支气管哮喘危重讨论

4.知识缺乏
缺乏正确使用雾化吸入器的知识
。 措施：
Fra Baidu bibliotek识缺乏
（1）定量雾化吸入器 （2）干粉吸入器
蝶式吸入器
都保装置
准纳器
护理措施

向哮喘病人及其家属阐明 所用的每一种药的药名、 用法、使用时的注意事项 和药物的主要副作用。帮 助病人在急性发作时及时 、正确的药物吸入技术。 嘱病人随身携带止喘气雾 剂，出现哮喘发作先兆时 立即吸入并保持平静，以 减轻哮喘的发作。
支气管哮喘的治疗原则
1、消除过敏原及引起哮喘的刺激因素 ，控制发作和预防复发。 2、缓解哮喘发作的药物治疗：受体激 动剂、茶碱类、抗胆碱能药物。 3、抗炎药物：糖皮质激素、色甘酸钠 4、其他治疗：如控制感染、湿化气道 采用脱敏治疗等。

正常人
哮喘病人
充血 肿胀 狭窄
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
中度
稍活动 喜坐位 单词 稍烦躁 有 增加 有 较响亮，弥漫 100－120 有，10－25mmHg 60%-80% ≥60mmHg ≤45 mmHg 91%-95%
重度
休息时 端坐呼吸 单字 焦虑 大汗淋漓 >30 次/分 常有 响亮，弥漫 > 120 有，>25mmHg <60% <60mmHg >45 mmHg ≤90%
病例介绍
诊断： 支气管哮喘急性发作期重度发作 高血压病3级（极高危）
病例介绍
处理：
入院后给予内科护理常规 I 级护理，低盐 低脂饮食，吸氧，同时给予头孢抗感染治疗 ，氨溴索，多索茶碱静点，布地奈德，沙丁 胺醇，异丙托溴铵雾化对症治疗。于0：30分 患者喘息未缓解遵医嘱于甲泼尼龙40毫克入 液静点及泮托拉唑40毫克入液静点，同时协 助患者取舒适体位（抬高床头胸前予餐桌支 起餐桌上垫枕）
危重病例讨论
急诊科 2015.1.22
讨论目的
1、查找护理问题，提出改进措施 2、学习支气管哮喘病人的相关知识 3、对使用呼吸机病人雾化进行规范
病例介绍
患者 杨** 女性 45岁 主因间断发作喘息2年加重两天，于1月 18日23：56由急诊抢救室轮椅推入病房。 来时神志清楚，精神差，喘息，胸闷伴言语 断续，大汗，心悸，不能平卧，即测体温 36.7摄氏度，心率120次/分，血压160/100 毫米汞柱。既往高血压病史。
临床表现
体征： 1、发作时双肺呈过度充盈状态，哮鸣 音广泛，呼气音延长，但当哮喘特别 严重时或轻度哮喘时哮鸣音可不出现 。 2、可有发绀、心律增快、奇脉、颈静 脉怒张、胸腹反常运动等体征。
实验室及其他检查
（一）痰液检查
（二）呼吸功能检查
（三）血气分析
（四）胸部X线检查
（五）特异性变应原 的检测
环境与体位
用药护理
2.清理呼吸道无效：
与无效性咳嗽、痰液粘稠、支气管痉 挛和疲乏有关 措施：1 促进排痰雾化，无效者使用 负压吸引。2 补充水分呼吸快大汗预 防脱水发生，维持水电解质平和治疗 。 3 病情观察：观察病人咳嗽情况， 痰液性状和量。

3.恐惧，焦虑：
与呼吸困难反复发作伴濒死感有关。 措施：向患者讲解哮喘的相关知识， 识别病情恶化的因素，以积极的心态 对待疾病，缓解焦虑、紧张的状态， 消除恐惧感。

