中国多发性骨髓瘤诊治指南详解
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法
治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，
MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指
南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相
关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合
抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞
移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
肾功能正常［肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］ 肾功能不全［肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订）
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部 分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合 抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植 （autologous hematopoietic stem cell transplantation， ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
·标准与讨论·
中国医师协会血液科医师分会
中华医
学会血液学分会
中国医师协会多发性
骨髓瘤专业委员会
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学
血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中
心100ห้องสมุดไป่ตู้44，Email：xjhrm@
【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细
胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统
【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗
一：临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减 少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。
其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。
SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。
二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
疗效评估
✓参考2016年IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，在治疗 中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解后再进行 MRD疗效评估。
✓微小缓解（minimal response，MR）、疾病稳定（stable disease，SD）仅用 于难治复发或临床试验中患者的疗效评估。
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
鉴别诊断
✓MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病 （MGUS）、华氏巨球蛋白血症、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨 或骨外）、POMES综合征。
✓此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋 巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）等鉴别，其中MGRS是由于 单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS， 但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作 用所致。
诊断标准
（二）有症状（活动性）多发性骨髓 瘤诊断标准（需满足第1条及第2条， 加上第3条中任何1项）
分型
✓依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双 克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。
Durie-Salmon分期系统
国际分期系统（ISS)及修订的国际分期系统（R-ISS)
传统的IMWG疗效标准
4. 部分缓解（partial response，PR）：（1）血清M 蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减 少≥90%或降至<200 mg/24h；（2）若血清和尿中M 蛋白无法检测，要求受累与非受 累血清FLC之间的差值缩小≥50%；（3）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测 定，且基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；（4）除 了上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和 （sum of products of greatest diameters，SPD）缩小≥50%。以上血清学和尿M蛋白指 标均需连续2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。 5.MR（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%~49%并且24 h尿轻链减 少50%~89%。若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%~49%。 溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。 6. SD：不符合CR、VGPR、PR、MR 及疾病进展（progressive disease，PD）标准。 同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
05
疗效评估与随访
疗效评估
01
评估指标
评估多发性骨髓瘤的疗效时，应关注患者的症状、体征、实验室检查和
影像学检查等方面的变化。
02 03
评估标准
根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）的疗效标准，将疗效分为严格意义的 完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、 部分缓解（PR）和疾病方案
初始治疗
诱导治疗
诱导治疗是初始治疗的关键，目 的是尽快控制疾病进展，缓解症 状，常用药物包括免疫调节剂、
糖皮质激素等。
巩固治疗
在诱导治疗取得缓解后，进行巩固 治疗以进一步清除残余肿瘤细胞， 常用方法包括自体干细胞移植等。
维持治疗
维持治疗是长期控制疾病的重要环 节，通过定期给予小剂量药物，以 延长缓解时间和降低复发风险。
复发或难治性多发性骨髓瘤的治疗
二线治疗方案
对于复发或难治性多发性骨髓瘤，需选择不同于一线治疗的二线方 案，如新型免疫调节剂、单克隆抗体等。
临床试验
若现有治疗方案效果不佳，可考虑参加临床试验，探索新型治疗手 段。
支持治疗
针对患者的症状和并发症，采取支持治疗措施，如输血、止痛、抗 感染等。
支持治疗
贫血的治疗
评估时机
在开始治疗后的每3-6个月进行一次疗效评估，以确保及时调整治疗方 案。
随访建议
定期复查
在治疗结束后，患者应定期进行随访和复查，包括血常规、 生化指标、肾功能、骨穿等检查，以监测病情变化。
