第十六章 肝性脑病
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第十六章 肝性脑病
第十六章 肝性脑病
• 概念；肝性脑病（hepatic encephalopathy， HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma）， 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、 中枢神经系统功能失调的综合征，其主 要临床表现是意识障碍、行为失常和昏 迷。 • 门体分流性脑病（ PSE） • 亚临床或隐性肝性脑病（HE）
【病理】
• 无明显解剖异常，大多有脑水肿，2型星 性细胞，大脑皮质变薄，片状坏死
【临床表现】
• 一期（前驱期） 可有扑翼样震颤，脑电 图多数正常 • 二期（昏迷前期）扑翼样震颤存在，脑 电图特征性异常 • 三期（昏睡期）扑翼样震颤仍可引出， 脑电图异常 • 四期（昏迷期）扑翼样震颤无法引出， 脑电图明显异常
【发病机制】
• 二、假性神经递质学说 假性神经递质被 脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质， 脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质， 神经传导发生障碍。 神经传导发生障碍。 氨基丁酸/苯二氮卓 三、r-氨基丁酸 苯二氮卓（GABA/BZ） 氨基丁酸 苯二氮卓（ ） 复合体学说 引起神经传导抑制 • 四、色氨酸 游离的色氨酸通过血脑屏障， 游离的色氨酸通过血脑屏障， 在大脑中生成5-羟色胺 羟色胺、 羟吲哚乙酸 羟吲哚乙酸。 在大脑中生成 羟色胺、5-羟吲哚乙酸。 • 五、锰的毒性
【发病机制】
• （二）肝性脑病时血氨增高的原因 1、摄入过多的含氮食物或药物，上消化道出血 2、低钾性碱中毒 3 3、低血容量与缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、其他 镇静、催眠药，麻醉、手术
【发病机制】
• 氨对中枢神经系统的毒性作用 干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降 低 血NH3↑→乙酰CoA↓→干扰脑中三羧酸循环 NH3+ą-酮戊二酸→谷氨酸→谷氨酰胺 谷氨酸↓→大脑抑制 谷氨酰胺→脑水肿 Ą-酮戊二酸↓→大脑能量供应不足
• 概念；肝性脑病（hepatic encephalopathy， HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma）， 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、 中枢神经系统功能失调的综合征，其主 要临床表现是意识障碍、行为失常和昏 迷。 • 门体分流性脑病（ PSE） • 亚临床或隐性肝性脑病（HE）
【病理】
• 无明显解剖异常，大多有脑水肿，2型星 性细胞，大脑皮质变薄，片状坏死
【临床表现】
• 一期（前驱期） 可有扑翼样震颤，脑电 图多数正常 • 二期（昏迷前期）扑翼样震颤存在，脑 电图特征性异常 • 三期（昏睡期）扑翼样震颤仍可引出， 脑电图异常 • 四期（昏迷期）扑翼样震颤无法引出， 脑电图明显异常
【发病机制】
• 二、假性神经递质学说 假性神经递质被 脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质， 脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质， 神经传导发生障碍。 神经传导发生障碍。 氨基丁酸/苯二氮卓 三、r-氨基丁酸 苯二氮卓（GABA/BZ） 氨基丁酸 苯二氮卓（ ） 复合体学说 引起神经传导抑制 • 四、色氨酸 游离的色氨酸通过血脑屏障， 游离的色氨酸通过血脑屏障， 在大脑中生成5-羟色胺 羟色胺、 羟吲哚乙酸 羟吲哚乙酸。 在大脑中生成 羟色胺、5-羟吲哚乙酸。 • 五、锰的毒性
【发病机制】
• （二）肝性脑病时血氨增高的原因 1、摄入过多的含氮食物或药物，上消化道出血 2、低钾性碱中毒 3 3、低血容量与缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、其他 镇静、催眠药，麻醉、手术
