首次病程记录书写模板
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
首程病历模板
首程病历模板患者姓名，_______ 性别，_______ 年龄，_______。
就诊日期，_______。
主诉，_______。
现病史，_______。
既往史，_______。
个人史，_______。
家族史，_______。
体格检查，_______。
辅助检查，_______。
诊断，_______。
治疗方案，_______。
注意事项，_______。
首程病历模板。
患者姓名，_______ 性别，_______ 年龄，_______。
就诊日期，_______。
主诉，_______（患者主诉的症状或不适，例如头痛、发热、咳嗽等）。
现病史，_______（患者目前的病情描述，包括症状的起始时间、发展过程、伴随症状等）。
既往史，_______（患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等）。
个人史，_______（患者个人的生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒情况等）。
家族史，_______（患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）。
体格检查，_______（包括一般情况、生命体征、头颈、胸部、心脏、腹部、四肢等系统的体格检查结果）。
辅助检查，_______（患者进行的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等）。
诊断，_______（根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果做出的初步诊断）。
治疗方案，_______（包括药物治疗、手术治疗、康复护理等）。
注意事项，_______（对患者在日常生活中需要特别注意的事项，如饮食调理、休息安排、药物使用等）。
以上是首程病历模板的内容，希望能够对您的工作有所帮助。
在记录患者的病历时，请务必准确、完整地填写相关内容，以便医生能够更好地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案。
同时，也希望您能够在工作中严格遵守医疗纪律，保护患者的隐私信息，做到言行得体，为患者提供更优质的医疗服务。
祝您工作顺利，谢谢！。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
中医首次病程记录模板
【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。
现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。
伴有____（伴随症状或体征）。
病程中无明显诱因，未行特殊治疗。
饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。
体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。
其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。
初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。
治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。
同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。
注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。
2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。
3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。
4. 如有不适，及时就医。
签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
首次病程记录模板范文(推荐5篇)
首次病程记录模板范文第1篇记录成长相册优秀作文你家里有相册吗？那些厚厚的相册，记录了你的成长，我们看看下面的记录成长相册优秀作文吧！我有一本厚厚的相册，它记录了我成长的每个阶段，记录了许多我以前的趣事。
幼年——天真翻开第一页，一个五岁不到的孩子拿着一个苹果，脸上洋溢着笑容。
这就是小时候的我。
那时，我是那样的天真。
每天下午，我总会到对面隔壁家蹲着，问我在干什么？告诉你，我在淹蚂蚁。
墙上总有一个个小洞，而蚂蚁在里面进进出出，便感到奇怪，总喜欢拿水泼它们。
但毕竟是在墙上，蚂蚁洞安然无恙，我却被淋湿了上衣。
小学生——机灵继续往下翻，映入眼帘的是：我踩着一个滑板，动作显得小心翼翼，看上去，很笨拙。
其实，那时的我已经很机灵了。
那段时间，突然对课外书有了强烈欲望，上学时看，回到家继续看，经常熬夜妈妈当然不允许。
我只好等妈妈睡下后，再蹑手蹑脚的将书“偷”来，躺在床上看，因此，才看坏了眼镜。
现在，每天都要带着一副笨重的眼镜。
长大后——懂事相册中，大部分都是长大后的照片，也就是从这儿开始，我觉得自己要独立，要更加懂事。
那天，是妈妈的生日，从我记事起，我就没有给妈妈过过一次生日——都是她给我过生日。
这次可不同，我策划着给妈妈过一次生日。
当然不能平淡地过，得有蛋糕，我攥着舅舅给我的钱走进了蛋糕店。
就像给我过生日一样，我也要给妈妈过一次生日。
晚上，一家人团聚在一起，中间是我送的`蛋糕。
妈妈欣慰的笑着。
幸福不在我的生日里，而是在妈妈的生日里。
看似琐碎的小事，可是在我的成长过程中留下了属于它们的足迹。
当我再次翻开这本属于我的相册，也乐在其中。
首次病程记录模板范文第2篇病程记录怎么写病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
计划生育科首次病程记录模板
计划生育科首次病程记录模板患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[住院号]床位号：[床位号]入院日期：[入院日期]主诉：患者自述[主诉内容]，如“要求计划生育咨询与手术”。
现病史：患者详细叙述了[具体的现病史内容]，包括既往月经史、生育史、避孕史等，以及最近的身体状况和可能的不适。
既往史：患者过去[是否]有重大疾病史，如[具体疾病]，[是否]有手术史，无药物过敏史。
个人史：患者生活习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史：患者已婚，育有[子女数量]子女，现要求[具体的计划生育措施]，如“终止妊娠”或“避孕咨询”。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：患者一般情况良好，体温、脉搏、呼吸、血压均正常。
专科检查见[具体的检查结果]。
辅助检查：已进行[具体的辅助检查项目]，如“血常规、尿常规、凝血功能、B超”等，结果均[正常/异常]。
初步诊断：[具体的初步诊断]，如“早孕要求终止妊娠”或“避孕咨询”。
治疗计划：根据患者的具体情况，计划进行[具体的治疗或手术方案]，如“药物流产”或“放置宫内节育器”。
同时，向患者详细解释治疗方案、预期效果和可能的风险。
医师签名：[医师姓名]记录日期：[记录日期]请注意，这只是一个基本的模板，具体的病程记录应详细记录患者的具体情况，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划等，并应根据医院的规定和临床实际需要进行适当的调整。
同时，医生在记录时应确保信息的准确性和完整性，以便为患者的后续治疗提供有力的依据。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。
现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。
患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。
既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。
无过敏史。
患者有XX 疾病史。
家族史：患者无特殊家族史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。
皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。
淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。
心血管系统：心率正常，无明显杂音。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。
神经系统：患者神经系统检查正常。
辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。
- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。
- 血气分析：正常。
- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。
2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。
- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。
诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。
治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。
预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。
随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。
总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。
根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。
最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。
病情起初轻微，未引起患者过多关注。
之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。
既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。
2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。
3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。
家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。
2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
3. 兄弟姐妹：无明显疾病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。
生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。
皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。
神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。
呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。
心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。
肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。
2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。
3. 心电图：心电图显示XXXX。
4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。
5. 其他辅助检查：XXXX。
初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。
治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。
2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。
3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。
4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。
病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。
外科首次病程记录模板范文
外科首次病程记录模板范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]一、病例特点。
1. 现病史。
这患者啊，今天上午[具体时间]就被家属急匆匆送来了。
说是[大概描述发病情况，比如突然肚子疼，疼得嗷嗷叫]，就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的。
这疼痛的位置就在[具体疼痛部位，如右下腹部]，疼起来一阵儿一阵儿的，可没把患者折磨得够呛。
而且啊，患者还说恶心，感觉胃里翻江倒海的，就像坐过山车似的，差点就吐出来了。
发病到现在呢，也没怎么缓解过。
2. 既往史。
患者以前身体还算凑合，不过呢，有个老毛病，就是[既往病史，比如高血压，多少年了，平时控制得怎么样简单描述]。
再就是[其他相关既往病史，如果有的话]，没有什么外伤手术史，也没有药物过敏这些事儿，就像一个基本配置的机器，之前没出过啥大毛病。
3. 体格检查。
咱一看这患者啊，脸色有点发白，就像白纸一样，没什么血色。
血压呢是[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，体温[X]℃，呼吸[X]次/分。
肚子这儿可不能忽视，一检查，发现[具体阳性体征，如右下腹部压痛明显，伴有反跳痛，腹肌有点紧张，就像那里的肌肉都在警惕地站岗一样]，其他地方呢，倒是没有发现什么特别明显的异常。
4. 辅助检查。
刚入院的时候就赶紧做了些检查。
血常规显示白细胞[具体数值]，比正常的高了不少呢，就像白细胞大军都跑来支援战场了，这说明身体里可能有炎症。
腹部的超声也做了，发现[超声结果简单描述，如右下腹部阑尾肿大，周围有点模糊不清，像是被什么东西包围了]。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
根据患者的这些情况啊，咱初步考虑是急性阑尾炎。
为啥呢？你看啊，这右下腹部疼得这么厉害，还伴有恶心，白细胞升高，超声也显示阑尾肿大，这些证据就像拼图的碎片一样，拼在一起就是急性阑尾炎的样子。
不过呢，还得和其他的一些疾病鉴别一下。
2. 鉴别诊断。
右侧输尿管结石：这输尿管结石的疼痛啊，也是很厉害的，不过呢，一般是那种突然发作的绞痛，疼痛会向会阴部放射，就像一道闪电从腹部直接劈到下面去了。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。
就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。
XXXXX辅助检查显示XXXXXX。
即刻安排住院治疗。
既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。
无其他明显既往病史。
体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。
患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。
脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。
2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。
3. CT扫描：XXXXXX。
4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。
5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。
6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。
诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
3. 辅助治疗：XXXXXX。
预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。
