(优选)诊断与治疗指南解读
PTSD的诊断与治疗详解演示文稿
治疗流程
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治疗流程
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治疗流程
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治疗流程
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治疗中注意的几个问题
自杀倾向 1. 额外自杀风险因素：人格障碍、严重PTSD症状、抑郁、
精神活性物质使用问题、注意缺陷/多动障碍、社会支持系统 欠缺； 2. 罕见抗抑郁药治疗初期可以导致躁动和不安，加重或促发自杀 或攻击行为。
第四条是应付对行为的后果，
P和NP均多见
第五第六条是对情感深度和广 度的影响，与麻木有关，特异 性比较高
第七条出现率高，特异性不 强
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警觉性增高症状-突出的行为表现
发生率高，与再体验 症状相关性高
特异性不高
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其他症状-心理行为应付方式
滥用成瘾物质 攻击行为
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PTSD概念
创伤性应激障碍（Pos Traumatic Disorder，PTSD）是个 体面临异常强烈的精神应激后延迟发生的一类临床症 状严重、极大损害精神健康的精神心理疾病。
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主要临床表现
闯入性再体验
警惕性增高 病理性回避
其他症状
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PTSD的诊断与治疗详解演示文 稿
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（优选）PTSD的诊断与治疗
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经历强烈精神创伤后，平均8%左右会发生PTSD
女性患病高于男性
1/3以上患者因为疾病的慢性化而终生不愈，丧失劳动 能力
½以上患者常伴有物质滥用、抑郁和各种焦虑障碍以及 其他精神疾病
自杀率是普通人群的6倍
急性应激障碍：在创伤事件后立即出现、持续数天，最长不超过1月。表
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
社区获得性肺炎治疗指南
检测结果解读（确诊）
①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度
≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+～ ++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）； ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4 倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试 验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜 肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变 化(增高或降低)； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。
试验、组织病理、尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型)、鼻咽拭子的PCR（仅限于临床 研究）
痰细菌学检查标本 (4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50% （优选）社区获得性肺炎治疗指南 初始治疗后48～72h
无痰患者检查分枝(杆1菌)采和肺集孢子：菌尽可用量高渗在盐抗水雾生化吸素人治导痰疗。 前采集标本 X②线经胸纤片维显支示气病管变镜累嘱或及人患１工个气者肺道叶先吸以引行上的、标漱出本现口培空养，洞的、病并病原灶指菌迅浓导速度扩≥或1散0或5辅C出F助U现/m胸其l（腔半积深定液咳量。培嗽养+，+）留，B取ALF脓标本性≥1痰04C送FU检/ml（。+～++)，防污 染肺毛实刷 变或体防征污和染(或B)闻A无L及F痰标湿本性患≥啰10音者3。C检FU/m查l（分+）枝； 杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。 呼吸频率≥30次/m真in；菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本； （ 南1等））具联有合抗静假脉单注胞对射菌大于活环性内通的酯β常类-内，细酰必胺要菌类时抗，还生可要素同（时先如联头将用孢氨标他基啶糖本、苷头进类孢；行吡肟细、哌胞拉学西林筛/他唑选巴。坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培 白(具6)细有可胞 肺以恢、接复心受和脏口、X服线肝药胸对脏物片或治于病肾查疗灶脏厌，吸的慢无收氧性精阳一基神菌般础性障出疾、碍现率病等较肺者情可迟；况孢能子更菌高，。采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检 初（始4）经头验孢性噻治肟疗、的头(抗2孢菌)曲送药松物单检选用择：或联尽用注快射送大环检内酯，类不得超过2h。 需人院治疗、但不延必收迟住I送CU的检患或者 待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此 老凡年症人 状或明有显基改础善疾，病不患一者定列考)虑，痰保病原存学检的查结标果本如何应，仍在可2维4持h原内有治处疗理。 。 初始经验性治疗的(抗3菌)实药物验选择室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本 痰液液、经纤维支气管镜或(或鳞人二工状气者上道吸比皮引例的细下<呼胞1吸:<道21.标50本)个、。B/A低LF、倍经视PSB野采集，的多下呼核吸道白标细本、胞血液>、2胸5腔个积/液低、肺倍活视肺活野检标，本、尿
