心血管内科临床药师工作切入点
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反应、用药前后应监测的指标等 目的：提高用药知晓度及依从性，进行I级预防 25
关注肝肾功能不全患者的治疗
肾功能不全 根据肌酐清除率调整用药剂量 公式：（140-年龄）×体重（kg）(如为女性
×0.85)/0.818×Scr(μmol/L) 肝功能不全 激素 妊娠状态 抗菌药（B：青霉素、头孢、氨曲南、美罗培南、厄他培南、
12
护士需求信息
药品贮存 凯时(前列地尔)针如何贮存 药品冲配 奥美拉唑针冲配时有颜色改
变 不良反应 判断ADR
13
药师需求信息
主要来自医生的处方及医嘱
14
患者需求信息
药品贮存 药品选择 服用时间 服用方法
15
工作切入点
➢ 加强沟通 ➢ 注重药物间相互作用 ➢ 干预药品不良反应 ➢ 关注非专科药物治疗 ➢ 重视患者用药教育及出院指导 ➢ 关注肝肾功能不全等特殊患者的药物治疗
21
影响吸收的相互作用
✓ 蒙脱石及他药联合使用 ✓ 甲氧氯普胺、多潘立酮与地高辛
22
干预药品不良反应
干预潜在的药品不良反应 解热镇痛药塞来西布 水溶性及脂溶性降脂药
23
非专科药物治疗
➢ 抗菌药物合理使用（eg.预防用药） ➢ 眼科、内分泌科等
24
患者用药教育及出院指导
用药教育 适应证 用药时间（降糖药、降压药等） 用药方法（缓控释制剂、降压药、降糖药等） 药物经济学 出院指导 指导内容：药物用法、用量、疗程、可能的不良
16
加强沟通
原则 面对医务人员：相互尊重，互相理解，及时沟
通，协商解决 面对患者：耐心、细致、专业 有效沟通的保证 增强自信 主动沟通 增加及医护人员合作沟通时间
17
注重药物相互作用
➢ 影响药物代谢 ➢ 影响药效 ➢ 可能导致不良反应 ➢ 影响药物吸收
18
影响药物代谢的相互作用
✓ 高血压病、慢性感染患者，予地尔 硫卓、头孢噻肟及氨茶碱
疾病年轻化、低龄化） ➢ 老年患者多有合并疾病（糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统
疾病等） ➢ 患者治疗涉及药物种类多（抗感染、制酸、祛痰平喘、
抗焦虑、降糖、解热镇痛等）
6
工作基础
掌握正确的学习方法 提高综合素质 转变思维方式
7
掌握正确的学习方法
提高自学能力 加强继续教育 补充医学知识，更新药学知识 掌握以点及面的学习方法 针对药学实践 针对医学知识点 熟知临床治疗原则 掌握国内心血管疾病的治疗指南或专家共识 关注美国心脏病协会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国
心血管内科临床药师工作切入点
药学服务
定义（1990） 提供负责的药物治疗，以达到绝对提
高患者生命质量的结果 目标 最大程度减少及药物有关问题的发生、
实现患者用药最优化
2
临床药学服务现状
美国 具决策指导地位 工作范围：由医院扩展至整个卫生健康系统 成效：推进社会用药合理性、提高群体健康水平、
降低卫生资源消耗 中国 从属地位，医师在患者诊治过程中具主导地位 工作范围：局限 成效：一定程度上促进合理用药
益大于危险（权衡利弊） ✓ D：已证实对人类有危险，但仍可能受益多（避免应用） ✓ X：对人类致畸，危险大于受益（禁用）
27
Thank you
28
谢谢观赏
红霉素、阿奇、磷霉素、甲硝唑、呋喃妥因;C：亚胺培南、 克拉霉素、万古霉素；氨基糖苷类） 抗高血压药（ACEI及ARB：前3月C，3月后D；拉贝洛尔：尚26
FDA妊娠期药物危险性分类
✓ A：在孕妇中研究证实无危险性（安全使用） ✓ B：动物研究无危险，但人类研究资料不充分;对动物有毒
性，但人类研究无危险（慎用） ✓ C：动物研究显示毒性，人体资料不充分，但用药时可能受
胸科协会（ACCP）及欧洲心脏病协会（ESC）等国际权威学 术机构发布的最新指南和共识
8
提高自身综合素质
✓ 临床知识及技能 ✓ 临床药物知识与临床用药实践技能 ✓ 沟通与交流技能 ✓ 临床用药科研技能 ✓ 工作责任心
9
转变思维方式
药学思维
注重药物本身性质
药理学、药动学、药物相互作用、பைடு நூலகம்良反应、药品价格
3
临床药学工作面临困难