1.气体交换受损：
5
用药护理： 糖皮质激素药物指导病人吸入后及时用清 水漱口，口服药宜在饭后服用。 沙丁胺醇静滴时应注意控制滴速用药过程 中观察有无心悸，低血钾等不良反应。 茶碱类：不良反应有恶心，呕吐，心律失 常，血压下降，和呼吸中枢兴奋严重者可 致抽搐甚至死亡。
氧疗护理 病情观察 缓解紧张 饮食护理 口腔与皮肤
临床特点
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 哮鸣音 脉率 肺性奇脉 应用支扩剂后PEF占 预计值％ PaO2（吸空气） PaCO2 SaO2 （吸空气） pH
轻度
步行时 可平卧 连续成句 尚安静 无 轻度增加 无 呼气末，散在 < 100 无，<10mmHg >80% >80mmHg，正常 <45 mmHg >95%
（四）胸部X线检查
（五）特异性变应原 的检测
实验室及其他检查
（一）痰液检查
哮喘发作时可有不同程度 低氧血症。在PaO2下降的同时 有PaCO2升高则提示气道堵塞 、病情危重。重症哮喘有呼吸 性酸中毒或合并代谢性酸中毒 。
（二）呼吸功能检查
（三）血气分析
（四）胸部X线检查
（五）特异性变应原 的检测
实验室及其他检查
护理存在不足
1、急诊吸氧流量不规范 2、呼吸机管路支撑不到位 3、风险标识未摆放 4、陪护多，清理不到位 5、未及时采取约束措施 6、抢救车喉镜准备不足
值得借鉴的
1、进抢救室后第一时间吸氧、建液路， 联系床位，对急诊处理满意 2、及时采取端坐位，尽可能让病人舒适 3、巡视观察及时，病人满意 4、病房借床患者出现病情变化，第一时 间通知急诊医生和观察室护士 5、和病人及其家属沟通交流到位

肉眼观，肺过度膨胀，柔软 疏松而有弹性，支气管管腔 内含有粘稠痰液和粘液栓， 偶尔可有支气管扩张。镜下 ，可见粘膜上皮层中杯状细 胞增多，粘液腺增生，粘膜 的基底膜增厚并发生玻璃样 变，管壁平滑肌肥大，粘膜 下及肥厚的肌层内有嗜酸性 粒细胞及单核细胞浸润。
临床表现
症状： 1、咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳 痰等。 2、发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困 难。 3、干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出 现紫绀等。 4、在夜间和清晨发作、加重是哮喘的 特征之一。
实验室及其他检查
（一）痰液检查
可见较多嗜酸性粒细胞和粘 液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性 粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶 。
（二）呼吸功能检查
（三）血气分析
（四）胸部X线检查
（五）特异性变应原 的检测
实验室及其他检查
（一）痰液检查 1、通气功能检测
（二）呼吸功能检查
（三）血气分析
2、支气管激发试验
3、支气管舒张试验 4、PEF及其变异率的测定
支气管哮喘的病因
1、遗传因素 哮喘病人亲属的患病率 高于正常人，且亲缘关系越近，其亲 属患病率越高。 2、环境因素中诱发因数有 (1)吸入性过敏原为主，如花粉、尘螨 (2)感染：如病毒、细菌、寄生虫等 (3)食物：鱼、虾、蛋类、牛奶等食物 (4)其他：气候变化、某种药物等

支气管哮喘的病理变化
病例介绍
于2：30分再次喘息加重，测血压 170/100毫米汞柱。患者自主排尿两次 ，通知医生再次予甲泼尼龙入液静点激 素治疗，安抚患者及家属。血气结果回 报二氧化碳分压48.8毫米汞柱，氧分压 64.7毫米汞柱，急查床旁胸片提示：慢 性支气管炎肺气肿改变。
病例介绍
于4:30分患者神志恍惚，双侧瞳孔3.0毫米， 对光反射存在，呼吸10次/分。立即予提高氧流 量口咽吸氧，多功能监护，同时通知医生。医生 到场后立即予气管插管插管，长度距门齿23厘米 ，呼吸机辅助呼吸，随时吸痰，再次予多索茶碱 入液静点。评估患者无大小便失禁，无尿储留， 急查血气分析提示二氧化碳分压58.9毫米汞柱， 氧分压237.7毫米汞柱，血氧饱和度99%，停低 盐低脂饮食开暂禁食水。患者于6点烦躁遵医嘱安 定10毫克静推同时予约束带约束，患者于6:40分 神志转清患者仍烦躁间断予安定静推，同时予沙 丁胺醇雾化治疗。于11:50由急诊转回呼吸内科 继续治疗 。
合作性问题潜在并发症
感染、自发性气胸、呼吸衰竭 COPD,肺心病 等。
措施：
护理措施

