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案例三： 关键词：硝酸甘油 输液微泵 滴速
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，
也没有认真落实三查七对工作。 2.科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生
的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现 像。 3.科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。 4.护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的 速度与输液卡不符。 5.科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙 时应该启动紧急人员调配预案。
病人正在输 此时生命体 呼叫医生
A 病人的血， 征尚称稳定， 來处理
于是立即停 医师吩咐护
止输血并且 士給予生理
报告主治医 盐水静脉滴
师。
注。
病人经抢 救无效死 亡。
21
临床常见的护理安全问题
22
一.与护士责任有关的护理安全问题
主要是指由于护士责任心不强、不 按规章制度或操作流程办事。
如：在操作过程中，不严格执行 “三查七对”制度，出现给药错误、 漏给药物等。
效的指标 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷
的重要环节
4
我们今天将通过一些护理差错缺 陷事件一起来分析发生的原因！ 让我们一开始就把事情做对！！！
5
影响护理安全的因素
一、护理人员因素 1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不
热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导 致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主 动性和预见性。 2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的 病情变化作出准确的判断，从而不能及时 报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时 机。
该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。 3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用
药后的反应。 4.护士缺乏紧急风险的应急能力。 5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。
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案例二 关键词：车祸病人 青霉素 过敏
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有
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案例四 关键词：气管切开 吸痰 棉签
14
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1. 医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。 2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护
理常规进行。 3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进
人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后 才能放手进行操作。 4.医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代 替，特别是重点科室、特殊科室。
护理缺陷案例分析
1
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
2
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到 自己和他人的身体乃至生命。
3
护理安全一直贯穿于护理活动的始终 护理安全是护理质量的基础，是优质服
务的关键 护理安全是评价护理质量最敏感、最有
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案例： 关键词：急救器械、药品不完备
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护理安全案例分析
（一）发生原因 1.平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用
状态。 2.护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输
氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。 3.护士缺乏应急反映能力。 4.护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。 5.护士长的科室管理漏洞。
来自百度文库
B病人的 甲护士午休 主治医师来
血已输完， 乙护士將 甲护士准 备于治疗 车上之血 給 B病人
回來时，发 现备好的A 病人的血不 在治疗车上， 与乙护士确 认后发现B
看病人，由 于病人是肺 癌晚期，原 本就较虚弱 并且有呼吸 窘迫的情形，
病人尿袋 出现溶血 现象，呼 吸困难而 且血压下 降，护士
输上。
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影响护理安全的因素
二、物质因素 1.设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套
或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材 不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥， 影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。 2.物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见 的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。 3.药品方面。未严格核对药品名称、有效期、质 量。
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案例 关键词：地滑 无床档 吸烟火灾
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案例
11:20
11:30
11:50
12:00
12:06
12:20
13:00
甲护士手中 同时有两位 病人在输血， 此时又从血 库拿来ㄧ袋 血，是 A病 人的，甲护 士于是核对 好血制品并 准备于治疗 车上。
甲护士准备 午休吃饭， 与乙护士交 班，告知乙 护士A 病人 正在输注第 ㄧ袋血，并 已准备好第 二袋于治疗 车上。
及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。 主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也 没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。 2.紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百 出。 3.缺乏重点病人重点环节的管理措施。 4.交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班 根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。 5.查对医嘱时不严谨，在这个环节护士长或主班护 士长没有参与，错失发现错误的机会。
这类问题最常见，也是危害性最大 的安全问题。
23
2.与护士技术有关的护理安全问题
这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、 协作能力不强等对病人造成不安全的问题。
如：在遇到紧急情况时，年轻护士因为经验不 足、工作忙乱无序，静脉穿刺技术不佳，延误 了病人的最佳抢救时机等。
24
3.与护士语言或行为有关 的护理安全问题
6
影响护理安全的因素
3.对药物性能、剂量、毒副作用、 抢救对抗药物不清楚；有的换算 错误，导致用药不准确。
4.极少数护士对解剖部位不熟悉， 造成多次穿刺、胃管误入气管、 尿管误入阴道等类似不该发生的 现象。
7
案例一 关键词：静脉输液 氨茶碱 小儿患者
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.护士的责任心不强。 2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应
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影响护理安全的因素
三、环境因素 1.设施及布局。医院的基础设施，病区物品配
备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室 插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成 跌伤等。 2.环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交 叉感染。 3.危险品管理。如氧气、毒麻限剧药品等潜在 不安全因素。 4.病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。
案例三： 关键词：硝酸甘油 输液微泵 滴速
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，
也没有认真落实三查七对工作。 2.科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生