【发病机制】
• 氨对中枢神经系统的毒性作用 干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降 低 血NH3↑→乙酰CoA↓→干扰脑中三羧酸循环 NH3+ą-酮戊二酸→谷氨酸→谷氨酰胺 谷氨酸↓→大脑抑制 谷氨酰胺→脑水肿 Ą-酮戊二酸↓→大脑能量供应不足
(课件)肝性脑病
01
02
03
04
定期随访安排
制定随访计划，通过电话、邮 件或门诊等方式定期了解患者
康复情况。
效果评价指标制定
根据肝性脑病康复特点，制定 科学、合理的效果评价指标。
数据收集与分析
建立数据库，收集患者随访信 息，对数据进行统计分析，评
估康复效果。
持续改进与反馈
根据评估结果，及时调整康复 计划和治疗方案，实现持续改
分型
根据临床表现和严重程度，肝性脑病可分为四型：I型（前驱期）、II型（昏迷前 期）、III型（昏睡期）和IV型（昏迷期）。各型之间症状逐渐加重，治疗难度也 随之增加。
6
02
肝性脑病诊断方法
2024/1/26
7
实验室检查
血氨测定
电解质及酸碱平衡检查
血氨升高是肝性脑病的重要特征之一 ，通过测定血液中氨的浓度可以辅助 诊断肝性脑病。
进和个性化治疗。
2024/1/26
22
06
总结回顾与展望未来进展方向
2024/1/26
23
本次课件重点内容回顾总结
01
肝性脑病的定义、病因和发病机制
详细阐述了肝性脑病的基本概念，包括其定义、主要病因和发病机制，
为后续内容打下基础。
02
临床表现与诊断
介绍了肝性脑病的典型临床表现，包括神经精神症状、肝功能异常等，
神经心理测验
包括韦氏成人智力量表、蒙特利尔 认知评估等，用于全面评估患者的 智力、记忆、语言、视空间能力等 多个认知领域。
10
03
肝性脑病治疗方法
2024/1/26
11
一般治疗原则与措施
去除诱因
积极寻找并去除诱发肝性脑病的 因素，如控制感染、纠正电解质
肝性脑病PPT课件
• 一般根据意识障碍的程度，神经系统表 现和脑电图的改变，将肝性脑病分为四 期。
.
32
肝性脑病的临床分期
分期 意识状态
神经系统改变 脑电图
一期
轻度性格改变和行
（前驱期） 为失常但应答准确。 扑翼样震颤（+） ±
二期
嗜睡、昼睡夜醒、 扑翼样震颤（+）
（昏迷前期） 理解力、定向力、 肌张力增高
计算力等意识障碍 腱反射亢进、
发病机制
• 氨对脑的毒性作用： 血氨在体内的存在形式：
pH
NH3（氨） pH
NH4+（铵）
氨
.
13
发病机制
• 氨对脑的毒性作用： ⑴由于能量缺乏干扰脑的代谢： a-酮戊二酸、NADH（辅酶A）、ATP a-酮戊二酸+NH3 辅酶A 谷氨酸+NH3
ATP
氨
大脑去毒过程
.
14
发病机制
消耗3克分 子的ATP
.
4
概念
• 亚临床或隐性肝性脑病： 指无明显临床表现和生化异常，仅能 用精细的心理智能试验和(或)电生 理检测才可能作出诊断的肝性脑病。
.
5
肝性脑病病因
• 各种类型的肝硬化（70%） 门体分流术 各种肝炎急性肝衰竭 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重的胆道感染
.
6
肝性脑病的诱因
1.上消化道出血 低血容量与缺氧；
肝
功 受
锰离子 +NH3
损
5-HT 正肾素 GABA
星形细 胞功能
.
30
发病机制
• 8、色氨酸与肝性脑病： • 正常情况下色氨酸与蛋白质结合不进入
血脑屏障
肝病时游离色氨酸
.
32
肝性脑病的临床分期
分期 意识状态
神经系统改变 脑电图
一期
轻度性格改变和行
（前驱期） 为失常但应答准确。 扑翼样震颤（+） ±
二期
嗜睡、昼睡夜醒、 扑翼样震颤（+）
（昏迷前期） 理解力、定向力、 肌张力增高
计算力等意识障碍 腱反射亢进、
发病机制
• 氨对脑的毒性作用： 血氨在体内的存在形式：
pH
NH3（氨） pH
NH4+（铵）
氨
.
13
发病机制
• 氨对脑的毒性作用： ⑴由于能量缺乏干扰脑的代谢： a-酮戊二酸、NADH（辅酶A）、ATP a-酮戊二酸+NH3 辅酶A 谷氨酸+NH3
ATP
氨
大脑去毒过程
.
14
发病机制
消耗3克分 子的ATP
.
4
概念
• 亚临床或隐性肝性脑病： 指无明显临床表现和生化异常，仅能 用精细的心理智能试验和(或)电生 理检测才可能作出诊断的肝性脑病。
.
