经皮肾镜术规范化操作流程
经皮肾镜碎石取石术PCNL手术记录手术步骤
XX医院手术记录单姓名: 性别：年龄：病区: 病床：住院号:手术日期：手术人员：麻醉方法：气静全麻麻醉人员：术前诊断：左肾多发结石并左肾中度积水术后诊断：左肾多发结石并左肾中度积水手术名称：左侧经皮肾镜碎石取石术手术经过：患者在气静全麻麻醉成功后取截石位于手术台上，常规消毒铺巾，直视下顺利插入膀胱镜，找到左输尿管开口，输尿管镜下顺利置入5号输尿管导管约25㎝受阻，再留置双腔导尿管，固定输尿管导管。
改成右侧卧位，摆好手术体位，重新消毒、铺巾，在B超定位引导下于第十二肋尖上进针，穿刺进入左侧后组中肾盏，拔除针芯，见尿液流出。
沿针鞘内导入斑马导丝，B超确定在肾盏内，找好方向，沿斑马导丝分别扩入8号-18号经皮肾筋膜扩张器，留置好16号外鞘，沿16号外鞘内插入输尿管镜，见后主中盏多个黄豆大小结石，予夹出，肾盂出口及其中上盏有二梅结石大小约2.5cm×3.0cm，肾盂出口处结石息肉增生明显与周围组织粘连导入碎石杆，将肾盂出口处结石击碎，增生息肉送病理及较大结石予夹出较小结石予冲出，同时将肾盂上方结石尽量击碎冲出，由于肾盂口结石处理较困难，手术时间超过3小时，为手术安全告知家属建议二期手术或术后行体外震波碎石，家属表示理解同意结束手术。
从输尿管导管注射美兰找到肾盂出口，输尿管镜探入肾盂，未见结石，拔除输尿管导管，将斑马导丝顺行置入输尿管，沿斑马导丝顺行插好6号进口D-J管，做输尿管内支架，检查左肾中上盏可见残余结石，未见其余结石，由工作鞘内置入14号肾造瘘管，退出工作鞘。
4号丝线缝合皮肤切口并固定肾造瘘管，接无菌引流袋，结束手术。
术顺，术中出血约100ml，麻醉理想，术后左肾盂活检组织送病理检查，术后结石交给病人家属，术后患者安返病房。
记录者：。
经皮肾镜操作规范
经皮肾镜操作规范一、术前准备1.常规检查及尿细菌培养2.术前IVP检查及CT检查。
3.尿细菌培养阳性者抗生素治疗3-7天4.预防性应用抗生素，术前1小时给药5.备血6.清洁肠道7.术前定位二、手术操作：1.截石位，经输尿管镜向患侧置入F5输尿管导管，并留置双腔气囊尿管。
2.俯卧位：腹部垫枕，清毒铺巾。
B超机定位，经输尿管导管注入生理盐水。
3.选择穿刺点：根据结石部位可选择腋后线十二肋下、十一肋间进针。
4.穿刺见尿后留置斑马导丝。
经穿刺针切开皮肤，退针后，筋膜扩张器F8—F16依次扩张至可容纳F16薄鞘，建立经皮肾通道，其间由输尿管导管注入生理盐水。
5.碎石取石：输尿管镜由经皮肾通道进入予以碎石取石。
6.取石后留置双“J”管，拔除输尿管导管，留置肾造瘘管，退鞘并固定肾造瘘管。
三、应急方案1.因最常见及严重并发症为出血，除术前备血外，应作好手术准备，或行开放手术止血。
严重者需切除患肾。
必要时送上级医院介入栓塞止血。
2.严重气胸者行胸腔闭式引流。
3.肝、脾、肠管损伤者手术探查。
四、知情同意书1.术后主要脏器出现意外（如心绞痛、心肌梗塞、脑出血、脑栓塞、肝功能不全等）的可能。
2.术中出血较多，需终止手术，择期再手术的可能，有输血的可能，有需要介入栓塞止血或开放手术止血、甚至切除肾脏止血的可能。
3.术中肾脏集合系统穿孔或者肾实质撕裂，需终止手术或者需开放手术处理、甚至需切除肾脏的可能。
4.术中造瘘通道脱出，需当时或择期重新造瘘的可能，同时有出现腹膜后积液、积血和感染的可能。
5.术中邻近脏器、组织（如胸膜、肠管、肝脏、脾脏、大血管、输尿管等）损伤，导致相应并发症的可能。
6.术后结石残留、或者复发的可能。
7.术后相关症状不缓解、甚至加重的可能。
8.切除肾脏有肾功能不全甚至肾功能衰竭，需要长期透析治疗的可能。
9.术后泌尿生殖系统感染、肺部感染、全身感染，出现菌血症或毒血症，长期发热的可能。
10.术后尿道狭窄，需长期扩张尿道甚至需手术处理的可能。
经皮肾镜碎石取石术 手术流程
经皮肾镜碎石取石术手术流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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XX医院经皮肾活检术临床技术操作规范
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ XX医院经皮肾活检术临床技术操作规范XX 医院经皮肾活检术临床技术操作规范肾活检进行组织病理检查是肾脏疾病最常用的诊断手段。
它不仅用于自体肾或移植肾的病理诊断，而且有助于进一步了解疾病的发生发展及转归，为指导治疗及判断预后提供更多的信息。