医疗体制 美国：医疗保险制度，医疗费用及患者利益切
身相关 中国：医院属公益事业单位，医疗和药物过度
浪费 医疗运行机制 美国医保政策允许医院通过提供服务得到政府
补偿及保险公司的保险金额，剩余资金可用4于
提供药学服务必要性
▪ 药物治疗仍是当今医疗的重要手段:85％的药物是 在医院中消耗的
✓ 氯吡格雷及PPI ✓ 安体舒通与地高辛
19
影响药效的相互作用
✓ 冠心病、高血压病、2-DM患者，予 单硝酸异山梨酯、肠溶阿司匹林、 厄贝沙坦、阿米洛利/氢氯噻嗪、二 甲双胍
20
可能导致不良反应的相互作用
✓ 冠心病合并DM患者，口服二甲双胍 和格列美脲控制血糖，行CAG术
✓ 冠心病患者行二级预防，口服辛伐 他汀，突发房颤，予胺碘酮复律
特点：注重用药的精确性、完美性，但缺乏及临床症状、指 标的结合
临床思维
注重疾病的诊断和治疗，尤其是治疗效果
特点：注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡 量药物治疗的效果
转变思维
人（动）药（静）结合，个体化给药
10
药学服务需求主体
医生 护士 药师 患者
11
医生需求信息
药品供应、规格、价格、成份、 剂量等 作用机制 药代动力学知识 药物选择 药物使用 药品不良反应
▪ WHO：全球约有1/7的人因不合理用药而死亡 ▪ 我国临床不合理用药占全部用药 的11%-26%，每
年因用药不合理导致250万人住院，19万人死亡， 经济损失达210亿人民币 ▪ 国内外药害事件频发 ▪ 合理用药涉及面广、难度大，需要医药人员密切 协作共同承担
5
心血管专科特点
➢ 心血管内科操作性检查及治疗多 ➢ 专家指南及共识多、更新快（循证医学证据丰富） ➢ 疾病发病率高，影响广泛（高血压、高血脂、冠心病等;
关注肝肾功能不全患者的治疗
肾功能不全 根据肌酐清除率调整用药剂量 公式：（140-年龄）×体重（kg）(如为女性
×0.85)/0.818×Scr(μmol/L) 肝功能不全 激素 妊娠状态 抗菌药（B：青霉素、头孢、氨曲南、美罗培南、厄他培南、
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护士需求信息
药品贮存 凯时(前列地尔)针如何贮存 药品冲配 奥美拉唑针冲配时有颜色改
变 不良反应 判断ADR
13
药师需求信息
主要来自医生的处方及医嘱
14
患者需求信息
药品贮存 药品选择 服用时间 服用方法
15
工作切入点
➢ 加强沟通 ➢ 注重药物间相互作用 ➢ 干预药品不良反应 ➢ 关注非专科药物治疗 ➢ 重视患者用药教育及出院指导 ➢ 关注肝肾功能不全等特殊患者的药物治疗
21
影响吸收的相互作用
✓ 蒙脱石及他药联合使用 ✓ 甲氧氯普胺、多潘立酮与地高辛
22
干预药品不良反应
干预潜在的药品不良反应 解热镇痛药塞来西布 水溶性及脂溶性降脂药
23
非专科药物治疗
➢ 抗菌药物合理使用（eg.预防用药） ➢ 眼科、内分泌科等
24
患者用药教育及出院指导
用药教育 适应证 用药时间（降糖药、降压药等） 用药方法（缓控释制剂、降压药、降糖药等） 药物经济学 出院指导 指导内容：药物用法、用量、疗程、可能的不良
16
加强沟通
原则 面对医务人员：相互尊重，互相理解，及时沟
通，协商解决 面对患者：耐心、细致、专业 有效沟通的保证 增强自信 主动沟通 增加及医护人员合作沟通时间
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注重药物相互作用
➢ 影响药物代谢 ➢ 影响药效 ➢ 可能导致不良反应 ➢ 影响药物吸收
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影响药物代谢的相互作用
✓ 高血压病、慢性感染患者，予地尔 硫卓、头孢噻肟及氨茶碱
疾病年轻化、低龄化） ➢ 老年患者多有合并疾病（糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统
疾病等） ➢ 患者治疗涉及药物种类多（抗感染、制酸、祛痰平喘、
抗焦虑、降糖、解热镇痛等）
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工作基础