关注并发症
多发性骨髓瘤患者容易出现骨质疏松、感染、高钙血症等并发 症，随访时应关注这些并发症的发生情况，及时采取干预措施
02
多发性骨髓瘤的概述
定义与分类
中国骨髓瘤诊治指南(完整版)-PPT
IFM 2005/011
GIMEMA 2
HOVON 65 MM/GMMG-HD4 3
BD vs BAD(n=240 vs 242)
BTD vs TD(n=226 vs 234)
PAD vs VAD(n=308 vs 305)
诱导后疗效（移植前评估）
CR
5.8% vs 1.4%*
21% vs 6%*
西安杨森制药有限公司，多发性骨髓瘤简介
MM分期：Durie-Salmon分期体系
分期
Durie-salmon 分期
I期
Hb> 100g/L血清钙≤3.0mmol/L（12 mg/dL）骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低IgG<50g/LIgA<30g/L本周蛋白<4 g/24小时瘤细胞数＜0.6×1012/m2体表面积
GEM05MAS65研究：
VMP：硼替佐米+马法兰+泼尼松；VTP：硼替佐米+沙利度胺+泼尼松
诱导治疗：疗效评估
诱导治疗期间每个疗程复查M蛋白定量及相关的血液学指标；血清游离轻链可用于早期疗效判定及非分泌型骨髓瘤疗效判定。骨骼事件相关检查每6个月1次；如果疾病进程中出现新的骨相关事件，根据需要检查一般在化疗2~4个疗程后对疾病进行疗效评价，达到MR及以上疗效时可用原方案继续治疗，直到获得最大程度的缓解进入平台期；不建议在治疗有效的患者变更治疗方案。未获得MR的患者，应该变更治疗方案
中国多发性骨髓瘤诊治指南
多发性骨髓瘤的治疗
MM的治疗原则
无症状骨髓瘤或Durie-Salmon分期Ⅰ期患者不建议化疗（除非进行临床试验），至少每3个月复查相关指标，直至出现症状后再治疗有症状的MM患者应积极治疗年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物所有适合临床试验者，应优先考虑进入临床试验
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检►诊断所需检测项目•对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查,有条件可行心脏核磁共振检查O• CD269的检测内容表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现临床衰现外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210%6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准诊断标准MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRABaMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。
多发性骨髓瘤骨病诊疗指南
多发性骨髓瘤骨病诊治指南多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。
一、多发性骨髓瘤骨病概述多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。
其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。
骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。
二、多发性骨髓瘤骨病临床表现多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或 便秘等症状。
5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭 的最常见原因。
6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣， 可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血 不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的 M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺 现象。
为浆细胞瘤 贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。
总生存期 (Overall survival，OS)：为受试者从进入临床研究直至各种原因导致的死亡为止。 年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者
⑴骨骨髓髓 浆浆细细胞②胞比增例骨多≥5（％髓1；0～瘤30%相） 关的器官功能损害（ROTI） [其他类型的终末 溶②骨影病 像变学在：范X线围摄或器片数较量官少上见没损骨有质增害疏加松；也，溶偶骨性可病变发极为生罕见，。 并需要进行治疗。如证实这些脏
满足以下之一即可诊断：
• 2个主要标准 • 1个主要标准＋1个次要标准 • 次要标准中的第1、2条＋第3条或第4条
MM诊断标准——最低诊断标准
①骨髓恶性浆细胞 血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M蛋白； ≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或 活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如 诱导治疗4疗程，达到PR或更好疗效者，进行干细胞动员采集。
溶骨病变在范围或数量上没有增加。
原次有要的 标溶准骨中损的害第或1器、软2组条的织＋浆第损细3条胞害或瘤第体与4积条较骨前增髓大；瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]
无事件生存(Event-free survival，EFS)：2006年国际骨髓瘤工作小组不推荐将EFS作为一个常规研究终点，因为不同临床研究对“事 件”的定义不同，可能会引起混淆。 年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者
中国多发性骨髓瘤诊治指南PPT参考课件
3
临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
4
诊断标准
• 活动性（有症状）多发性骨髓瘤 • 无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）
10
• 分期 Durie-Salmon分期体系 分期 I期 分期标准 满足以下所有条件： 1.血红蛋白＞100g/L；2.血清钙≤2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼X平片：骨骼结构正常或 骨型孤立性浆细胞瘤；4.血清骨髓瘤蛋白产生率 低：(1)IgG＜50g/L;(2)IgA＜30g/L；(3)本周蛋白＜ 4g/24h
中国多发性骨髓瘤诊治指 南
1
内容
• 背景 • 临床表现 • 诊断标准、分型、分期 • 鉴别诊断 • 疗效评判 • 治疗与监测 • 随访监测
2
背景
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾 病，是第2常见的血液系统恶性肿瘤，特征是单克隆浆细胞恶性增 殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），多发于老年 人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断、治疗及疗效标准不断改进和完善，因此每两年一次的中国 MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重II期的所有患者
满足以下一个或多个条件 1.血红蛋白＜85g/L；2.血清钙＞2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼检查中溶骨病变大于3处；4.血清
骨髓瘤蛋白产生率高：(1)IgG＞70g/L;(2)IgA＞50g/L；
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满足以下之一即可诊断：