2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读
2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读一、心衰的定义和分类心衰是一组由心脏结构和/或功能异常引起的临床综合征，诊断心衰必须在结构和/或功能异常的基础上有利钠肽水平升高和/或心原性肺淤血/体循环淤血的客观证据。
慢性心衰的分类主要依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），以往的指南将LVEF≤40% 称为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、LVEF 40%~50% 称为射血分数中间值的心衰（heart failure with mid‑range ejection fraction，HFmrEF）、LVEF≥50% 称为射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。
但越来越多的随机对照试验（RCT）的事后分析发现，HFmrEF患者在治疗获益方面与HFrEF 相似，提示HFmrEF 的病理生理特点与HFrEF更为相似。
在病因评估方面，心脏磁共振被推荐用于评价心脏结构和功能，并用于评价一些怀疑特殊类型的心肌病（如浸润性心肌病、淀粉样变等）患者的心肌组织特性。
新指南增加了右心导管检查的推荐，当怀疑由缩窄性心包炎、限制性心肌病、先天性心脏病和高心输出量导致的心衰时，应该考虑右心导管检查以明确病因（Ⅱa，C）。
右心导管检查可协助评价肺动脉血流参数，用于先天性心脏病术前评估。
吸气和呼气相左右心室压力曲线面积比有助于鉴别缩窄性心包炎和限制性心肌病。
部分HFpEF患者可考虑右心导管检查以明确诊断（Ⅱb，C）。
对于验前概率为中至高且无创负荷试验证实存在心肌缺血的HFrEF 患者，新指南对冠状动脉造影诊断冠心病的推荐级别从Ⅱa降为Ⅱb，此类患者血运重建治疗获益证据不足是原因之一，新指南对于血运重建改善预后推荐级别为Ⅱb；对于验前概率为低至中的患者，新指南对冠状动脉CT 的推荐级别从Ⅱb 升为Ⅱa，其对确定心衰和冠心病的关系有重要价值。
DIC的诊断与治疗指南
广泛血管内凝血
继发性 纤亢进
消耗凝血因子 （I II VIII X XII ）
凝血机制障碍
低纤维蛋 白质血症
Fib降解 FDP↑
血液低凝状态 抗凝作用
出血倾向
对DIC发病机制的新认识
• “外源性凝血途径”主导凝血系统的激活
病因
组织、血管损伤、WBC激活
释放大量组织
因子（凝血因子III）入血
对DIC进展机制的新认识——
多种细胞因子的参与SIRS
四、发病机制 ▲诱发DIC的原发病已控制或缓解 ▲脉酸酯（加贝酸）：日本近年发现的一种蛋白酶抑制剂，对凝血、纤溶、激肽补体系统有多价抑制作用：用法：1000~3000mg/d，vd ，Bid，可与肝素合用，对产科疾患如羊水栓塞所致DIC疗效达80%
★ 急性DIC时，有85-100%病人FDP升高，但 仅代表有血浆素存在，不能据此诊断DIC
▲未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发 性，且DIC早期多无纤溶现象
二、DIC的分类
新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准，分为2类
1 非显性（non-over）DIC：即止血功能处于代偿状态的 DIC（或pre-DIC）
2 显性（over）DIC：即止血功能处于失代偿状态的DIC
1） 可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂 时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复
2） 非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之 外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）
Pre-DIC(DIC前状态)
▲ 存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未出现典 型的DIC症状或未达到DIC的确诊标准的亚临床状态，其 凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充,（又称代偿期DIC）
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急诊处理
⑹能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的 服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接 PCI； ⑺所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延 误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触 到记录首份心电图的时间≤10 分钟；首次医疗接触 到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 （如果症状发作在120分钟之内或直接到 能够实施PCI的医院，则 ≤60 分钟）。
心肌梗死分型
▪ 根据临床或病理学不同，心梗可分5型。 ▪ 1型：是自发性MI ，与动脉粥样硬化斑块破
裂有关； ▪ 2型：是继发于缺血
失衡的MI ，主要因 心肌氧供与需氧量不 平衡（如冠脉痉挛或 其他重大疾病）而非 冠脉疾病引起；
心肌梗死分型
▪ 3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI， 即有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状 和心电图改变，但标志物水平 改变无临床意义；
直接PCI
⑷在症状发作>24小时并且没有缺血表现的患者 （无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞 的动脉常规实施PCI； ⑸如果患者没有应用双重抗血小板治疗（DAPT） 的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属 裸支架（BMS）相比，应当优先选择药物洗脱支架 （DES） ；
