工伤保险先行支付申请表(模板)

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070 《工伤保险待遇先行支付书面申请》

第三人
资料
（第三人姓名、身份证号码、联系地址、联系电话）
单位意见
（盖章）
经办人：联系电话：年月日
备注
治疗期已结Leabharlann ，医疗费用总金额：元申请时已获得赔偿的医疗费金额；
元
申请人
承诺
本人承诺本次申请工伤保险待遇先行支付所陈述的内容及提供的材料真实有效，如有造假，愿承担相应的法律责任。本人承诺从第三人处获得赔偿后，主动将工伤保险基金先行支付的工伤医疗费用退还给工伤保险基金。
申请人手抄以上承诺内容：
本人签字：（签名按手印）年月日
表A.1工伤保险待遇先行支付书面申请
单位名称：
姓名
身份证号码
联系电话
申请类型：
（类型中√）
□第三人不支付
□用人单位未依法缴纳工伤保险费
□用人单位不支付
□无法确定第三人
申请人详细地址
工伤发生时间
提出工伤认定申请
工伤认定
时间
工伤认定
书文号
伤残等级
护理等级
伤残等级鉴定时间
伤残等级鉴定书文号
工伤诊断
申请先行支付原因

工伤保险缴费申请表

工伤保险缴费申请表尊敬的相关部门：您好！为了保障员工的合法权益，确保在工作中可能遭受的意外伤害能够得到及时有效的补偿，我单位特向贵部门提交工伤保险缴费申请。

以下是详细的申请信息：一、单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____单位性质：＿____ （如国有企业、私营企业、外资企业等）行业类别：＿____ （如制造业、服务业、建筑业等）营业执照号码：＿____法定代表人姓名：＿____联系电话：＿____二、员工信息1、员工总数：＿____ 人2、其中，参加工伤保险的员工人数：＿____ 人三、缴费基数及费率1、缴费基数我单位按照员工工资总额作为缴费基数。

经过核算，上年度员工工资总额为：＿____ 元。

具体的员工工资明细如下：员工姓名：＿____ 工资：＿____ 元员工姓名：＿____ 工资：＿____ 元2、缴费费率根据相关规定，我单位适用的工伤保险缴费费率为：＿____ ％四、申请理由1、保障员工权益工伤保险是一项重要的社会保障制度，能够为员工在工作中遭受的意外伤害提供经济补偿和医疗救治，减轻员工和家庭的负担，保障员工的基本生活。

作为用人单位，我们有责任和义务为员工提供这样的保障，让他们能够安心工作。

2、降低企业风险工作中的意外伤害难以完全避免，如果没有工伤保险的保障，企业可能需要承担巨大的赔偿责任，这将对企业的经营和发展造成严重影响。

参加工伤保险可以有效地分散企业的风险，使企业能够更加稳定地发展。

3、遵守法律法规依法为员工缴纳工伤保险是企业应尽的法律义务，我们深知遵守法律法规的重要性，积极履行社会责任，为构建和谐的劳动关系和社会环境贡献力量。

五、承诺声明我单位郑重承诺，所提供的申请信息真实、准确、完整。

如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

同时，我单位将按照相关规定按时足额缴纳工伤保险费用，积极配合贵部门的监督检查工作。

特此申请！申请单位（盖章）：＿____申请日期：＿____ 年_____ 月_____ 日工伤保险对于员工和企业来说都具有重要的意义。

《工伤赔偿申请表》

《工伤赔偿申请表》
工伤赔偿申请表
您好！根据您的要求，我为您准备了一份工伤赔偿申请表。

请您务必填写完整并准确的信息，以便我们能够为您提供及时的帮助和处理工伤赔偿事宜。

以下是申请表的内容：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身份证号码：
- 联系
- 家庭住址：
工伤信息
- 发生工伤的日期和时间：
- 工伤地点：
- 工伤原因：
- 工伤部位：
- 请提供详细的工伤经过和原因：
相关证据材料
请在下方列举您所能提供的与工伤相关的证据材料：
- 医院诊断证明：
- 医疗费用：
- 相关照片或视频：
- 目击证人证明：
其他说明
在此处，请您提供任何其他与工伤事故相关的信息或需要特别说明的事项：
请您在填写完整申请表后，尽快提交给我们，我们将尽快安排相关人员为您处理工伤赔偿事宜。