此外，它还是临床研究的一个重要途径。
活体获取肾组织的方法经历了开放式肾活检(open renal biopsy) 、直视下负压式肾活检及经皮肾活检(percutaneous renal biopsy) 等阶段。
目前，临床常用的肾活检方法为经皮肾活检术。
经典的经皮肾活检方法为负压吸引法，这一方法是在肝穿刺活检技术的基础上发展而来。
1951 年， Iversen 首次报道运用该法进行肾活检取得成功。
此后 Kark 和 Muchrake 等将其进一步改进。
近 20 年来，经皮肾活检技术更加进步完善，实时超声波引导能更准确的定位肾脏穿刺点以及肾活检进针途径的改良使出血等并发症大幅度减少，半自动穿刺枪的发明使这一技术更易掌握和便于临床推广应用。
然而肾活检依然是一项创伤性的检查手段，取材仍有局限性，不同的病程阶段肾活检的价值也不同，因此，在临床上应严格掌握肾活检适应证。
1 / 11【适应证】凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾活检的适应证。
1、肾病综合征。
2、肾炎综合征。
3．急进性肾炎综合征。
4．各类持续性无症状尿检异常[蛋白尿和(或) 镜下血尿] 。
5．非单纯肾后(梗阻) 因素导致的急性肾功能减退。
6．非单纯肾后(梗阻) 因素导致的慢性肾功能减退，且肾体积未完全萎缩(超声波测量肾长径：男性90mm，女性85mm) ，且正常肾结构未完全消失。
经皮肾镜术规范化操作流程
经皮肾镜术规范化操作流程一、适应证1)所有需开放手术1干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2m的肾结石、有症状的肾露或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
2)输尿管上段14以上、梗阻较重或长径15m的大结石;或因息肉包裹及输尿管迁曲EL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。
3)特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
二、禁忌证一般禁忌证包括:未纠正的全身出血性疾病重心疾病和肺功能不全,无法承受手术者,及未控制的糖尿病和高血压者。
服用阿司匹林等抗凝药物者,需停药1-2周,复查凝血功能正常方可以进行手术。
其他禁忌证包括1)盆腔游走肾或重度肾下垂者2)未接接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核。
3)结石体积巨大,估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石;鹿角形结石合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者。
4)肾后型结肠。
5)潜在有肾脏肿瘤患者。
6)妊娠。
7)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者,但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术三、术前准备上尿路结石的病人常伴有肾功能的损害,从而出现水、电解质和酸碱失衡，也常有心管系统、代谢、造血系统的异常。
此外,结石与感染的并存，导致结石病人术中及术后容易出现发热、寒战、呕吐等症状,感染严重的病人还可出现感染性体克。
由于病人个体性差异较大,PCNL 对体位及设备的要求特殊，麻醉前应该根据病病人的病情及手术的特殊要求选择更为合适的麻醉方注。
因此，在手术前对病人的病情进行评估,全面了解病人全身情况及心、脑、肺、肝肾等重要器官的功能,注意体温、血压、脉搏、呼吸以及血尿常规、血生化、血气分析、凝血功能,心脏功能等检查结果,明确病人术前身体状况,并给予相应的治疗。
这些施能够显著提高病人手术的安全性、减少术后并发症、缩短病人的康复时间。
经皮肾镜手术讲解
经皮肾镜手术讲解
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八、优 点
• 损伤小 腰部切口通
常小于1cm
• 痛苦轻 因为不切开
肌肉，所以不但不影响 美观，而且手术后对劳 动力几乎没有影响
• 取石彻底
• 恢复快
经皮肾镜手术讲解
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九、经皮肾手术基本器械和设备