掌握正确的学习方法 提高综合素质 转变思维方式
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掌握正确的学习方法
提高自学能力 加强继续教育 补充医学知识，更新药学知识 掌握以点及面的学习方法 针对药学实践 针对医学知识点 熟知临床治疗原则 掌握国内心血管疾病的治疗指南或专家共识 关注美国心脏病协会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国
心血管内科临床药师工作切入点
药学服务
定义（1990） 提供负责的药物治疗，以达到绝对提
高患者生命质量的结果 目标 最大程度减少及药物有关问题的发生、
实现患者用药最优化
2
临床药学服务现状
美国 具决策指导地位 工作范围：由医院扩展至整个卫生健康系统 成效：推进社会用药合理性、提高群体健康水平、
降低卫生资源消耗 中国 从属地位，医师在患者诊治过程中具主导地位 工作范围：局限 成效：一定程度上促进合理用药
益大于危险（权衡利弊） ✓ D：已证实对人类有危险，但仍可能受益多（避免应用） ✓ X：对人类致畸，危险大于受益（禁用）
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Thank you
28
谢谢观赏
红霉素、阿奇、磷霉素、甲硝唑、呋喃妥因;C：亚胺培南、 克拉霉素、万古霉素；氨基糖苷类） 抗高血压药（ACEI及ARB：前3月C，3月后D；拉贝洛尔：尚26
FDA妊娠期药物危险性分类
✓ A：在孕妇中研究证实无危险性（安全使用） ✓ B：动物研究无危险，但人类研究资料不充分;对动物有毒
性，但人类研究无危险（慎用） ✓ C：动物研究显示毒性，人体资料不充分，但用药时可能受
胸科协会（ACCP）及欧洲心脏病协会（ESC）等国际权威学 术机构发布的最新指南和共识
8
提高自身综合素质
✓ 临床知识及技能 ✓ 临床药物知识与临床用药实践技能 ✓ 沟通与交流技能 ✓ 临床用药科研技能 ✓ 工作责任心
9
转变思维方式
药学思维
注重药物本身性质
药理学、药动学、药物相互作用、பைடு நூலகம்良反应、药品价格
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临床药学工作面临困难
医疗体制 美国：医疗保险制度，医疗费用及患者利益切
身相关 中国：医院属公益事业单位，医疗和药物过度
浪费 医疗运行机制 美国医保政策允许医院通过提供服务得到政府
补偿及保险公司的保险金额，剩余资金可用4于
提供药学服务必要性
▪ 药物治疗仍是当今医疗的重要手段:85％的药物是 在医院中消耗的
✓ 氯吡格雷及PPI ✓ 安体舒通与地高辛
19
影响药效的相互作用
✓ 冠心病、高血压病、2-DM患者，予 单硝酸异山梨酯、肠溶阿司匹林、 厄贝沙坦、阿米洛利/氢氯噻嗪、二 甲双胍
20
可能导致不良反应的相互作用
✓ 冠心病合并DM患者，口服二甲双胍 和格列美脲控制血糖，行CAG术
✓ 冠心病患者行二级预防，口服辛伐 他汀，突发房颤，予胺碘酮复律
特点：注重用药的精确性、完美性，但缺乏及临床症状、指 标的结合
临床思维
注重疾病的诊断和治疗，尤其是治疗效果
特点：注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡 量药物治疗的效果
转变思维
人（动）药（静）结合，个体化给药
10
药学服务需求主体
医生 护士 药师 患者
11
医生需求信息
药品供应、规格、价格、成份、 剂量等 作用机制 药代动力学知识 药物选择 药物使用 药品不良反应
▪ WHO：全球约有1/7的人因不合理用药而死亡 ▪ 我国临床不合理用药占全部用药 的11%-26%，每
年因用药不合理导致250万人住院，19万人死亡， 经济损失达210亿人民币 ▪ 国内外药害事件频发 ▪ 合理用药涉及面广、难度大，需要医药人员密切 协作共同承担
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心血管专科特点
➢ 心血管内科操作性检查及治疗多 ➢ 专家指南及共识多、更新快（循证医学证据丰富） ➢ 疾病发病率高，影响广泛（高血压、高血脂、冠心病等;