谢谢！
注：本文档仅为参考样本，最终以实际填写内容为准。

以上是为您准备的《工伤赔偿申请表》内容，请按照要求填写并提交给相关部门进行处理。

如果您需要任何进一步的帮助或有其他问题，请随时与我们联系。

谢谢！。

工伤保险基金先行支付申请书

工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：联系电话
单位地址：联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
( 一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□( 二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□( 三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□( 四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□( 五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一) 医疗费，康复费，鉴定费；
( 二) 住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
( 三) 一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10 日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。

声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日。

工伤保险待遇申请表(模板)

开户银行名称（单位填写）
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日

工伤保险先行支付申请书

工伤保险先行支付申请书尊敬的[受理部门名称]领导们呀：我叫[你的姓名]，在这可得跟你们好好唠唠我这糟心又着急的事儿，然后申请一下工伤保险先行支付呢。

我呀，原本在咱这儿一家叫[公司名称]的地方上班，干的是[具体岗位]，每天虽说忙忙碌碌的，但也挺踏实。

可就在前不久的一天，那可真是倒霉催的呀！那天上班的时候，我正按照往常的流程在那操作机器呢，旁边的同事还跟我有一搭没一搭地聊着天，说等下班了去吃啥好吃的。

我就一边应和着，一边盯着机器干活儿，谁知道那机器突然就跟抽风了似的，“嘎吱嘎吱”响了几声，我还没反应过来呢，好家伙，一个零件就飞了出来，直接朝着我这边砸过来了呀。

我下意识地想躲，可那速度太快了，根本躲不及，那零件就结结实实地砸在了我的腿上。

当时我就感觉一阵剧痛袭来，“哎哟”一声就蹲在了地上，那眼泪都不受控制地在眼眶里打转了。

同事们听到动静，赶紧都围了过来，七手八脚地想把我扶起来，可我这腿呀，稍微一动就钻心地疼，根本站都站不起来。

他们一边安慰我，一边赶紧给领导打电话，还打了120急救电话。

没一会儿，救护车那“呜哇呜哇”的声音就传过来了，我就被抬上了救护车，躺在那担架上的时候，我心里还直犯嘀咕呢，想着这得伤成啥样啊，以后还能不能好好上班呀。

到了医院，医生又是一通检查，又是拍片又是做各种化验的，我就只能躺在病床上眼巴巴地等着结果。

最后医生出来了，一脸严肃地跟我说，我这腿伤得挺严重，得住院治疗，还得做手术呢，这一听，我心里那叫一个慌啊，想着这得花多少钱呀，我这家里也不宽裕呀。

后来公司那边呢，也不知道是咋回事，一直拖着不给我处理工伤保险报销这事儿，我这每天在医院里看着那费用单子蹭蹭往上涨，心里别提多着急上火了。

我这治病可都得花钱呀，家里为了我这事儿都快愁坏了，四处凑钱呢。

所以呀，我实在没办法了，就想到了工伤保险先行支付这事儿，我觉着我这情况完全符合要求呀。

我这是在工作时间、工作岗位上受的伤，那是实实在在的工伤呀，现在公司那边又不给力，我只能指望咱这个先行支付能帮我解解这燃眉之急了。

工伤保险待遇申请表模板

工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。

工伤保险基金先行支付申请书

(五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
年月日
(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且பைடு நூலகம்支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：
单位地址：
联系电话
联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系
联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：

工伤保险待遇先行支付申请书

工伤保险待遇先行支付申请书第一篇：工伤保险待遇先行支付申请书先行支付申请书XXXXXX社会保障服务中心：申请人XXXXXX与XXXXXXXXXXX有限公司之间的工伤保险待遇纠纷已经XXXXXXX劳动人事争议仲裁委员会XXXXXXXXXX号仲裁裁决书作出裁决，裁决如下：被申请人支付申请人工伤保险待遇XXXXXXX元。