注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。
2. 进食以清淡易消化为主。
3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。
内科首次病程记录模板范文
内科首次病程记录模板范文
患者信息：姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
主诉：因“__________（患者主要不适或病症）”于____年____月____日就诊于我科。
现病史：患者自述发病时间为____，主要症状为____，病情演变过程为____，伴随症状有____。
病程中患者未见明显缓解或加重迹象，未曾在外院或自行服用何种药物治疗。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，无传染病史，无家族遗传病史。
个人史与家族史：患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活作息规律，饮食结构合理。
家族中无类似疾病史。
体格检查：入院时，患者神志清楚，营养状况良好，体温____℃，脉搏____次/分，血压____/____。
心肺听诊未闻及异常，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，四肢活动自如，神经系统检查无明显异常。
初步诊断：根据患者的临床表现及体格检查，初步诊断为
__________（初步诊断结果）。
诊疗计划：1. 完善相关实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功
能、心电图等，以进一步明确诊断。
2. 根据检查结果调整治疗方案，可能包括药物治疗、物理治疗或其他必要治疗。
3. 定期复查病情，严密监测生命体征及病情变化。
4. 心理疏导，增强患者战胜疾病的信心，配合治疗。
签字确认：主治医师：__________
日期：____年____月____日
注：以上内容仅为模板，具体病程记录需根据患者实际情况详细书写，确保信息准确无误。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。
未经过任何治疗。
个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。
家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。
既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。
过去一年内无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。
全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。
头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。
眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。
心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。
腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。
四肢活动正常，无浮肿。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。
辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。
血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录入院日期：xxxx年xx月xx日出院日期：xxxx年xx月xx日病人姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X床位号：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者自述XX天前出现XX症状，逐渐加重，导致就诊。
主要症状包括XX、XX等。
既往史：患者具有XX疾病史，服用XX药物治疗。
无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，意识清晰。
体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg面容：无明显异常心肺：心率（SR/AF） XX次/分，听诊无异常腹部：无明显压痛，无腹胀，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常肢体：四肢活动自如，无肿胀、压痛辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常- 生化检查：肝功能正常，肾功能正常- 血糖正常，血脂正常- 其他：XX正常2. 影像学检查：- X线检查：无异常- CT/MRI：无明显异常- 其他：XX正常初步诊断：根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX。
治疗计划：1. 给予病人XXX治疗，剂量为XXX，次数为XXX。
2. 辅助治疗：XXX3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
预后评估：根据目前患者的病情和治疗效果，预计病人病情会逐渐好转。
注意事项：1. 病人需要卧床休息，适当保温。
2. 维持充足的液体摄入。
3. 定期监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
4. 注意观察患者症状的变化，如有突然恶化或新症状出现，及时报告医生。
讨论：对于该病例，我们讨论了可能的病因、治疗方案以及预后评估，以提供更好的医疗护理和治疗效果。
以上仅为范例，具体病程记录请根据实际情况进行适当调整。
c型病历首次病程记录模板
c型病历首次病程记录模板患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
个人史：患者XXXXX。
家族史：患者XXXXX。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态良好，体型适中，面色正常。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无红肿、糜烂、溃疡等。
3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现。
4. 眼部：双眼结膜无充血，无眼球突出，无视力下降。
5. 口腔：口唇湿润，无溃疡，无牙龈出血。
6. 心肺听诊：心率XX次/分，心律齐，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
7. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾未触及。
8. 四肢：无肿胀，无压痛，无活动受限。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白XXg/L，白细胞计数XX×10^9/L，血小板计数XX×10^9/L。
2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性。
3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XXU/L，总胆红素XX μmol/L。
4. 肾功能：血尿素氮（BUN）XX mmol/L，肌酐（Cr）XX μmol/L。
5. 心电图：窦性心律，无明显异常。
6. 胸部X光片：未见明显异常。
初步诊断：C型病历首次病程记录。
治疗方案：1. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
2. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
3. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
4. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
注意事项：1. 患者需遵守医嘱，按时按量服药。
2. 定期复查相关检查项目，如血常规、肝功能、肾功能等。
