重阻塞性通气障 碍，并与测试时的用力程度相关。
1秒用力肺活量 (FEV1)
1秒率 (FEV1%)
平均用力呼气 流速 (MMEF或 FEF25～75%)
呼气峰流速 (PEF)
最大吸气后用力快速呼气第 1秒所呼出的气量 FEV1/FVC比值
用力呼气时呼出气量为2575%区间的平均流速
志恍惚、谵妄，甚至昏迷；进而出现呼吸 浅快、节律不规则或减慢，心搏减弱，血 压下降，直至呼吸、心跳停止。
不明显或不出现紫绀。
• 提示高碳酸血症的表现：
- 紫绀还受到皮肤颜色和心功能的影响。
- 早期表现：睡眠习惯改变，晚上失眠，白
- 严重休克末梢循环差的患者，即使动脉
天嗜睡；头痛，晚上加重；多汗，小组肌
PaO2/FiO2）<200-300 mmHg。
气、弥散、血红蛋白氧合、氧的利用、二氧 化碳的产生与排出等状况，通气/血流比例
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- 根据PaO2并参考血氧饱和度（SaO2） 将低氧血症分为轻、中、重度。
失调、肺内静脉血分流增加、弥散功能障碍 均可导致换气功能损害。
• 诊断标准：海平面水平、静息呼吸空气情
潴留导致的多脏器功能紊乱的症状和体征。
代偿，在气体交换受损情况下，可能无明显
呼
• 呼吸困难：呼吸频率、幅度、节律和体位
器官受损的征象。
吸
改变，有些患者伴鼻翼扇动，辅助呼吸肌 • 提示低氧血症的表现：症状的严重程度取决
衰
参与时可出现点头或提肩样呼吸。
于缺氧的程度、发生速度和持续时间。
竭
- 慢阻肺、ARDS患者出现呼衰时，呼吸
- 严重缺氧和酸中毒可导致心肌损害，出现 周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心 脏停搏（血pH<6.8时）。
• 消化系统症状：
肉疾患（如多发性神经炎、重症肌无力）、
- 严重缺氧和二氧化碳潴留可导致胃肠道粘
安眠药或有机磷等药物中毒引起呼吸中枢
膜充血、水肿、糜烂，以及肝功能损害，
或呼吸肌功能损害，导致通气功能障碍。
血氧分压正常，也可能出现紫绀。
肉不自主的抽动或震颤，或出现扑翼样震
• 精神、神经异常：低氧和二氧化碳潴留均
颤。
可引起精神、神经异常。
- 随着二氧化碳潴留的继续加重，患者可出
- 急性缺氧者可立即出现精神错乱、狂躁、 昏迷、抽搐等症状；慢性缺氧者可有意 识或定向功能障碍。
- 二氧化碳潴留和高碳酸血症主要表现为 中枢神经系统先兴奋后抑制的现象，可 先出现失眠、烦躁、躁动，随后因中枢 抑制表现为神志淡漠、肌颤、抽搐、昏
4 治疗
在控制原发病、纠正诱因的基础上采取以下治疗 措施：
A 一般治疗措施
• 保持呼吸道通畅，包括给予祛痰剂、支气管扩 张剂。
• 机械通气：无创性通气或气管插管正压通气。 • 营养支持：鼻饲肠道内营养或静注营养制剂。
B 药物治疗
• 纠正酸碱失衡和水、电解质代谢紊乱：酌情给 予速效利尿剂、碳酸氢钠、氯化钾和氯化钠。
作为慢性呼衰失代偿的诊断参考标准。
项目
肺一氧化碳弥 散量 (DL，CO)
常用肺换气功能指标
定义
பைடு நூலகம்
正常参考值
临床意义
CO每分钟透过肺 泡毛细血管膜的 量（肺泡毛细血 管两侧气体分压 差 = 1.0 mmHg）
>80% 预计值
下降常见于肺容量（弥散面积）减少、肺间 质病变（肺泡结构破坏、肺毛细血管阻塞、 肺间质水肿或纤维化等）、有毒气体或有 机粉尘吸入、放射治疗或某些药物（如胺碘 酮）可引起肺间质纤维化，以及贫血等。
性、或者混合性通气障碍（参见下页内容）。
竭
<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，则为 II型（通气性）呼衰。
其他辅助检查
- 慢性呼衰：PaO2<55 mmHg，PaCO2 >55 mmHg，但血pH值接近正常范围。
• 根据病史提供的可能病因，需进行相应的辅 助检查。
无代谢性酸中毒的条件下，血pH<7.3可
• 营养支持：鼻饲肠道内营养
配方或静脉输注高营养制剂。
• 预防慢性呼衰急性加重。
- COPD合并呼衰者的治疗
见本书中单独的章节。
5 严密监测与护理
• 将患者转入ICU，严密监测 生命体征、血气指标和病情 变化，加强护理。
• 对症支持处理，根据器官受 损的情况给予针对性治疗。 - 防治消化道出血、心功能 不全、休克、肝肾功能衰 竭、气胸、纵隔气肿等。
- 严重高碳酸血症可出现神经系统的体征，
肺疾病、支气管哮喘，呼吸肌或胸廓病变
例如腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。
（如气胸、胸腔积液、严重胸部创伤和手 • 循环系统症状：
术、胸部畸形）主要引起呼吸阻力增加、
- 轻度缺氧和高碳酸血症可导致心率增快、
呼吸动力障碍，肺扩张受限，导致通气功
血压升高、右心功能不全的体征。
<20%
变异率>20%见于可逆性支气管 阻塞，如支气管哮喘。
肺容量
阻塞性 限制性
包括肺总量（TLC）、肺活量 TLC= TLC增大提示肺过度充气；
（VC）、深吸气量（IC）、
80-120% TLC<80%预计值可诊断限制性
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功能残气量（FRC），潮
预计值 通气障碍；
气容积（TV）、补吸气容
RV=
RV增高提示气体陷闭；
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呼吸衰竭
诊疗方案
2 诊断（续）
动脉血气分析
常规实验室检查
• 用于测定和评价患者的氧合状态、通气和 用于查找病因和评估病情严重程度。
酸碱平衡状况，以确定病情严重程度，以 及指导制定治疗方案。
- 仅提供某一时间点的资料，观察血气值 的变化趋势通常比单个孤立的测定值更 有临床意义。
• 要重视对不明原因胸闷、气急的患者作动 脉血气分析。如有明显的低氧血症、低碳 酸血症和碱中毒，复查动脉血气结果仍为
通气功能障碍的诊断
阻塞性通气功能障碍
限制性通气功能障碍
混合性通气功能障碍
常见病因
呼吸道阻塞性疾病， 如慢支、COPD、 哮喘
肺纤维化，肺炎、肺水肿，胸 腔或腹腔积液、胸廓畸形、胸 膜增厚、肥胖、腹腔肿瘤
兼有阻塞、限制二种 因素