2018年X月X日，XXXXXXXXX人民法院作出（2017）XXXX执XXXX号执行裁定书，由于未发现XXXXXXXX有限公司可供执行的财产，裁定终结执行。

根据《社会保险法》等相关法律规定，申请贵中心先行支付工伤保险待遇。

此致！申请人：第二篇：工伤保险先行支付亟待完善工伤保险先行支付亟待完善我国工伤保险先行支付制度，充分体现了《社会保险法》以人为本的理念，能够使参保人得到及时救治，最大限度地发挥社会保险基金的基本保障功能。

但在实际操作中还有一些问题，需要我们认真面对，加以解决。

根据调研，工伤保险先行支付的现状主要表现在：一是工伤认定程序前置，费时费力，易错过最佳治疗期。

二是申请先行支付需要提供医疗费票据原件，决定了工伤员工需要先自付医疗费，“先行支付”变成“先自垫付”，与先行支付精神明显违背。

三是先行支付的医疗费起始于何时不明确。

四是无实施细则，如何支付不明确，经办机构以此为由直接拒绝受理。

五是用人单位拒付行为及偿还能力审查前置，节外生枝。

六是依法参保员工却享受不了先行支付，有失公允。

七是用人单位或者侵权第三人恶意拖欠，规避先行支付法定义务。

八是社会保险违法成本过低，社会保险追责体系亟待完善。

这些问题的存在，反映了制度某些方面的缺陷或者不足，势必进一步引发劳动者的不安与不满，从而影响了用人单位参保的积极性。

那么，出路在哪里？作者就完善工伤保险先行支付制度有3个方面的建议：建议一:简化先行支付程序。

在先行支付阶段废除工伤认定前置程序，建立工伤事故24小时备案制度。

即：用人单位在工伤事故发生之后二十四小时内，必须向工伤保险经办机构通报，否则，用人单位将无条件自动承担全部或者大部分工伤保险待遇的支付义务。

工伤保险待遇先行支付申请书表

标题：工伤保险待遇先行支付申请书表一、申请人基本信息1. 尊称：2. 性莂：3. 诞辰年月日：4. 唯一识别信息码：5. 通联通联方式：6. 家庭住宅区域：二、事故基本信息1. 事故发生时间及地点：2. 事故经过描述：三、伤害情况1. 伤害部位：2. 伤害情况描述：包括伤情诊断书及医院诊断证明材料。

四、申请人申请事由及理由1. 申请事由：申请工伤保险待遇先行支付。

2. 申请理由：详细阐述申请人的伤情情况，以及申请人在工作中遭受的工伤情况及造成的经济损失。

五、相关证明材料1. 伤情诊断证明书：医院出具的明确伤情诊断证明书。

2. 医院诊断证明材料：包括医院的诊断记录、检查报告等相关材料。

3. 工伤事故认定书：由当地劳动和社会保障部门出具的工伤事故认定书。

4. 其他相关证明材料：如工位出具的事故报告、工资单等。

六、申请人签名申请人签字：日期：七、其他需追加材料申请人在填写以上信息的需要配合提供相关的追加材料，以便相关部门能够对其申请进行全面、准确的审查。

以上为工伤保险待遇先行支付申请书表，申请人在填写申请材料时，需如实陈述情况，配合提供相关的证明材料，以便加快申请的审批流程。

建议申请人在申请前了解相关的政策规定，确保申请的合规性和及时性。

希望相关部门能够尽快审批通过，给予申请人及时的帮助和支持。

七、其他需追加材料在申请工伤保险待遇先行支付时，申请人还需要提供一些其他追加材料，以确保申请的全面性和准确性。

这些追加材料包括但不限于：1. 事故现场照片或录像：如果有事故发生现场的照片或录像，申请人需提供这些材料，以辅助工伤事故的认定和审查。

2. 经济损失证明：申请人需要提供与工伤事故直接相关的经济损失证明，例如医疗费用、误工费等相关凭证，以说明工伤对自身经济造成的影响。

3. 相关法律文书：如事故报告、公安机关出具的事故认定书等相关法律文书，有助于加快工伤保险待遇先行支付的审批流程。

4. 申请人的工作岗位及工作性质材料：申请人需提供其工作岗位及从事工作的具体性质，以便相关部门全面了解工作环境和事故发生的相关背景。

工伤保险基金先行支付申请书.docx

v1.0可编辑可修改
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：联系电话
单位地址：联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
( 一) 单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□( 二) 第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□( 三) 用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□( 四) 依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□( 五) 其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一) 医疗费，康复费，鉴定费；
( 二) 住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
( 三) 一次性伤残补助金，辅助器具费：；
( 四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一)；
( 二)；
( 三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10 日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。