1、提供安静、舒适，温 度、湿度适宜的环境，保 持空气流通，避免花草、 地毯、皮毛、烟及尘埃飞 扬的诱因。安抚病人，防 止情绪激动。根据病情提 供舒适体位，如为端坐呼 吸者提供桌椅，以作支撑 ，减少疲劳。
护理措施
健康教育
5、指导病人有计划的进行耐寒锻炼，增强抵抗 力，养成规律的生活习惯和保持乐观的情绪。 向病人说明发病和精神因素和生活压力的关系， 做好与疾病长期做斗争的准备。注意保暖，预 防呼吸道感染，发病季节前遵医嘱进行预防性 治疗，减少复发。
使用呼 吸机雾 化吸入
Thank you ！
病例介绍
患者尿储留遵医嘱予导尿并保留尿管定 时开放同时予生理盐水膀胱冲洗。于1月 20号下胃管并保留，温水150毫升 4/日 ，同时加用左氧氟沙星注射液抗炎对症治 疗。于1月21号停气管插管呼吸机辅助呼 吸，停导尿及鼻饲管置管，患者自行排尿 进流食。现患者神志清楚，精神可，继续 抗炎化痰平喘降压对症治疗。
支气管哮喘
支气管哮喘的定义
支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘），是 一种以嗜酸粒细胞、肥大 细胞反应为主的气道变应 性炎症（allergic airway inflammation，AAI）和气 道高反应性（broncho-hyperreactivity，BHR）为特 征的疾病。
2、给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食 ，多吃水果和蔬菜，避免使用鱼、蛋等可能诱发哮喘 的食物。 3、鼓励病人饮水，饮水量>2500ml∕d。以补充丢失的 水分，稀释痰液，防止便秘。 4、定期协助病人翻身、拍 背，促使痰液排出。给予 祛痰药物或使用蒸汽雾化、 雾化吸入。
护理措施
5、可给予鼻导管低流量、持续湿化 吸氧，改善呼吸。 6、观察病人神志、发绀、呼吸程度 的改变，了解病情和治理效果。 7、尊医嘱使用支气管解痉药物和抗 炎药物，指导病人正确使用吸入剂， 提高治疗效果。
（一）痰液检查 （二）呼吸功能检查
（三）血气分析
哮喘发作时双肺透亮度 增高，呈过度充气状态。合 并感染时，可见肺纹理增加 和炎性浸润阴影
（四）胸部X线检查
（五）特异性变应原 的检测
实验室及其他检查
（一）痰液检查
（二）呼吸功能检查
（三）血气分析
（四）胸部X线检查
（五）特异性变应原 的检测
哮喘病人大多数对众多的 变异原和刺激物敏感
护理诊断
1气体交换受损 2清理呼吸道无效 3恐惧，焦虑 4 知识缺乏 5 营养失调 6 活动无耐力 合作性问题潜在并发症：感染、自发 性气胸、呼吸衰竭。

1.气体交换受损：
与支气管痉挛、气道炎症、气道阻塞有关。 措施：1 环境与体位：给患者提供安静舒适 温湿度适宜的环境，保持室内清洁空气流通 。舒适体位：端坐呼吸给患者提供床旁桌支 撑，减少体力消耗。2饮食护理：提供清淡易 消化做够热量饮食，避免进食硬，冷，油煎 食物。3口腔与皮肤护理：哮喘发作时病人会 大量出汗，应给与温水擦浴勤换衣裤保持皮 肤清洁干燥。协助病人并鼓励病人咳嗽后用 温水漱口保持口腔清洁。4 缓解紧张的情绪 ：多巡视病人，耐心解释病情及治疗措施， 给与心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪， 对减轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意 义。
危重
不能讲话 意识障碍
胸腹矛盾运动 减弱/无 变慢或不规则 若无提示呼吸肌疲劳
< 7.35
健康教育
1、向病人介绍哮喘的 基本知识，帮助寻找几 避开过敏原，指导安排 生活起居。 2、指导病人摄入营养 丰富的清淡饮食，避免 牛奶、蛋、鱼、虾等易 过敏的食物及胡椒生姜 等刺激性食物。
健康教育
3、尽量不用可能诱发哮喘的药物，如 阿司匹林、吲哚美辛、普萘诺尔等。 4、告知病人及其家属应保持室内空气 新鲜，不放花草，不饲养猫、狗、鸟 等动物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛 枕及不穿羽绒衣；经常打扫房间，清 洗床上用品。