5
肝性脑病病因
• 各种类型的肝硬化（70%） 门体分流术 各种肝炎急性肝衰竭 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重的胆道感染
.
6
肝性脑病的诱因
1.上消化道出血 低血容量与缺氧；
肝
功 受
锰离子 +NH3
损
5-HT 正肾素 GABA
星形细 胞功能
.
30
发病机制
• 8、色氨酸与肝性脑病： • 正常情况下色氨酸与蛋白质结合不进入
血脑屏障
肝病时游离色氨酸
内科学课件肝性脑病
治疗与预防
重点讲述了肝性脑病的治疗原 则和方法，包括去除诱因、降 低血氨、保护脑细胞功能等， 同时强调了预防措施的重要性 ，如合理饮食、避免诱因、积 极治疗原发病等。
本次课件重点内容回顾
肝性脑病的定义、 病因及发病机制
详细阐述了肝性脑病的基本概 念，探讨了其主要病因和发病 机制，包括氨中毒学说、假性 神经递质学说等。
临床表现与诊断
介绍了肝性脑病的典型临床表 现，如意识障碍、行为异常、 昏迷等，并详细讲解了如何根 据患者的病史、症状、体征以 及相关检查进行诊断。
减轻脑水肿症状。
非药物治疗手段探讨
人工肝支持治疗
通过人工肝支持系统，清除患者 体内的有毒物质，改善肝功能和 内环境，为肝细胞再生和修复创 造条件。
肝移植
对于严重肝性脑病患者，可考虑 进行肝移植手术，以恢复肝脏功 能并改善预后。
其他治疗手段
如肠道微生态制剂、中医中药等 ，在肝性脑病的治疗中也有一定 的应用前景，但具体疗效尚需进 一步研究和验证。
鼓励家属积极参与患者的康复过程，提 供必要的情感支持和生活照顾，减轻患 者的心理负担。
VS
支持体系建设进展
建立完善的支持体系，包括医疗团队、社 区资源、家属等多方面的支持，为患者提 供全面的康复服务。定期汇报支持体系的 建设进展和成果，不断改进和完善支持体 系，提高患者的康复效果和生活质量。
06
总结回顾与展望未来发展 趋势
心理干预措施在康复过程中作用分析
心理干预措施制定
针对患者的心理问题和需求，制定相应的心理干预措 施，如认知行为疗法、放松训练、家庭治疗等。
心理干预措施实施效果评估
定期评估患者的心理状况，了解心理干预措施的实施 效果，及时调整干预措施，提高患者的心理健康水平 。
肝性脑病完整版ppt课件
PH<6
NH3
有毒
+
H+
NH4
NH4+
PH>6
无毒 不通过
可通过血脑屏障
②直接导致抑制性及兴奋性神经递质的失衡
ps：①促进谷氨盐及活性氧释放，导致线粒体及能量代谢障碍，促进神经元的凋亡级联反 应发生。
③改变细胞内信号转导蛋白、通道蛋白表达，损害颅内血流的自身调节
Page 8
肝性脑病时血氨增高的原因
Page 9
2.神经递质
a.GABA/BZ神经递质 GABA/BZ复合体调节氯离子通道，促使氯离子内流增加。 （氯离子具有抑制神经传导作用） b.假性神经递质 兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素。乙酰胆碱、谷氨 酸及天冬氨酸等（英文替代） 芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治疗方面可选用植物蛋白） 酪氨酸 酪胺 β-羟酪胺 类似于NE 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺
Page
15
肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭， 易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表 现更为复杂。
Page
16
（五）辅助检查
一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70g／dl，动脉血氨含量为静脉血氨 的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑 病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。 二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变 为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出现每秒1-3 次的波。 不能作为肝性脑病早期的诊断指标 三、诱发电位 是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经 元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位 (VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查 可用于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出VEP、AEP检查在不同人 、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测验，但 SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。
NH3
有毒
+
H+
NH4
NH4+
PH>6
无毒 不通过
可通过血脑屏障
②直接导致抑制性及兴奋性神经递质的失衡
ps：①促进谷氨盐及活性氧释放，导致线粒体及能量代谢障碍，促进神经元的凋亡级联反 应发生。
③改变细胞内信号转导蛋白、通道蛋白表达，损害颅内血流的自身调节
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肝性脑病时血氨增高的原因
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2.神经递质
a.GABA/BZ神经递质 GABA/BZ复合体调节氯离子通道，促使氯离子内流增加。 （氯离子具有抑制神经传导作用） b.假性神经递质 兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素。乙酰胆碱、谷氨 酸及天冬氨酸等（英文替代） 芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治疗方面可选用植物蛋白） 酪氨酸 酪胺 β-羟酪胺 类似于NE 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺
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肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭， 易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表 现更为复杂。
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（五）辅助检查
一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70g／dl，动脉血氨含量为静脉血氨 的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑 病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。 二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变 为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出现每秒1-3 次的波。 不能作为肝性脑病早期的诊断指标 三、诱发电位 是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经 元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位 (VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查 可用于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出VEP、AEP检查在不同人 、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测验，但 SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。
14肝性脑病
教案第十六章肝性脑病hepatic encephalopathy一、概述（２０分钟，熟悉）㈠概念肝性脑病是继发于严重肝脏疾病，以中枢神经系统机能障碍表现为主的一种神经精神综合征。
㈡临床表现精神症状：早期性格改变,有的欣快，有的抑郁孤僻；行为改变,出现一些不拘小节的行为，乱扔纸屑，随地便溺，寻衣摸床等无意义的动作。
继之睡眠时间颠倒，白天昏沉思睡，夜间兴奋难眠。
CNS处于兴奋与抑制处于紊乱状态。
定向障碍，精神错乱，吐词不清，颠三倒四，书写困难。
数码连接校正试验可早期发现智能障碍。
严重时表现为嗜睡、谵妄、半昏迷直到意识完全消失，呈昏迷状态。
临床上又称为肝昏迷(hepatic coma)。
神经症状：扑翼样震颤（早、中期直至昏迷前均可出现），舌、下颚、面部微细震颤。
进入昏迷一切震颤均消失。
腱反射亢进，肌张力增高等。
血液生化指标变化：血氨↑，芳香族氨基酸↑，支链氨基酸↓，血糖↓，碱中毒、短链脂肪酸↑，硫醇↑，蛋氨酸分解为硫醇产生肝臭。
㈢分类内源性外源性（急性、非氮性）（慢性、氮性）发病急，短时间内由兴奋转入昏迷缓慢，逐渐加重原因重症肝炎（病毒性、中毒性等）各种肝硬化肝细胞大量坏死门脉高压侧枝循环形成诱因无，70%自发50％有诱因血氨不升高增高治疗左旋多巴降血氨病程预后发病迅速，死亡率高达90% 病程长，侧支循环建立，疗效差在诱因作用下反复发作昏迷二、发病机制肝性脑病是临床和基础上的一种危重综合症，到目前为止还很难治愈，死亡率高。
因为人们对它的认识上未完全清楚，通过大量的临床观察和基础研究，提出有关发病机制的学说，从不同的角度探讨其发病机制。
在临床上观察到肝性脑病病人往往出现一系列神经精神症状，这是神经系统功能障碍的表现：扑翼样震颤―――脑干网状结构系统(维持人体正常肌张力和运动协调的调节)功能障碍，意识障碍昏迷―――体内非特异性神经系统功能障碍，性格情绪植物神经功能紊乱―――大脑边缘系统功能障碍。
肝性脑病发生时脑组织并无明显的特异性形态学改变，血液生化指标发生改变，目前多数学者主张肝性脑病的发生主要是体内血液中毒性物质增加导致脑组织的代谢和功能障碍所致，血脑屏障通透性增加（缺氧、内毒素、血液中增高的胆汁酸对血脑屏障损伤），脑组织对毒性物质敏感性增加。
内科学(第七版)消化系统疾病第十六章 肝性脑病
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 内科学(第七版)消化系统疾病第十六章肝性脑病第十六章肝性脑病肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE) 过去称为肝性昏迷(hepatic coma) ，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
门体分流性脑病(porltosyst， emic encephalopathy， PSE) 强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。
对于有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。
【病因与发病机制】导致 HE 的肝病可为肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。
确定这些病因通常并不困难，但临床上常需在肝病基础上寻找诱发 HE 的因素，下列因素可诱发 HE(表 4161) 。
关于 HE 的发病机制目前主要有如下假说：(一) 神经毒素氨是促发 HE 最主要的神经毒素。
虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位，当其被吸收后通过门静脉进入体循环。
肠道氨来源于：1/ 14①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生(谷氨酰胺 NH3+谷氨酸) ；②肠道细菌对含氮物质(摄入的蛋白质及分泌的尿素) 的分解(尿素 NH3+C02) 。
氨以非离子型氨(NH3)和离子型氨(NH+4) 两种形式存在，两者的互相转化受 pH 梯度影响(NH3+H+ NH+4) 。
氨在肠道的吸收主要以 N H3弥散人肠黏膜，当结肠内 pH6 时，NH3大量弥散入血； pH6 时，则 NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。