声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日
11。

工伤待遇先行支付申请书范文

工伤待遇先行支付申请书范文# 工伤待遇先行支付申请书。

尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[申请人姓名]，身份证号是[具体身份证号码]，我在[工作单位名称]上班，担任[具体职务]。

今天我怀着十分迫切又有点小无奈的心情，向您递交这份工伤待遇先行支付的申请书，就像在沙漠里渴了好久的人看到了水源一样渴望能得到批准。

事情是这样的，在[事故发生日期]那天，我正在像往常一样努力工作，[简单描述事故发生的经过，例如：我在操作机器的时候，突然机器发生了故障，一个零件飞了出来，直接砸到了我的腿上]，当时那个疼啊，就像被无数根针扎一样。

我被同事们紧急送到了[医院名称]，经过医生的一通检查和诊断，我被确定为[具体的工伤伤情，如腿部骨折、右手臂严重划伤等]，那时候我就在想，这可咋整啊，我咋就这么倒霉呢。

我这工伤认定也做了，鉴定结果是[工伤伤残等级]。

我本来以为，单位会很爽快地按照规定给我支付工伤待遇，毕竟这是我应得的补偿啊。

可是呢，谁能想到，单位那边就像个铁公鸡一样，[阐述单位拒绝支付或者无力支付的原因，比如单位说最近资金紧张，或者干脆耍赖不认账等]，反正就是不给我钱。

这可把我愁坏了，我受伤了不能工作，没有收入，还得花钱治病，这简直就是雪上加霜啊，我感觉自己就像掉进了一个深不见底的黑洞里。

我也了解到咱们国家有这个工伤待遇先行支付的好政策，这就像黑暗中的一道光啊。

所以我只能来求您这边了，希望能够通过这个先行支付的政策，先拿到我该得的工伤待遇。

这对我来说，真的就像是救命稻草一样。

我计算了一下我应得的工伤待遇费用。

医疗费方面，我在医院治疗已经花了[具体金额]元，这还不包括后续可能需要的复查费用呢。

我的停工留薪期工资，按照我的工资标准[具体工资数额]，从受伤到现在已经过去了[停工留薪期时长]，这部分工资应该是[具体计算出来的金额]元。

还有伤残补助金，根据我的伤残等级和工资情况，应该是[伤残补助金金额]元。

这些钱加起来对我来说真的很重要，没有这些钱，我都不知道接下来的日子该怎么过了。

广州市工伤职工医疗待遇先行支付申请表

申请人联系地址：
联系电话：申请日期:年月日
广州市工伤职工医疗待遇先行支付申请表
要求：
1、申请先行支付工伤医疗费的，必须先经社保基金中心审批同意，并提供相关资料；
2、先行支付的医疗待遇只对工伤职工私人帐户拨付，并需提供银行存折、借记卡复印件；
3、开户银行只能是如下银行：工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、农村合作信用社、广发银行、邮政储蓄银行。
用人单位地址
工
伤
职
工
及
其
近
亲
属
意
见
工伤职工及其近亲属未从第三人□用人单位□（选择先行支付类型对应项目打√）获得申请先行支付部分医疗费用；
若从第三人或者用人单位处获得该部分工伤医疗费用，将主动将先行支付工伤医疗待遇退还给工伤保险基金。
否则，愿意承担法律责任。
申请人：
申请人身份证类别：
申请人身份证编号：
4、申请时须提供申请人居民身证或其他有效身份证明。
工伤职工姓名
受伤日期
贴照片
贴相片
身份证号码
所在单位名称
工伤认定时间
伤残等级
医疗费
起止日期
年月日至年月日
费用拨付
账号信息
开户名称
银行账号
开户银行
选择医疗待遇先行支付类型
（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
应由用人单位
支付的□
用人单位名称及联系电话
用人单位地址
应由第三人
支付的□
第三人名称及联系电话