• 2个主要标准 • 1个主要标准＋1个次要标准
பைடு நூலகம்
• 次要标准中的第1、2条＋第3条或第4条
MM诊断标准——最低诊断标准
①骨髓恶性浆细胞 ≥ 10%或虽 <10%但证实为克隆性和 / 或
活检为浆细胞瘤且血清和 / 或尿出现单克隆 M 蛋白；如
未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检 为浆细胞瘤 ②骨髓瘤相关的器官功能损害（ ROTI ） [ 其他类型的终 末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这 些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊 断]
II III
瘤细胞数 0.61.2x1012/m2体表面积 瘤细胞数 ＞ 1.2x1012/m2体表面积
亚型 A B
鉴别诊断
与下列病症鉴别：
反应性浆细胞增多（RP） 原发性巨球蛋白血症（WM） 转移性癌的溶骨性病变 其他可以出现M蛋白的疾病 意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS) 轻链淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病。
1、反应性浆细胞增多症（reactive plasmacytosis）
①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、 肝硬化、转移癌等； ②浆细胞≤30%且无形态异常； ③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-， 而MM则为CD38+CD56+； ④M蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段； ⑤细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反 应多为阴性或弱阳性，MM患者均为阳性； ⑥IgH基因克隆性重排阴性。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
定义
多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病， 骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克 隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致 相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表 现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。
临床表现
多发性骨髓瘤最常见的症状是贫血、肾功 能不全、感染或骨破坏相关的症状。常见有：
分期
Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可 用。
ISS分期体系 分期 I II III ISS分期标准 β2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L 不符合I和III期的所有患者 β2-MG≥5.5mg/L
Durie-Salmon分期体系
分期 I Durie-Salmon分期标准 血红蛋白＞l00g/L 血清钙水平≤3.0mmol/L[12mg/dL] 骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤 血清骨髓瘤蛋白产生率低 IgG＜50g/L IgA＜30g/L 本周氏蛋白＜4g/24h 不符合I和III期的所有患者 血红蛋白＜85g/L 血清钙＞3.0mmol/L[12mg/dL] 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高 IgG＞70g/L IgA＞50g/L 本周氏蛋白＞12g/24h 骨骼检查中溶骨病损大于三处 标准 肾功能正常（血清肌酐水平< 176.8μmol/L[2mg/dL]） 肾功能异常（血清肌酐水平≥ 176.8μmol/L [2mg/dL]） 瘤细胞数 ＜ 0.6x1012/m2体表面积
溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩 性骨折 有症状的高粘滞血症、淀粉样变、 反复细菌感染（≥2次/年）
肾功能损害 贫血
骨质破坏 其他
有症状MM诊断标准 ①符合MM的诊断标准。 ②出现任何ROTI。
无症状MM诊断标准
①符合MM的诊断标准。 ②没有任何ROTI的症状与体征。
分型
依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为 以下八型： IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、 轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据 轻链类型分为κ、λ型。
最低诊断标准需同时满足以上两点。
• 实际上把WHO的溶骨病变扩展到骨髓瘤相关的器官功能损害
（CRAB－高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）
骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)
血钙水平增高
校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL] 血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL] 血红蛋白＜100g/L或低于正常值 20g/L以上
1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折， 可合并截瘫。 2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染， 败血症；病毒感染以带状疱疹多见。 3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细 胞减少和/或血小板减少。
4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或 便秘等症状。
5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭 的最常见原因。
2、原发性巨球蛋白血症（Waldenström‘s macroglobulinemia，WM）
①血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫 球蛋白正常或轻度受抑制。 ②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕 见。 ③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多 见。淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋 巴细胞性淋巴瘤。 ④免疫表型 ：多为IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及CD23-。
3、转移性癌的溶骨性病变
①骨痛以静止及夜间明显； ②血清碱性磷酸酶常升高； ③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密 度增加； ④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞； ⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找 不到原发灶。
MM诊断标准
1. 主要标准： ⑴骨髓浆细胞增多（>30%）或活检有浆细胞瘤
(2)M蛋白增多：血清IgG>35g/L或IgA>20g/L或IgD>2.0g/L或 IgE>2.0g/L或IgM>15g/L尿轻链>1g/24h
2. 次要标准： ⑴骨髓浆细胞增多（10～30%） ⑵M－成分存在但水平低于上述水平 ⑶溶骨性病变和/或广泛骨质疏松 ⑷正常免疫球蛋白降低：IgG<6g/L，IgA<1g/L，IgM<0.5g/L