外科护理学第四章ppt课件

三、常见护理诊断/问题
1.体液不足 与大量失血、失液有关 2.气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸型
态改变有关 3.恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关 4.潜在并发症 感染、受伤、压疮、MODS等
四、护理措施
健康指导
急救护理
心理护理
护理措施
一般护理
治疗配合
病情观察
四、护理措施
(一)急救护理
休克指数
（1）计算公式 脉率/收缩压（mmHg） （2）正常值 约为0.5左右 （3）结果 ① ≥1.0提示有休克 ②>2.0提示严重休克
3.皮肤色泽和温度 体表灌流情况的标志 4.尿量 可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而 有效的指标
（四）治疗配合
1. 扩容的护理 2. 应用血管活性药物的护理 3.配合处理原发病 4.纠正代谢紊乱的护理 5.维护重要器官功能的护理 6.防治感染
休克定义 休克分类 休克临床表现 休克护理措施 休克病情观察 休克治疗
休克： 机体受到强
烈的致病因素侵袭后， 导致有效循环血量锐减， 组织灌注不足、细胞代 谢紊乱和功能受损为特 点的一种危急临床综合
征
休克定义
2.有效循环血量：指单位时间内 通过心血管系统进行循环的血量， 占全身血容量的80%～90%
四、护理措施 （二）一般护理
1.体位
①平卧位 ②抗休克体位
③头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高 15°～20°卧位，以暂时增加回心血量
2.呼吸道管理
①昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌 后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物 ②常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min ③严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切 开并尽早使用呼吸机辅助呼吸
氧期
氧期
微循环衰竭期 又称为弥散性毛细 血管内凝血期血前管括
约肌
通血毛细血管
二、护理评估
（二）身体状况
休克按病程分类
休克代偿期 又称休克早期
休克抑制期 又称休克期
表4-1 休克的身体状况评估要点及程度
（三）心理-社会状况
因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的 认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起 不良情绪反应的原因 （四）辅助检查（了解）
（五）心理护理 （六）健康指导
依赖三个因素维持： ①充足的血容量 ②有效的心搏出量 ③适宜的周围血管张力
按病因分为：低血容量性休克、心源性休克、神 经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类
外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见
微动脉
动-静脉吻合支
病理生理
1
2
后微动脉
3
毛细
血管 后括 约肌
微循环收缩期 又称为缺血缺
真毛微又细血循称管环为网扩淤张血期缺
保持呼吸 道通畅
解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸 清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管 或面罩给氧，必要时行气管插管或气管 切开，给予呼吸机辅助呼吸。
补充血 容量
是纠正组织低灌注和缺氧的关键。应 迅速建立静脉通道，根据监测指标估 算输液量及判断补液效果。
处理原 发伤
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对创伤的病人，应做包扎、固定、制动 止血。常用的止血方法为局部压迫法和 结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗 休克裤止血。
3.维持正常体温
①注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、 加盖棉被等
②禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血 管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人
③及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理
4.预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，
夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避 免坠床等意外损伤
四、护理措施
意识和精神
生命体征
皮肤色泽 和温度
尿量
1.意识和精神
是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映 ①神志清醒，说明循环血量已基本满足 ②表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说 明缺血缺氧已致脑功能障碍
2.生命体征
①脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg 表明休克存在 ②血压回升、脉压增大，表明休克好转 ③呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重 ④多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若 体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重