开办药品零售企业筹建申请书

开办药品零售企业筹建申请书

填表日期：年月日(盖章)

特别申明：1.依据《行政许可法》规定，申请人应当对其申请材料实质内容的真实性负责，违者依《药品管理法》第83条处理。

2.我局未批准筹建前，不得自行筹建药店开业，违者依法按无证经营药品查处。受理编号:

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称:

申请人:

填报日期: 年月日

受理部门:

受理日期: 年月日

填表说明

1.申请人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,报鄂州市食品药品监督管理局。

2.填写内容应准确、完整，不得涂改。

3.报送申请书及其他申请材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4.其他申请材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

5．申请人填报本表时应附如下申报材料：

（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；

（2）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；

（3）依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；

（4）拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；

（5）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

表1：

企业基本情况

表2：

现场验收记录

表3：

审批意见

个人简历表

企业名称：填表日期：200 年月日

说明：此表由申请人在申办或变更《药品经营许可证》时由企业法定代表人、企业负责人和质量负责人分别填报，并附报相应任职证明文件或聘书和学历证书、执业资格证书或职称证书及身份证复印件。

药品零售企业从业人员情况表

填报单位：填报日期：年月日

注：1、填报本表时，请将执业药师注册证或专业技术职称证书（学历证书）复印件附后。

2、表中的“职务”应分别填报企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管

理员、药品验收员、处方审核员、药品养护员、药品保管员、营业员等。

3、表中的企业质量负责人、驻店药师、从业药师应在备注栏中注明。

企业经营设施、设备情况表

填报单位：填报日期：年月日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。