石家庄蓝天中医院有网上预约护理用心服务
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性别出生年月半免身冠相片
医院骑缝
章
文化程度民族籍贯
既往病史家族病史毕业学校通讯地址化验检查
（附化验单）
血常规检验者签字:心电图检查
医师签字：其他检查
体检结论
及意见医师签字：体检医院（盖章）
体检日期：年月日