• 惯用器械有带穿刺专用探头超声装置、X线设备、穿刺扩张 设备
• 膀胱镜、输尿管镜及取石钳
• 碎石器
• 钬激光机器
• 灌注泵
• 电视监视装置
经皮肾镜手术讲解
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（一）穿刺及扩张器械
• 穿刺针：由针鞘和针芯 • 导丝：常规导丝为0.035英寸、 • 扩张器：惯用有筋膜扩张器
尿管导管至肾盂并留置导尿管。 • 3.改取俯卧位，在B超引导下建立经皮肾穿刺通道 • 4.消毒铺单，连接管路，倒水（管路分别接输尿管镜、灌注
泵） • 5.经穿刺通道，接输尿管镜，探查结石位置。
经皮肾镜手术讲解
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十、手术步骤
6、发觉石头后，接钬激光机碎石。 7. 碎石结束后留置肾造瘘管 8、留置双j管，拔出输尿管导管，放引流管，留置肾造瘘管
经皮肾镜手术讲解
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经皮肾镜手术讲解
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经皮肾镜手术讲解
经皮肾镜手术讲解
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一、定义:
经皮肾镜技术是泌尿外科手术一个主要部分，在治疗 上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体外 冲击波碎石共同成为当代主要治疗方法，已彻底改变了传 统开放手术外科治疗方式。经皮肾镜钬激光碎石术是在腰 部建立一条从皮肤到肾脏集合系统通道，经过这个通道把 肾镜插入肾脏，对肾结石和输尿管上段结石（第三腰椎以 上）及上尿路疾病进行诊疗和治疗一个方法。
经皮肾盂镜取石术手术步骤
经皮肾盂镜取石术手术步骤经皮肾盂镜取石术是一种微创手术方法，常用于治疗肾结石。
该手术使用经皮肾盂镜，通过皮肤切口将镜管引入肾盂，直接观察和操作，以取出肾结石。
下面将详细介绍该手术的步骤。
1. 麻醉：手术开始前，患者会接受全身麻醉或腰麻，以确保手术期间患者没有疼痛感。
2. 体位：患者被安置在手术床上，侧卧位或仰卧位，将患侧臀部抬高，以便于手术操作。
3. 消毒和铺盖：手术区域（患侧腰部）会被彻底消毒，然后用无菌布覆盖，以减少感染的风险。
4. 镜管插入：医生会在患侧腰部找到适当的穿刺点，然后进行局部麻醉。
接着，医生会用手术针和导丝穿刺皮肤，将引导钢丝置入肾盂。
最后，医生通过钢丝引导，逐渐将镜管插入肾盂。
5. 视觉和冲洗：一旦镜管插入肾盂，医生会通过镜头观察肾盂内部。
如果有积水或血液，医生会进行冲洗，以便更好地观察结石位置。
6. 取石：当医生明确了结石的位置后，可以使用各种工具进行取石。
通常，医生会使用镊子、钳子或超声波碎石器等工具，将结石捕捉并取出。
7. 冲洗和排石：在取出结石后，肾盂会被冲洗，以确保没有残留的碎片或血块。
然后，医生会安装导管，将尿液引流出体外，以帮助肾盂恢复正常功能。
8. 结束手术：一旦手术完成，医生会从穿刺点处移除镜管，并进行适当的止血和缝合。
9. 观察和恢复：手术结束后，患者会被转移到恢复室，进行观察和监护。
通常情况下，患者可以在24小时内出院，但具体情况还需根据患者的身体状况和手术效果来决定。
经皮肾盂镜取石术是一种安全有效的治疗肾结石的方法。
相比传统的开放手术，该手术创伤小、恢复快，术后并发症较少。
然而，由于手术操作需要经验丰富的医生，患者在选择手术医院和医生时应慎重考虑。
经皮肾盂镜取石术是一种常用的治疗肾结石的微创手术方法。
通过以上步骤，医生可以准确观察、操作和取出肾结石，使患者能够快速康复。
患者在接受手术前应与医生详细沟通，了解手术的风险和效果，以做出明智的决策。
经皮肾镜碎石取石术
经皮肾镜与麻醉1．麻醉选择（1）常用双点椎管内麻醉，上点穿刺T11-12行连续硬膜外麻醉，下点穿刺L3-4行腰硬联合麻醉。
如果术中不需要进行输尿管插管，单用穿刺T11-12行连续硬膜外麻醉。
（2）手术时间超过3小时以上者，老年病人，术前合并较多基础疾病，器官功能代偿较差的选用全身麻醉。
2．体位（1）常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。