3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物。
4. 保持良好的生活习惯，避免过度劳累。
随访计划：1. 下次随访时间：XXXX年XX月XX日。
2. 随访内容：询问患者病情变化，复查相关检查项目，调整治疗方案。
首次病程记录范文
首次病程记录范文由于医学病历涉及的个人信息和隐私较为敏感，以下内容将不涉及任何特定病人的真实信息。
以下是一篇首次病程记录的范文，仅供参考和学习使用。
---**首次病程记录范文****姓名:** （此处填写患者姓名）**性别:** （此处填写患者性别）**年龄:** （此处填写患者年龄）**就诊日期:** （此处填写就诊日期）**主诉:**患者因（此处填写主诉，如“发热、咳嗽3天”）来我院就诊。
**现病史:**患者于（具体时间）无明显诱因下出现（具体症状，如“发热、咳嗽”），伴有（如有其他症状，如“头痛、乏力”），无恶心、呕吐，无畏寒、寒战。
患者自行服用（如有，可填写“某某药物”），症状未见明显好转。
**既往史:**（如有相关既往病史，如“高血压、糖尿病”等，应详细记录）**个人史:**（如有特殊个人史，如“吸烟史、饮酒史”等，应详细记录）**家族史:**（如有相关家族病史，如“家族中有遗传病史”等，应详细记录）**体格检查:**- 体温: （填写具体数值）- 脉搏: （填写具体数值）- 呼吸: （填写具体数值）- 血压: （填写具体数值）（继续记录其他体格检查结果，如“心肺腹部检查未见明显异常”等）**辅助检查:**（如有相关辅助检查结果，如“血常规、胸部X光片”等，应详细记录）**初步诊断:**根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为（填写初步诊断，如“上呼吸道感染”）。
**处理意见:**1.进一步完善相关检查，如（填写建议的检查项目）。
2.给予药物治疗，如（填写建议的药物及用法）。
3.注意休息，保持室内空气流通。
4.随访观察病情变化。
**医生签名:**（此处填写医生姓名）---请注意，上述内容仅为首次病程记录的范文，实际病历记录应根据患者的具体病情和检查结果进行编写。
皮肤裂伤首次病程记录模板
皮肤裂伤首次病程记录模板患者基本信息•姓名：[患者姓名]•年龄：[患者年龄]•性别：[患者性别]•住院号：[患者住院号]•入院日期：[入院日期]主诉[患者主诉]现病史[患者详细描述现病史]既往史1. 过敏史[患者过敏史]2. 疾病史[患者其他疾病史]体格检查1. 一般情况[对患者一般情况的描述，如意识状态、精神状态等]2. 皮肤检查a) 受伤部位及范围[详细描述皮肤裂伤的部位和范围]b) 外观特征[对皮肤裂伤的外观进行详细描述，如裂口大小、深度、颜色等] c) 渗出物[描述渗出物的性质和量，如血液、浆液等]d) 周围组织情况[描述周围组织的情况，如红肿、温度变化等]e) 疼痛程度[描述患者疼痛的程度，如轻度、中度、重度等]实验室检查[列出相关实验室检查结果，如血常规、生化指标等]影像学检查[列出相关影像学检查结果，如X光片、CT扫描等]诊断[根据患者的临床表现和检查结果，确定初步诊断]治疗方案及过程1. 初步处理[对患者进行初步处理的具体措施，如伤口清洁、止血等] 2. 药物治疗[列出使用的药物及剂量，如抗生素、止痛药等]3. 外科处理[描述外科处理的具体方法，如缝合伤口、切除坏死组织等] 4. 护理措施[列出对患者进行的护理措施，如伤口换药、卧床休息等] 5. 预后评估[根据患者情况进行预后评估，并制定相应的随访计划]随访计划[列出随访计划，包括复查时间、复查项目等]注意事项[提醒患者注意事项，如避免碰撞、保持伤口清洁等]医生签名[主治医生签名及日期]。
首次病程记录模板
XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15:00患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。
主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。
一、病例特点：1、患者中年男性，37岁，未婚。
2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。
第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转（用药不详）。
20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。
发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。
3、既往史：患者有精神病史20年。
无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史，无食物、药物过敏史。
个人史、家族史无特殊。
4、查体：T:36.5 C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。
心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀，双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，情绪不稳，接触交谈被动，情感反应与周围不协调。
思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。
注意力不能长时间集中。
智能无异常远近记忆力尚可。
情感淡漠、意志行为减退，生活懒散，对周围环境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。
（二）拟诊讨论：（1）初步诊断：精神分裂症（2）诊断依据：1、总病程标准：总病程20年，加重20天，缓解期存在。
2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语。
3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。
（3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。
2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍，临床表现不符合。
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首次病程记录书写模板
病程记录书写格式
（一）首次病程记录书写要求
1首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。
结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。
如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。
3对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。
扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。
（二）病情记录书写要求：
1病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。
慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。
病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。
3病程记录包括下列内容：
（1）患者当前觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析。
（）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等。
（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果。
（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录。
（5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项。
（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录。
（）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录。
（8）患者出院、院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。