的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现 像。 3.科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。 4.护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的 速度与输液卡不符。 5.科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙 时应该启动紧急人员调配预案。
病人正在输 此时生命体 呼叫医生
A 病人的血， 征尚称稳定， 來处理
于是立即停 医师吩咐护
止输血并且 士給予生理
报告主治医 盐水静脉滴
师。
注。
病人经抢 救无效死 亡。
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临床常见的护理安全问题
22
一.与护士责任有关的护理安全问题
主要是指由于护士责任心不强、不 按规章制度或操作流程办事。
如：在操作过程中，不严格执行 “三查七对”制度，出现给药错误、 漏给药物等。
效的指标 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷
的重要环节
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我们今天将通过一些护理差错缺 陷事件一起来分析发生的原因！ 让我们一开始就把事情做对！！！
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影响护理安全的因素
一、护理人员因素 1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不
热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导 致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主 动性和预见性。 2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的 病情变化作出准确的判断，从而不能及时 报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时 机。
该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。 3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用
药后的反应。 4.护士缺乏紧急风险的应急能力。 5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。
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案例二 关键词：车祸病人 青霉素 过敏
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有
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案例四 关键词：气管切开 吸痰 棉签
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1. 医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。 2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护
理常规进行。 3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进
人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后 才能放手进行操作。 4.医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代 替，特别是重点科室、特殊科室。
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“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
2
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到 自己和他人的身体乃至生命。
3
护理安全一直贯穿于护理活动的始终 护理安全是护理质量的基础，是优质服
务的关键 护理安全是评价护理质量最敏感、最有
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案例： 关键词：急救器械、药品不完备
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护理安全案例分析
（一）发生原因 1.平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用
状态。 2.护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输
氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。 3.护士缺乏应急反映能力。 4.护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。 5.护士长的科室管理漏洞。
来自百度文库
B病人的 甲护士午休 主治医师来
血已输完， 乙护士將 甲护士准 备于治疗 车上之血 給 B病人
回來时，发 现备好的A 病人的血不 在治疗车上， 与乙护士确 认后发现B
看病人，由 于病人是肺 癌晚期，原 本就较虚弱 并且有呼吸 窘迫的情形，
病人尿袋 出现溶血 现象，呼 吸困难而 且血压下 降，护士
输上。
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影响护理安全的因素
二、物质因素 1.设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套
或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材 不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥， 影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。 2.物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见 的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。 3.药品方面。未严格核对药品名称、有效期、质 量。
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案例 关键词：地滑 无床档 吸烟火灾
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案例
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甲护士手中 同时有两位 病人在输血， 此时又从血 库拿来ㄧ袋 血，是 A病 人的，甲护 士于是核对 好血制品并 准备于治疗 车上。
甲护士准备 午休吃饭， 与乙护士交 班，告知乙 护士A 病人 正在输注第 ㄧ袋血，并 已准备好第 二袋于治疗 车上。
及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。 主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也 没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。 2.紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百 出。 3.缺乏重点病人重点环节的管理措施。 4.交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班 根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。 5.查对医嘱时不严谨，在这个环节护士长或主班护 士长没有参与，错失发现错误的机会。
这类问题最常见，也是危害性最大 的安全问题。
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2.与护士技术有关的护理安全问题
这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、 协作能力不强等对病人造成不安全的问题。
如：在遇到紧急情况时，年轻护士因为经验不 足、工作忙乱无序，静脉穿刺技术不佳，延误 了病人的最佳抢救时机等。
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3.与护士语言或行为有关 的护理安全问题
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影响护理安全的因素
3.对药物性能、剂量、毒副作用、 抢救对抗药物不清楚；有的换算 错误，导致用药不准确。
4.极少数护士对解剖部位不熟悉， 造成多次穿刺、胃管误入气管、 尿管误入阴道等类似不该发生的 现象。
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案例一 关键词：静脉输液 氨茶碱 小儿患者
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.护士的责任心不强。 2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应
18
影响护理安全的因素
三、环境因素 1.设施及布局。医院的基础设施，病区物品配
备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室 插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成 跌伤等。 2.环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交 叉感染。 3.危险品管理。如氧气、毒麻限剧药品等潜在 不安全因素。 4.病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。