⑵如果有进行性缺血证据，即使症状发作时 间 >12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有 指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。
再灌注治疗
解析：新指南对发病12小时仍有缺血证据的 患者在处理上更加积极：所有症状发作12小 时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻 滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；建 议对发病12~24小时后仍有症状、ECG仍有 缺血表现患者可实施PCI，这与国内实践有 不同，目前对发病超过12小时患者，临床多 不再考虑PCI，新指南这一更新非常重要。
心肌梗死分型
▪ 4型和5型心梗与血管再生过程有关 ▪ 4a型即PCI相关性MI ，常通过cTn升高＞99%正常
值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时cTn 升高＞20%诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心 电图改变、 血管造影结果和区域变化成像；4b型 与支架内血栓形成有关； ▪ 5型是冠状动脉搭桥术相关的MI ，常通过心肌标志 物升高99%正常值上限10倍及心电图改变，血管造 影及血管成像诊断。
急诊处理
▪ 解析：在我国，在患者到达医院后通常能予 快速处理，而患者发病至入院前常延误大量 时间。新指南倡导建立STEMI网络管理系统 非常值得我国借鉴，使急救系统和患者知晓 各医院能否开展急诊介入治疗情况将有助于 更快、更准地将患者送往“合适”医院，争 取救治时间。
再灌注治疗
⑴所有症状发作 <12 小时并且有持续ST段 抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接 受再灌注治疗的指征；
（优选）诊断与治疗指南解读
新版欧洲指南的要点
▪ 1. 急诊处理 ▪ 2. 再灌注治疗 ▪ 3. 直接PCI ▪ 4. 溶栓治疗 ▪ 5. 抗栓治疗 ▪ 6. 特殊人群 ▪ 7. 后勤保障 ▪ 8. 风险分层与影像检查 ▪ 9. 长期治疗
第3版《心肌梗死全球统一定义》
▪ “心肌梗死（MI）全球统一定义” 是一个真 正全球化的文件并将在全世界范围内应用， 目前我国2010年STEMI指南亦推荐使用该定 义。继2000年、2007年两个版本后，在ESC 2012上发布了由ESC、美国心脏病学会 （ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心 脏联盟（WHF）共同制订的第3版《心肌梗 死全球统一定义》。
急诊处理
▪ 解析：FMC概念，并非指从患者到达医院时 间点、而是由患者寻求急救后获得初步心点至接受再灌注时间缩短 至90 分钟，这与我们关注的从急诊室至接受 再灌注时间概念不同，评价治疗时间延迟的 起始点由以往的“进门时间”前移为“首次 医疗接触时间”，对早期救治要求更严格。
再灌注治疗
解析：另外，指南不建议对冠脉阻塞时间较 长（24小时以上）并无缺血表现患者行PCI （Ⅲ类推荐），亦不建议对完全闭塞动脉常 规实施PCI，亦带来重要启示。
直接PCI
⑴如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟 内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI； ⑵在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指 征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并 且患者是在症状发作后早期就诊； ⑶与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支 架术；
心肌梗死分型
▪ 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）可能引起 心肌损伤。因定义TAVI所致心梗缺乏有力证 据，可应用5型诊断标准进行诊断。
▪ 最近钆显像磁共振成像可区分局部缺血性 心脏病和其他心肌异常。
▪ 心梗定义一致性将形成一个解释不同临床 试验的标准方法。
争议
▪ 文件关于肌钙蛋白的新内容最有争议。很多 急性心梗患者接受PCI，但很难知晓后续增 高的cTn是急性心梗过程产生还是PCI操作所 致。有人认为cTn在此时过于敏感，需证据 证明术后某种程度的cTn含量升高确实导致 患者自然病程变化。换言之，如手术所致心 梗随后事件（如死亡）风险增高，手术相关 急性心梗定义则非常重要。
新版欧洲指南的要点
▪ 1. 急诊处理 ▪ 2. 再灌注治疗 ▪ 3. 直接PCI ▪ 4. 溶栓治疗 ▪ 5. 抗栓治疗 ▪ 6. 特殊人群 ▪ 7. 后勤保障 ▪ 8. 风险分层与影像检查 ▪ 9. 长期治疗
急诊处理
⑴与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与 治疗程序； ⑵在10分钟内尽快完成12导联心电图； ⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测； ⑷对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使 心电图表现不典型，也应当积极处理； ⑸院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效 实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的 患者接受直接PCI；
第3版《心肌梗死全球统一定义》
▪ 要点： ▪ 逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和
心肌组织特异性标志物增加来监测。 ▪ 心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可
称为心肌损伤而不称心梗。 ▪ 检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白
（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群 （上限参考值）可能意味着心梗。