第十六章 肝性脑病
诊断
严重肝病或（和）广泛门体侧支循环 精神错乱、昏睡、昏迷 肝性脑病的诱因 肝功能损害、血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变
治 疗
消除诱因
慎用镇静剂和麻醉剂 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血和清除肠道积血
预防和控制感染
保持大便通畅
减少肠道氨的产生和吸收
限制蛋白质饮食 灌肠或导泻 乳果糖 抑制细菌生长
纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 预防脑水肿
其他治疗
人工肝 肝移植
大脑皮层浅层和小脑皮 层浦氏细胞层含量较高
GABA/BZ复合体
Benzodiazepines site
GABA site
Benzodiazepines site
GABA/BZ复合体
Benzodiazepines site
GABA site
Benzodiazepines site
GABA
Cl-
肝功能衰竭
电解质丢失
⑥
镇静药、麻醉药使用不当
药物蓄积
抑制中枢
氨对脑组织的毒性作用
干扰脑组织的能量代谢
血氨
丙酮酸脱氢酶活性↓ 乙酰辅酶A↓
草酰乙酸
琥珀酸
柠檬酸
α-酮戊二酸↓
NH3
ATP
ATP 谷氨酰胺↑
NH3
谷氨酸↓
假性神经递质学说
1. 假性神经递质的产生
(synthesis of false neurotransmitter)
苯丙氨酸
酪氨酸
苯乙胺
酪胺
苯乙醇胺
-羟酪胺
2.假性神经递质与肝性脑病
(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy)
内科学 第四篇 第十六章 肝性脑病_ppt课件
性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、
门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和 昏迷为突出表现，常有诱因
亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、 需神经心理测试
HE的临床分期
根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变， 分四期
I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼 样震颤，EGG多数正常 II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失 常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的 概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语 不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期 有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥 体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变
原发肝病表现
急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现 慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流
实验室和其他检查
血氨：慢性HE多↑，急性多正常
脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也 有1～3次/秒的波
诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位 （AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大
谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能
-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
GABA BZ 巴比妥类 神经传导抑制 GABA/BZ复合体 氯离子进入 突触后神经元
肝臭
蛋氨酸
细菌 甲基硫醇
三甲基亚砜
细菌
长链脂肪 短链脂肪酸
意识障碍 肝性脑病
胺
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
病因和发病机制
各型肝硬化
门体分流手术
第十六章、肝性脑病 PPT课件
2假性神经递质学说
脑干网状结构上行激动系统中的 神经递质去甲肾上腺素和多巴胺被 假性神经递质取代时，该系统对大 脑皮层的唤醒功能减弱，大脑皮层 从兴奋转入抑制，产生昏睡，昏迷。
主要 假性神经递质 肠道细菌 正常 脱羧酶 苯乙胺， 苯丙氨酸，酪氨酸 酪胺 肝脏单胺氧化酶ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ化分解 肝功能严重障碍，血中苯乙胺，酪
第十六章、肝性脑病
生理学与病理生理学系 张文豪
一、概念（掌握）
二、分类（了解）
三、分期（了解） 四、发病机制（掌握） 五、影响因素（熟悉） 六、防治原则（了解）
一、概念
排除其他已知脑病 ， 继发于肝功能紊乱
一系列严重的神经精神综合征。
HE， hepatic
芳香族氨基酸脱羧酶 β -羟化酶作用
5-羟色胺既是脑内的抑制性神经递质,又
可作为假性神经递质被肾上腺素能神经 元摄取,贮存,释放, 5-羟色胺还可抑制酪 氨酸转变为多巴胺。 血中氨基酸失衡使脑内假性神经递 质↑，并使正常神经递质↓
4 GABA学说
γ-氨基丁酸既是突触后抑制递质，又是
→肌肉氨产生↑
葡萄糖 丙酮酸
NADH NAD+
_
NH3↑
乙酰辅酶Ａ↓＋胆碱
CoA
乙酰胆碱↓
_ 草酰乙酸 ATP↓ α-酮戊二酸↓ +NH3 琥珀酸
NADH↓ NAD+
柠檬酸
NADH↓ NAD+ NH3 +谷氨酸↓ 谷氨酰胺↑ ADP ATP↓
γ-氨基丁酸↑
*氨干扰脑的能量代谢 1乙酰辅酶Ａ↓, α-酮戊二酸↓→ATP生成↓
1氨对脑的毒性作用表现在哪些方 面? 2假性神经递质有哪些?与血浆氨基 酸失衡学说有何关系? 3GABA如何引起中枢抑制?