（2）也可以选择侧卧位或向健侧斜30°卧位，根据术者的操作习惯决定。
3．手术步骤（1）患者首先取截石位，用膀胱镜向患侧输尿管内逆行插入输尿管导管，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。
（2）选择腋后线到肩胛线之间肋缘下或第11肋间隙为穿刺点，在C形臂X线机或B超的引导下，用18G肾盂穿刺针穿刺，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，与水平面成30°~60°角，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流出。
（3）通过穿刺针鞘放入导丝，最好能够插入输尿管腔内，插入肾盂或肾盏内5~10cm。
用小尖刀沿穿刺针切开皮肤和筋膜，退出针鞘留下导丝。
（4）沿导丝用扩张器进行扩张，注意保持导丝拉直有一定的张力，可以选用筋膜扩张器、金属同轴扩张器和气囊扩张器。
由Fr8开始，逐渐扩张，每次增加2号，保持每次扩张深度相同，可以在X线透视下了解扩张器的深度。
目前，常用微造瘘PCN，扩张至Fr14~Fr18即可，传统PCN需要扩张至Fr24~Fr34。
最后把操作鞘扩入肾盂。
留置导丝，并由助手专门扶住操作鞘，以免术中导丝或操作鞘脱出。
（5）经操作鞘放入相应型号的肾镜（微造瘘可以选用输尿管镜），为了保持术野清晰，术中需要灌注泵持续灌洗，流量200~350ml/min，压力≤2.94kPa（30cmH2O），操作鞘出水通畅时，流量和压力稍有增加，视野更清晰，但要注意水吸收过多或外渗。
观察到结石后，使用气压弹道碎石机、钬激光或超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。
经皮扩张肾脏切开术操作流程
经皮扩张肾脏切开术操作流程经皮扩张肾脏切开术是一种介入性手术，用于治疗肾脏疾病。
以下是该操作的一般操作流程：1. 术前准备：- 确定患者的相关病史和体检结果。
- 患者需要进行必要的血液检查和影像学检查，以评估肾脏的状况。
- 护士会确认患者的身份，并确保手术区域消毒彻底。
2. 局部麻醉：- 使用麻醉药物对手术区域进行局部麻醉，以确保患者在手术过程中不会感到疼痛。
3. 引导针置入：- 医生使用超声或X射线引导下的针头在患者的皮肤和软组织中钻入到肾脏位置。
- 这一步骤通常需要根据肿瘤或其他病变的位置和大小进行操作。
4. 扩张器置入：- 一旦针头穿过皮肤和软组织，医生会将扩张器通过针头插入到肾脏区域。
- 这个过程允许医生扩大穿刺孔的大小，以便后续的手术器械可以进一步进入肾脏。
5. 切开肾脏：- 确保扩张器已牢固放置后，医生使用手术刀在肾脏上切开一个小孔。
- 这个孔将允许医生进行进一步的操作，如肿瘤切除或引导管置入。
6. 完成手术：- 根据具体手术目的，医生可以在切开的孔中进行进一步的操作。
- 操作完成后，医生会清洁伤口并进行必要的止血措施。
7. 结束手术：- 手术结束后，医生会对患者进行观察，确保患者没有出现明显的并发症。
- 患者需要进行一段时间的恢复，并在医生指导下进行后续的护理和康复。
请注意，每个患者的手术流程可能会根据具体情况而有所不同。
此操作需要由专业医生进行，并应遵循相关的医疗准则和规定。
以上是经皮扩张肾脏切开术的一般操作流程，具体操作前请咨询医生并据此进行进一步评估和操作。
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术是一种常见的肾结石治疗方法，它通过经皮穿刺技术将肾镜引入肾脏内部，利用激光或超声波等技术将结石碎成小颗粒，然后通过肾镜取出。
下面是该手术的详细操作步骤。
1. 术前准备
在手术前，医生会对患者进行全面的检查，包括血常规、尿常规、肾功能等检查，以确定患者是否适合进行该手术。
同时，患者需要进行禁食和排便，以保证手术的顺利进行。
2. 麻醉
手术开始前，医生会给患者进行局部麻醉或全身麻醉，以减轻患者的疼痛感。
3. 经皮穿刺
经过麻醉后，医生会在患者的腰部进行经皮穿刺，将肾镜引入肾脏内部。
在穿刺过程中，医生需要注意避开肾脏周围的重要组织和器官，以避免损伤。
4. 碎石
当肾镜进入肾脏内部后，医生会利用激光或超声波等技术将结石碎成小颗粒。
在碎石的过程中，医生需要根据结石的大小和位置进行
精细操作，以确保结石被彻底碎成小颗粒。
5. 取石
当结石被碎成小颗粒后，医生会利用肾镜将小颗粒取出。
在取石的过程中，医生需要注意避免将小颗粒留在肾脏内部，以避免再次形成结石。
