第十六章 肝性脑病

-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物， 缺少则脑细胞能量供应不足。
谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸， 色氨酸的摄取


氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ） 复合体学说
GABA BZ
GABA/BZ复合体

原发肝病表现

急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现

慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流
实验室和其他检查

血氨：慢性HE多↑，急性多正常
脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/ 秒的波

诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯
体感觉诱发电位（SEP）。 SEP价值较大

原发性肝癌
妊娠期急性脂肪肝 严重胆系感染
诱因

上消化道出血
大量排钾利尿、放腹 水



高蛋白饮食
催眠镇静药、麻醉药

便秘
尿毒症
低血容量性休克 门体分流 血管阻塞：门静脉， 肝静脉血栓 原发性肝癌 外科手术 感染
发病机制

病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。


III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态， 但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性， 扑翼样震颤存在，EGG异常。 IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、对疼痛和不 适的体位尚有反应,腱反射仍亢进.深昏迷,各种反射消失。扑翼样 震颤无法引出，EGG明显异常。 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。
BCAA/AAA：正常>3
HE<1 胰岛素↑→肌肉分解BCAA ↑ BCAA与AAA竞争通过血脑屏障-假性神经递质学说 色氨酸 ↑ →脑内5-HT ↑ →大脑抑制

胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
肝臭 蛋氨酸 细菌 甲基硫醇 三甲基亚砜
细菌 长链脂肪酸 短链脂肪酸
意识障碍 肝性脑病
胺
锰的毒性
病案分析


男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3 年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上 述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘 液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现 精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始 处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。 辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体 积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静 脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提 示肝硬化、腹水。AFP 20 μg/L 。
三、氨对中枢神经的毒性作用

干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能 量代谢。 NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷 胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷 胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。
保护脑细胞功能
保持呼吸道通畅

防治脑水肿
预 后

诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰所致的HE预后最差
预防

积极防治肝病 肝病患者要避免一切诱发HE的因素 及时发现HE的前驱期和昏迷期,并进行治 疗
复习思考题
1.肝性脑病的常见诱因有哪些 ？ 2.肝性脑病各期的临床特点。 3.肝性脑病的诊断主要依据。 4.肝性脑病的治疗原则。 5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？


清除肠道积血可采取 以下措施： 口服 或鼻饲乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫 酸 镁，用 生理盐水或弱酸液 ( 如醋 酸 )进行灌肠， 将乳果糖稀释至 33.3% 进行灌肠。 (五)其他:吸氧,高渗葡萄糖,控制感染
二.药物治疗
(一)减少肠道氨的生成和吸收 1.乳果糖：分解为乳酸和乙酸而降低肠 道的酸碱度,30～60g/d，分3次 2.乳梨醇:分解为丙酸和乙酸, 30～ 40g/d，分3次 3.对于乳糖酶缺乏可应用乳糖 4.口服抗生素:新霉素2-8g/d,(不超过1 个月),甲硝唑0.8g/d,利福昔明1.2g/d



体格检查：体温37.5℃ 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.0／8.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色 灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛 痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右 肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正 常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。 问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出 诊断依据？ 问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？ 问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？

亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE ）：指无明显临床表现和 生化异常，仅能用精细的心理智能试验 和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑 病。称为轻微肝性脑病.
病因

各型肝硬化:病毒性肝炎多见 门体分流手术:经颈静脉肝内门体分流术 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病
讲授主要内容
定义 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗
定 义


肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊 乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合 征，其主要表现是意识障碍、行为失常和 昏迷。又称肝性昏迷（Hepatic coma） 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高 压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存 在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循 环，是肝性脑病发生的主要机制。
诱因的影响：
摄入过多的含氮食物或药物 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑 对氨毒的耐受性。 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增 加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和 手术增加肝、脑、肾的负担。
鉴别诊断

与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴 别,如糖尿病,低血糖,尿毒症,脑血管意 外,脑部感染和镇定药过量等.
治 疗
一.一般治疗 (一)调整饮食结构 肝硬化患者常有负氮 平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋 白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性 脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证 热能供给。 Ⅲ～Ⅳ期患 者应禁止从胃 肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射 25% 的葡萄糖溶液。