第四篇第十六章肝性脑病课件
氨可干扰脑细胞膜上的离子通道，影响神经传导，导致神经元兴奋性降
低。同时，氨还可抑制丙酮酸脱氢酶活性，干扰脑细胞能量代谢。
假性神经递质
假性神经递质形成
在肝性脑病患者中，肠道细菌产生的氨基酸脱羧酶可将芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨 酸）脱羧形成苯乙胺和羟苯乙醇胺。这些物质与正常神经递质类似，被称为假性神经递质。
分类
根据临床表现和严重程度，肝性 脑病可分为前驱期、昏迷前期、 昏睡期和昏迷期。
病因和发病机制
病因
肝性脑病的常见病因包括肝炎、肝硬 化、肝癌等肝脏疾病，以及门静脉高 压、上消化道出血、感染、药物等。
发病机制
肝性脑病的发病机制复杂，涉及氨中 毒、假性神经递质、锰离子等毒性物 质的蓄积、炎症反应等多个方面。
REPORTING
氨代谢紊乱
01
氨中毒
氨是肝性脑病患者体内主要的毒性代谢产物，可引起中枢神经系统功能
障碍。氨中毒可干扰脑细胞能量代谢，导致神经元坏死或凋亡。
02
氨来源
氨主要来源于肠道蛋白质的分解和肾脏排泄的含氮物质的再吸收。在肝
衰竭时，氨的产生和排泄失衡，导致血氨升高。
03
氨对中枢神经系统的毒性作用
对于严重肝衰竭患者，肝 移植是一种有效的治疗方 法。
其他
如高压氧治疗、心理治疗 等非药物治疗方法，可根 据患者具体情况选择使用。
2023
PART 04
肝性脑病的预防和预后
REPORTING
预防策略
控制基础疾病
积极治疗肝脏疾病，控制病情 发展，预防肝性脑病的发生。
合理饮食
保持均衡饮食，摄入足够的营 养物质，有助于维护肝脏健康。
定期筛查
对高危人群进行定期筛查，及 早发现肝性脑病的迹象。
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鉴别诊断
与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴 别,如糖尿病,低血糖,尿毒症,脑血管意 外,脑部感染和镇定药过量等.
治 疗
一.一般治疗 (一)调整饮食结构 肝硬化患者常有负氮 平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋 白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性 脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证 热能供给。 Ⅲ～Ⅳ期患 者应禁止从胃 肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射 25% 的葡萄糖溶液。
氯离子进入 突触后神经元 神经传导抑制
巴比妥类
假性神经递质学说
兴奋性神经递质
去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸
抑制性神经递质
-羟酪胺、苯乙醇胺
-羟化酶
酪胺
脱羧酶
苯乙胺
酪氨酸、苯氨酸
氨基酸代谢不平衡学说
芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
诱因的影响：
摄入过多的含氮食物或药物 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑 对氨毒的耐受性。 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增 加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和 手术增加肝、脑、肾的负担。
讲授主要内容
定义 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗
定 义
肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊 乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合 征，其主要表现是意识障碍、行为失常和 昏迷。又称肝性昏迷（Hepatic coma） 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高 压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存 在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循 环，是肝性脑病发生的主要机制。
-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物， 缺少则脑细胞能量供应不足。
谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸， 色氨酸的摄取
氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ） 复合体学说
GABA BZ
GABA/BZ复合体
亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE ）：指无明显临床表现和 生化异常，仅能用精细的心理智能试验 和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑 病。称为轻微肝性脑病.