6. 结束手术
当所有的结石都被取出后，医生会将肾镜从肾脏内部取出，然后对穿刺口进行处理，以避免感染和出血等并发症的发生。
手术结束后，患者需要进行观察和护理，以确保手术的顺利进行。
经皮肾镜碎石取石术是一种安全有效的肾结石治疗方法，它可以帮助患者快速摆脱结石的困扰，恢复健康。
在手术前，患者需要进行全面的检查和准备，以确保手术的顺利进行。
在手术过程中，医生需要进行精细操作，以确保结石被彻底碎成小颗粒，并避免并发症的发生。
经皮肾镜手术流程
经皮肾镜左/右肾结石钬激光/EMS碎石术仪器准备：STORZ显示器一套、B超机及C5-1腹部探头、EMS碎石机/钬激光（根据术者需求，术前一天沟通）、灌注泵。
用物准备：手术包、剖腹外加、经皮肾镜/输尿管短镜、经皮肾镜异物钳、输尿管镜异物钳、膀胱镜、超声手柄、超声探杆、气压弹道手柄、气压弹道探杆，金属扩张器、一次性微扩张引流套件F20/F16（根据手术需要）、换药碗2套、尿道探子、泌尿导丝、无菌手套×4、泵管、保护套×3、脑科贴膜、注射器20ml、10ml，中单×5、一次性手术衣、三腔带槽尿管F18、引流袋×2、Y型管、标本袋、生理盐水2000ml ×6(根据手术需要增减）、丁卡因凝胶、凡士林纱布、输尿管导管F5、斑马导丝0.032in、输尿管支架半年/一年。
11#刀片、7#慕丝线、9*24角针、T型引流管F14/F18、伤口敷贴9*10，包皮器械、光纤550（小通道）、体位垫3-4个，头圈一个，固定手架2个，污物桶×2。
手术配合巡回护士：病人进入留观室协助病人换手术鞋、戴手术帽；核对病人信息（姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、部位）、检查患者凝血、术前八项、核酸、有无备血、血型、血常规，CT片，术区有无标识、有无抗生素（看批号）询问病人有无过敏史。
进入手术室协助患者躺手术床协助患者脱掉衣物、盖上骨科单、核对患者信息、扎留置针、指脉氧和袖带，麻醉前核对病人信息、手术部位，核对后固定患者双臂，因术中使用仪器设备较多，需正确安置手术相关仪器设备的位置（麻醉机置于手术床头；STORZ显示器、灌注泵置于术者对侧稍靠右；钬激光置于术者同侧近床头端；B超置于患者健侧腰部上方；无菌器械台位于床尾，各类器械按照手术的先后顺序摆放整齐）病人麻醉后取截石位，常规消毒（挂盐水，撕胶布条贴于盐水袋子上，用膀胱镜置管；协助一助铺手术台面、打手套、中单、20ml注射器，换药碗、膀胱镜、丁卡因、输血器、输尿管导管、F18三腔带槽尿管、引流袋（斑马导丝必要时）、倒消毒液、术者进行消毒）铺单（铺单流程：一次性中单对折塞术区底下，2块中单全部打开左右搭于头架，最后一块中单对折搭于头架），连接设备、盐水（提前给换药碗接生理盐，用于尿管气囊使用)，光源和摄像用酒精擦拭递给一助，打开显示器电源开关，逆行插管，留置导尿管，将输尿管导管固定在导尿管上，输血器连接输尿管导管，并妥善固定。
经皮肾镜碎石取石术 手术流程
经皮肾镜碎石取石术手术流程1.患者躺在手术台上，接受全身麻醉。
The patient lies on the operating table and receives general anesthesia.2.医生进行消毒，准备手术部位。
The doctor sterilizes and prepares the surgical site.3.医生在患者的腰部做小切口。
The doctor makes a small incision in the patient's lower back.4.医生插入肾镜到患者的肾脏。
The doctor inserts a nephroscope into the patient's kidney.5.医生观察肾脏内部的情况。
The doctor observes the inside of the kidney.6.医生使用超声波或激光技术找到肾结石。
The doctor uses ultrasound or laser technology to locate the kidney stones.7.医生使用碎石器具粉碎肾结石。
The doctor uses a lithotripter to crush the kidney stones.8.医生用特殊夹子取出小块碎石。
The doctor removes small pieces of crushed stones with special forceps.9.医生反复冲洗肾脏，清除碎石碎片。