Fra Baidu bibliotek

HE的临床分期
根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期

I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤， EGG多数正常。患者表现为欣快多语,淡漠少语,衣冠不整随 地便溺,回答尚准确,但吐字不清且缓慢. II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主， 定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完 成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡 眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、 肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征 性改变。


(二)禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必 要时可用异丙嗪,氯苯那敏 ( 扑尔敏 ) 等抗 组 胺药。 (三)纠正水、电解质和酸碱平衡失调 (四)止血和清除肠道积血 上消化道出血是肝 性脑病的重要诱因.因此,食管静脉曲张 破裂 出血者应采取各项紧急措施进行止血 ， 并输 入血制品以补充血容量。
氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说
假性神经递质学说
氨基酸代谢不平衡学说 锰的毒性
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成



胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶 分解（4g)，食物中的蛋白质被细 H+ 菌的氨基酸氧化酶分解 NH3 OH肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌
（三）肝移植是治疗各种终末期肝病 的一种有效手段，严重和顽固性的肝性 脑病的指征。 （四） 肝细胞移植 是用人的肝细胞 通过门静脉或肝内移植 ， 也可作脾内 移植 ， 移植的肝 细胞可存活，并具有 合成功能，但 也需要大量肝细胞 ， 故 目前尚不能广泛用于临床
四.其他对症治疗

纠正水、电解质和酸碱平衡失调
NH4
+
2、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素

脑、肝、肾：
-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸
谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺

肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排 氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量

二、肝性脑病时血氨增加的原因

生成过多： 清除减少： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环
氯离子进入 突触后神经元 神经传导抑制
巴比妥类
假性神经递质学说
兴奋性神经递质
去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸
抑制性神经递质
-羟酪胺、苯乙醇胺
-羟化酶
酪胺
脱羧酶
苯乙胺
酪氨酸、苯丙氨酸
氨基酸代谢不平衡学说

芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
三其他治疗 ( 一 ) 减少门体分流对于门体分流性难治 性肝性脑病 , 可采取介入方法用钢圈或塞有 关的门静脉系统减少分流。 ( 二 ) 人工肝 用分子吸附剂再循环系统 (molecular adsorbent recycling s ystem, MARS), 血液灌流、血液透析等方法可清除血 氨和其他毒性物质 , 对于急、慢性 肝性脑病 均 有一定疗效。

Ⅰ ～ Ⅱ期患者日应限制蛋白质在 2Og/d 之内，如病情好转，每 3~5 天可增加 10g 蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质 的耐受性。 待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入 0.8~1.0 蛋白质，以维持基本的氮 平衡。
由于植物蛋白质（如豆制品）富含支链氨 基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动， 被细菌分解后还可降低结 肠的pH值 ， 可以加速毒物排出和减少氨吸收。 因此 ，肝性脑病患者 应首选植物蛋白。 乳制品营养丰富,如病情稳定可适量摄入。
第四篇 消化系统疾病 第十六章
肝性脑病
（Hepatic Encephalopathy,HE）
讲授目的和要求
1. 掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断 和治疗原则。 2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。 3. 了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫 醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质 及氨基酸不平衡学说等）。

(二)促进体内氨的代谢
降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：10～20g
鸟氨酸门冬氨酸：20g/d
鸟氨酸-酮戊二酸 苯甲酸钠

支键氨基酸 GABA/BZ复合体受体拮抗药：氟马西平
(三)其他药物 1. 肝性脑病患者大脑基底神经节有 锰的沉积，驱锰 药是否有效尚需进一步 研究。 2.L- 肉碱可以加强能量代谢 ， 而氨 中毒假说的重要机制是氨干扰能量代谢 。 L-肉碱的疗效有待于证实。

锰具有神经毒性,肝病时锰不能排出体外, 流入体循环,在大脑产生毒性.
临床表现
取决于：


原有肝病的性质
肝细胞损害的轻重缓急 诱因
HE的临床分类

急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无 门体分流，有脑水肿。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。 慢性HE：多见于门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰 所致。不同程度的肝功能受损、大量的门体侧枝循环，常见于LC、 门体分流手术后。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有 诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度门体侧枝循环、需 神经心理测试

心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字
连接试验和符号连接试验

影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩
诊断和鉴别诊断
主要诊断依据

严重肝病和/或广泛门体分流
精神错乱、昏睡或昏迷
肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价 值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病