病因
各型肝硬化:病毒性肝炎多见 门体分流手术:经颈静脉肝内门体分流术 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病
心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字
连接试验和符号连接试验
影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩
诊断和鉴别诊断
主要诊断依据
严重肝病和/或广泛门体分流
精神错乱、昏睡或昏迷
肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价 值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病
(二)促进体内氨的代谢
降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：10～20g
鸟氨酸门冬氨酸：20g/d
鸟氨酸-酮戊二酸 苯甲酸钠
支键氨基酸 GABA/BZ复合体受体拮抗药：氟马西平
(三)其他药物 1. 肝性脑病患者大脑基底神经节有 锰的沉积，驱锰 药是否有效尚需进一步 研究。 2.L- 肉碱可以加强能量代谢 ， 而氨 中毒假说的重要机制是氨干扰能量代谢 。 L-肉碱的疗效有待于证实。
III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态， 但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性， 扑翼样震颤存在，EGG异常。 IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、对疼痛和不 适的体位尚有反应,腱反射仍亢进.深昏迷,各种反射消失。扑翼样 震颤无法引出，EGG明显异常。 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。
第四篇 消化系统疾病 第十六章
肝性脑病
（Hepatic Encephalopathy,HE）
讲授目的和要求
1. 掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断 和治疗原则。 2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。 3. 了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫 醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质 及氨基酸不平衡学说等）。
原发肝病表现
急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现
慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流
实验室和其他检查
血氨：慢性HE多↑，急性多正常
脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/ 秒的波
诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯
体感觉诱发电位（SEP）。 SEP价值较大
（三）肝移植是治疗各种终末期肝病 的一种有效手段，严重和顽固性的肝性 脑病的指征。 （四） 肝细胞移植 是用人的肝细胞 通过门静脉或肝内移植 ， 也可作脾内 移植 ， 移植的肝 细胞可存活，并具有 合成功能，但 也需要大量肝细胞 ， 故 目前尚不能广泛用于临床
四.其他对症治疗
纠正水、电解质和酸碱平衡失调
BCAA/AAA：正常>3
HE<1 胰岛素↑→肌肉分解BCAA ↑ BCAA与AAA竞争通过血脑屏障-假性神经递质学说 色氨酸 ↑ →脑内5-HT ↑ →大脑抑制
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
肝臭 蛋氨酸 细菌 甲基硫醇 三甲基亚砜
细菌 长链脂肪酸 短链脂肪酸
意识障碍 肝性脑病
胺
锰的毒性
三、氨对中枢神经的毒性作用
干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能 量代谢。 NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷 胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷 胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。
病案分析
男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3 年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上 述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘 液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现 精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始 处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。 辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体 积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静 脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提 示肝硬化、腹水。AFP 20 μg/L 。
氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说
假性神经递质学说
氨基酸代谢不平衡学说 锰的毒性
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成
胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶 分解（4g)，食物中的蛋白质被细 H+ 菌的氨基酸氧化酶分解 NH3 OH肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌
保护脑细胞功能
保持呼吸道通畅
防治脑水肿
预 后
诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰所致的HE预后最差
预防
积极防治肝病 肝病患者要避免一切诱发HE的因素 及时发现HE的前驱期和昏迷期,并进行治 疗
复习思考题
1.肝性脑病的常见诱因有哪些 ？ 2.肝性脑病各期的临床特点。 3.肝性脑病的诊断主要依据。 4.肝性脑病的治疗原则。 5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？
锰具有神经毒性,肝病时锰不能排出体外, 流入体循环,在大脑产生毒性.
临床表现
取决于：
原有肝病的性质
肝细胞损害的轻重缓急 诱因
HE的临床分类
急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无 门体分流，有脑水肿。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。 慢性HE：多见于门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰 所致。不同程度的肝功能受损、大量的门体侧枝循环，常见于LC、 门体分流手术后。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有 诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度门体侧枝循环、需 神经心理测试
NH4
+
2、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素
脑、肝、肾：
-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸
谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺
肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排 氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
二、肝性脑病时血氨增加的原因
生成过多： 清除减少： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环
(二)禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必 要时可用异丙嗪,氯苯那敏 ( 扑尔敏 ) 等抗 组 胺药。 (三)纠正水、电解质和酸碱平衡失调 (四)止血和清除肠道积血 上消化道出血是肝 性脑病的重要诱因.因此,食管静脉曲张 破裂 出血者应采取各项紧急措施进行止血 ， 并输 入血制品以补充血容量。
体格检查：体温37.5℃ 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.0／8.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色 灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛 痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右 肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正 常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。 问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出 诊断依据？ 问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？ 问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？