The doctor flushes the kidney repeatedly to remove stone fragments.10.医生确保肾脏内没有残留的结石。
The doctor ensures there are no remaining stones in the kidney.11.医生清洗手术部位并缝合切口。
第一批日间手术病种手术操作规范-肾结石(经皮肾镜超声碎石取石术)
CEAA8000
总蛋白(TP)测定
CEAE8000
白蛋白(Alb)测定
CECD8000
碱性磷酸酶(ALP)测定
CEEA8000
尿素(Urea)测定
CEEB8000
肌酐(Cr)测定
CEEE8000
尿酸(UA)测定
CEJA8000
钾(K)测定
CEJB8000
钠(Na)测定
十二通道常规心电图检查
b14
EABVN001
胸部X线摄影
c22
CAMA1000
ABO血型鉴定(正定型)
CAMB1000
/ABO血型鉴定(反定型)
CAMD1000
/ABO亚型鉴定(正定型)
CAME1000
/ABO亚型鉴定(反定型)
CAMF1000
/RhD血型鉴定
治疗
ABHA0002
导尿管留置
d70
HRB50301
住院时间
≤24h
变异条件
1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。
4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。
转诊条件
1.手术部位疼痛评分2-3分，需要持续使用止痛药物。
17.肾结石
经皮肾镜超声碎石取石术
主要诊断
肾结石
ICD-10码：N20.0,N13.201
主要操作
经皮肾镜超声碎石取石术
ICD-9-CM3码：55.04
入院标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.0,N13.201肾结石疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入日间手术路径；3.原则上ASA分级Ⅱ级及以下；4.需经过术前麻醉评估。
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经皮肾镜术规范化操作流程一、适应证1)所有需开放手术1干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2m的肾结石、有症状的肾露或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
2)输尿管上段14以上、梗阻较重或长径15m的大结石;或因息肉包裹及输尿管迁曲EL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。
3)特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
二、禁忌证一般禁忌证包括:未纠正的全身出血性疾病重心疾病和肺功能不全,无法承受手术者,及未控制的糖尿病和高血压者。
服用阿司匹林等抗凝药物者,需停药1-2周,复查凝血功能正常方可以进行手术。
其他禁忌证包括1)盆腔游走肾或重度肾下垂者2)未接接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核。
3)结石体积巨大,估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石;鹿角形结石合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者。
4)肾后型结肠。
5)潜在有肾脏肿瘤患者。
6)妊娠。
7)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者,但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术三、术前准备上尿路结石的病人常伴有肾功能的损害,从而出现水、电解质和酸碱失衡，也常有心管系统、代谢、造血系统的异常。
此外,结石与感染的并存，导致结石病人术中及术后容易出现发热、寒战、呕吐等症状,感染严重的病人还可出现感染性体克。
由于病人个体性差异较大,PCNL 对体位及设备的要求特殊，麻醉前应该根据病病人的病情及手术的特殊要求选择更为合适的麻醉方注。