工伤基金先行支付申请书

工伤基金先行支付申请书申请人信息申请人姓名：（填写申请人姓名）申请人性别：（填写申请人性别）申请人年龄：（填写申请人年龄）申请人所在单位：（填写申请人所在单位）联系电话：（填写申请人联系电话）事故经过我在（填写日期）在工作中发生了工伤事故，事故经过如下：（填写事故经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）工伤诊断及医疗情况经过医院的诊断，我被诊断出以下工伤情况：（填写工伤诊断结果，包括工伤类型、伤情程度等）目前，我正在接受医院的治疗，具体治疗情况如下：（填写治疗情况，包括治疗方式、治疗进展等）申请理由根据《劳动保障法》和相关劳动保障政策规定，我有权申请工伤基金先行支付。

我提出以下申请理由：1.我的工伤是在正常工作岗位上发生的，与工作内容有直接关联；2.工伤事故经过已经经过医院的诊断，并被确认为工伤；3.我目前正在接受医院的治疗，需要支付相关医疗费用；4.工伤基金先行支付可以帮助我及时获得治疗所需的费用，保证我的医疗权益。

基于以上理由，我申请工伤基金先行支付。

申请材料清单1.事故发生的证明材料（如事故报告、医院出具的伤情诊断证明等）；2.医疗费用清单及收据；3.个人身份证明（如身份证复印件等）；4.相关劳动合同、工资单等证明文件。

申请人声明本人郑重声明，以上申请材料和所填写的信息是真实、准确、完整的。

如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：（申请人签名）日期：（填写日期）以上是我对《工伤基金先行支付申请书》的撰写。

请注意，本文档的目的仅为提供一个示例，具体申请要求可能因地区和政策而有所不同。

在实际申请过程中，请根据相关规定准备申请材料，并按要求填写申请表格。

如有需要，请咨询当地劳动保障部门或相关机构，以确保申请顺利进行。

工伤保险待遇先行支付申请书

申请人xxxxxx与xxxxxxxxxxx有限公司之间的工伤保险待遇纠纷已经xxxxxxx劳动人事争议仲裁委员会xxxxxxxxxx号仲裁裁决书作出裁决裁决如下
工伤保险待遇先行支付申请人XXXXXX与XXXXXXXXXXX有限公司之间的工伤保险待遇纠纷已经XXXXXXX劳动人事争议仲裁委员会XXXXXXXXXX号仲裁裁决书作出裁决，裁决如下：被申请人支付申请人工伤保险待遇XXXXXXX元。
2018年X月X日，XXXXXXXXX人民法院作出（2017）XXXX执XXXX 号执行裁定书，由于未发现XXXXXXXX有限公司可供执行的财产，裁定终结执行。
根据《社会保险法》等相关法律规定，申请贵中心先行支付工伤保险待遇。
此致！
申请人：

工伤保险基金先行支付申请书

(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，பைடு நூலகம்申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
工伤保险基金先行支付申请书
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：
单位地址：
联系电话
联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系
联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
(五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
年月日

眉山市新冠肺炎疫情防控期间工伤保险基金先行支付申请表

眉山市新冠肺炎疫情防控期间工伤保险基金先行支付
申请表
单位名称：（章）
年月日
单位：元、张
姓名身Βιβλιοθήκη 证号码性别工作单位
工作岗位
工伤（亡）时间
工伤认定时间
伤害部位（职业病名称）
劳动能力鉴定时间
伤残等级
护理等级
申请类别（勾选）
单位申请□
个人申请□
申请支付原因（勾选）
用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故后用人单位暂时无力支付工伤保险待遇□
其他□：原因表述
待遇项目
申请支付金额
附件名称
张数
工伤医疗费
辅助器具配置费
住院伙食补助费
统筹外就医交通住宿费
一次性伤残补助金
一次性医疗补助金
伤残津贴
生活护理费
一次性工亡补助金
丧葬补助金
供养亲属抚恤金
劳动能力鉴定费
金额合计
社会保险事务中心意见：
年月日
经办人：复核人：审核人：负责人：