因此，在手术前对病人的病情进行评估,全面了解病人全身情况及心、脑、肺、肝肾等重要器官的功能,注意体温、血压、脉搏、呼吸以及血尿常规、血生化、血气分析、凝血功能,心脏功能等检查结果,明确病人术前身体状况,并给予相应的治疗。
这些施能够显著提高病人手术的安全性、减少术后并发症、缩短病人的康复时间。
ー)基础状态营养不良、明显贫血、低蛋白血症能够降低麻醉和手术耐受力及术后免疫力。
营养不良的病人术前应尽可能经口补充营养,但如果时间不允许,可以少量多次输血及补充营养液,但是治疗过程中应注意营养液的热量和容量、并维持水、电解质及酸碱的平衡。
成人血红蛋白<80g/L,麻醉时有发生休克的潜在危险,术前应尽可可能纠正。
对于年龄超过70岁的老年病人,还应重视正常血容量性贫血的纠正。
另外,上尿路结石合并肾功能不全的病人,常因促红细胞生成素的减少导致贫血，术前应特别注意血红蛋白的含量。
二)高血压高血压病人的麻醉安全性取决于是否伴有重要器官的继发损害及其损害程度,包括大脑功能、冠状动脉供血、心肌功能和肾功能等改变。
降压药物的使用是术前准备的的重点。
1.舒张压持续>90 mmhg的病人,无论年龄大小均应给予降血压治疗,待血压正常或收缩压低20%后方可进行手术。
2.舒张压> 110mmhg的病人,降血压治疗必须持续到手术当日,以预防术中因血压的波动而诱发心力衰竭或脑血管意外等特殊状况。
3.长期降血压治疗的病人,不能突然停药,否则病人内源性儿茶酚胺敏感性的增高可能引发高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血等严重意外。
4.高血合并肾功能损害的病人,需谨慎考虑麻醉药物的种类和剂量。
5.高血压合并心肌缺血的病人,需加强心肌缺血的治疗,近期有发作者,应延期手术。
6.长期服用利尿降压药和低盐饮食的病人,需注意血钾和血钠的监测,如有异常应积极治疗。
(三)心血管疾病1.术前心电图提示有ST段改变或心肌肥大的病人,应行超声心动图检查,了解心脏结构和心功能的情况,必要时可行冠状动脉造影检查了解冠状动脉的情况,如有需要可先放置冠状动脉内支架再考虑手术。
2.术前心电图有心律失常的病人,应做24小时动态心电图( Holter)和超声心动图检查,了解心律失常的程度和心功能情况,如有需要可在术前给予抗心律失常的药物,严重者可考虑先行射频消融治疗3.术前注意询问病人有无服用非甾体抗炎药(NSAD)及抗凝药。
阿司匹林在择期手术前应至少停用5~10天,在手术后48-72小时再恢复使用,其他NSAID在手术前至少停用48小时。
对于术前没有停药病人,停药之后需复查出凝血时间,直至恢复正常后才能进行手术。
(四)呼呼吸系统疾病PCNL的实施需采用俯卧位进行手术,麻醉过程中呼吸的管理监测是非常重要的环节之一。
因此,术前呼吸系统疾病的控制是麻醉能够有效进行的关键。
1.术前应禁烟;术前3天应用有效的抗生生素控制急、慢性肺部感染。
2.阻塞性肺功能不全或听诊支气管有哮鸣音的病人,需给予氨茶碱、肾上腺素等支气管扩张治疗。
3.哮喘经常发作的病人,术前可给予肾上腺皮质激素和平喘治疗。
4.肺心病伴有右心衰竭病人,术前需给于洋地黄、利尿药物、吸氧、降低肺血管阻力等治疗。
5.对于呼吸功能减退的病人,平用椎管内阻滞,当麻醉阻滞平面上移,不仅循环功能受抑制,呼吸功能受限制。
因此,麻醉方式首选气管内插管全身麻醉,保持呼吸道通畅。
(五)肾功能损害麻醉药物的抑制、手术创伤、低血压或脱水等因素,都能导致肾血流减少并产生肾毒性物质,此可造成暂时性肾功能减退,如果术前已存在肾功能异常其损害将更为显著。
1.术前补足血容量,防止因血容量的不足导致肾缺血。
2.避免使用血管收缩药,必要时可选用多巴胺。
3.保持充分的尿量,术前静脉补液,必要时给予呋塞米。
4.避免使用肾毒性药物和经肾排泄的药物,如造影剂5.控制尿路感染,如尿常规及尿培养检查均提示有细菌存在,术前应选用敏感的抗生素治疗,但如尿培养检查结果为阴性,手术当日也应选用抗生素预防感染。
6.部分病人因合并肾功能不全,术前需要行血液透析治疗,术前需了解血液透析的方法和时间,特别是进行肝素化透析治疗的病人,要密切监测其凝血功能,尽量采用无肝素化或低分子肝素化透析治疗。
四：手术步骤1、定位：我院现普遍采用B超定位。
为更好的显示肾脏集合系统，可先逆行输尿管插管留置输尿管导管。
在B超定位下直接穿刺目标肾盏。
2、穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。
穿刺针未见尿液流出或抽吸也未见尿液流出应避免盲目扩张。
3、扩张：采用筋膜扩张器逐级扩张。
扩张前建议B超下观察导丝位置是否正常。
4、碎石取石：钬激光、气压弹道、EMS碎石清石系统。
碎石取石过程避免损伤肾盂粘膜以免出血影响视野操作。
清石时应遵循先肾盏结石后肾盂结石、宁可多期不可过久清石、宁可多通道不可大角度。
五、围手术期出血出血原因及表现⑴PCNL术中出血多为静脉性出血,可能是新建立通道的少量渗血或损伤肾盂肾盏黏膜小血管所致,一般不影响手术操作。
轻者表现为使用灌洗液冲洗时引出血性液体,停止冲洗时出血停止;重者表现为无论冲洗与否,都经穿刺鞘引出深暗红色血性液体。
术中动脉性出血多较严重,通常与以下因素有关:①穿刺点选择失当,扩张导致围绕肾盏漏斗部的肾段动脉损伤;②术中操作失当,扩张过深致对侧肾实质损伤,碎石摆动角度过大引引起盏颈斯裂,肾盂、肾盏穿透伤等;③多通道或长时间操作;④合并血管疾病(三高)、严重泌尿系感染、肾功能不全凝血机制障碍等。
⑵PCNL术后近期出血多由术中出血延续而来,对术中未能及时处理的动脉性出血,术后需严密观察,如出现以下表现值得注意:①术后肾造管引流液为鲜红色且进行性加深,或反复堵塞造瘘管;②堵塞或钳夹造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛;③周期性肾出血(出血间隔5-9天);④术后膀胱内大量血凝块形成⑤血流动力学不稳,血压、血红蛋白、红细胞比积进行性下降,脉博进行性加快;⑥拔出肾造瘘管后伤口滲血不止,压塞无效;⑦拔出肾造瘘管后血尿持续不退,尿中反复出现血凝块。
术后近期还可因留置导管刺激,残留结石和继发感染等。
术后近期还可因留置导管刺激、残留结石和继发感染等引起出血,这些出血通常较轻,无需特殊处理⑶术后远期出血需注注意肾段、叶间血管及其较大分支的损伤,形成假性动脉或动静脉接,迟发性破裂引起出血。
除上述容易观察到的出血外,还需警惕腔内不可见的失血,如肾周血肿形成。
形成肾周血肿的原因包括:(①穿刺点选择不当,损伤肋间血管和肾实质血管;2扩张失当,损伤肾实质,引起穿孔或肾实质撕裂:③术中灌洗压力过大,或术后引引流不畅导致肾实质破裂伤;④碎石术中操作粗暴造成肾实质撕裂。
肾周血肿常常表现为血红蛋白下降与实际出血量不相符,术后腰部胀痛,发热与专科体征观察不相符。
借助超声可明确诊断。
⑷在极端情况下还应注意肾破裂的情况发生,外源性灌洗张力过大,或内源性动脉出血造瘘管夹闭均可导致肾盂内压急剧增高,对于积水肾、蟹痕肾和肾实质存在病变的患肾,可能出现肾破裂。
出血的处理轻微出血不影响操作者可继续手术取石。
当术中出血导致视野不清而影响操作时,可暂时封闭通道,使用止血药,等待10-20分钟,出血停止可继续手术;如出血未能停止,应及时终止手术,避免视野不清取石效率低,手术失血量多,同时增加其他损伤的可能性。
此时,可置入与穿刺鞘相应的肾造瘘管后夹闭30-60分钟,肾内形成血凝块压迫破裂静脉而止血。
出血停止1-2周后再行二期经皮肾镜取石术动脉出血常表现为颜色鲜红伴血凝块形成,夹闭造瘘管出现腰痛、血尿并血凝块,血流动力学不稳,出血持续或周期性出现,迁延不愈。
若考虑穿刺通道动脉性出血,可经造瘘管留置气囊导尿管,气囊注水2~4ml,牵拉并于皮肤穿刺孔处缝合固定,压迫肾皮质通道达到止血目的。
对对明显可见的动脉性出血可采取镜下激光或电刀烧均止血,肾动脉血管造影加超选择检止血,必要时开放缝合止血,甚至肾切除。
六：围手术期感染控制及预防尿脓毒血症即由与路感染引起的脓毒血症。
当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。
SIRS 的诊断标准包括:①体温>38℃或<26℃;2)心率>90次/min;③呼吸>20次/min或PaCO2<32.25mmHg;④术后白细胞>12×10°/L或<4x10°/L。
上述4项标准符合≥2项者诊断成立。
尿血症的主要致病菌为革革兰阴性菌⑴术前危险因素：含致病菌的尿液、包裹致病菌的结石、女性、年龄、细菌产生内毒素的浓度、截瘫患者、糖尿病患者、肾功能不全患者、结石负荷较大患者。
⑵术中危险因素：肾盂内致病菌的存在、穿刺尿液浑浊、肾盂内压、手术时间。
建议术中控制灌注冲洗压力及流量，避免手术时间较长，行结石和肾盂内尿液培养。
⑶术后危险因素：合理选用抗生素、管道通畅。
感染预防⑴应对病人一般状况进行评估和矫正：控制血糖、通过引流改善肾功能。
⑵对于结石负荷大、尿培养阳性等高危患者应预防性使用抗生素⑶术中发现重度感染及脓肾应避免一期手术，留取肾盂内尿液行培养后有效引流后择期二期手术，并合理应用抗生素控制感染。