经皮肾镜术规范化操作流程

经皮肾镜术规范化操作流程

一、适应证

1)所有需开放手术1干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2m的肾结石、有症状的肾露或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。

2)输尿管上段14以上、梗阻较重或长径15m的大结石;或因息肉包裹及输尿管迁曲

EL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。

3)特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管

连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。

二、禁忌证

一般禁忌证包括:未纠正的全身出血性疾病重心疾病和肺功能不全,无法承受手术者,及未控制的糖尿病和高血压者。服用阿司匹林等抗凝药物者,需停药1-2周,复查凝血功能正常方可以进行手术。

其他禁忌证包括

1)盆腔游走肾或重度肾下垂者

2)未接接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核。

3)结石体积巨大,估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石;

鹿角形结石合并需要治

疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者。

4)肾后型结肠。

5)潜在有肾脏肿瘤患者。

6)妊娠。

7)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者,但可以采

用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术

三、术前准备

上尿路结石的病人常伴有肾功能的损害,从而出现水、电解质和酸碱失衡，也常有心管系统、代谢、造血系统的异常。此外,结石与感染的并存，导致结石病人术中及术后容易出现发热、寒战、呕吐等症状,感染严重的病人还可出现感染性体克。由于病人个体性差异较大,PCNL 对体位及设备的要求特殊，麻醉前应该根据病病人的病情及手术的特殊要求选择更为合适的麻醉方注。因此，在手术前对病人的病情进行评估,全面了解病人全身情况及心、脑、肺、肝肾等重要器官的功能,注意体温、血压、脉搏、呼吸以及血尿常规、血生化、血气分析、凝血功能,心脏功能等检查结果,明确病人术前身体状况,并给予相应的治疗。这些施能够显著提高病人手术的安全性、减少术后并发症、缩短病人的康复时间。

ー)基础状态

营养不良、明显贫血、低蛋白血症能够降低麻醉和手术耐受力及术后免疫力。营养不良的病人术前应尽可能经口补充营养,但如果时间不允许,可以少量多次输血及补充营养液,但是治疗过程中应注意营养液的热量和容量、并维持水、电解质及酸碱的平衡。成人血红蛋白<80g/L,麻醉时有发生休克的潜在危险,术前应尽可可能纠正。对于年龄超过70岁的老年病人,还应重视正常血容量性贫血的纠正。另外,上尿路结石合并肾功能不全的病人,常因促红细胞生成素的减少导致贫血，术前应特别注意血红蛋白的含量。

二)高血压

高血压病人的麻醉安全性取决于是否伴有重要器官的继发损害及其损害程度,包括大脑功能、冠状动脉供血、心肌功能和肾功能等改变。降压药物的使用是术前准备的的重点。

1.舒张压持续>90 mmhg的病人,无论年龄大小均应给予降血压治疗,待血压正常或收缩压低20%后方可进行手术。

2.舒张压> 110mmhg的病人,降血压治疗必须持续到手术当日,以预防术中因血压的波动而诱发心力衰竭或脑血管意外等特殊状况。

3.长期降血压治疗的病人,不能突然停药,否则病人内源性儿茶酚胺敏感性的增高可能引发高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血等严重意外。

4.高血合并肾功能损害的病人,需谨慎考虑麻醉药物的种类和剂量。

5.高血压合并心肌缺血的病人,需加强心肌缺血的治疗,近期有发作者,应延期手术。

6.长期服用利尿降压药和低盐饮食的病人,需注意血钾和血钠的监测,如有异常应积极治疗。

(三)心血管疾病

1.术前心电图提示有ST段改变或心肌肥大的病人,应行超声心动图检查,了解心脏结构和心功能的情况,必要时可行冠状动脉造影检查了解冠状动脉的情况,如有需要可先放置冠状动脉内支架再考虑手术。

2.术前心电图有心律失常的病人,应做24小时动态心电图( Holter)和超声心动图检查,了解心律失常的程度和心功能情况,如有需要可在术前给予抗心律失常的药物,严重者可考虑先行射频消融治疗

3.术前注意询问病人有无服用非甾体抗炎药(NSAD)及抗凝药。阿司匹林在择期手术前应至少停用5~10天,在手术后48-72小时再恢复使用,其他NSAID在手术前至少停用48小时。对于术前没有停药病人,停药之后需复查出凝血时间,直至恢复正常后才能进行手术。

(四)呼呼吸系统疾病

PCNL的实施需采用俯卧位进行手术,麻醉过程中呼吸的管理监测是非常重要的环节之一。因此,术前呼吸系统疾病的控制是麻醉能够有效进行的关键。

1.术前应禁烟;术前3天应用有效的抗生生素控制急、慢性肺部感染。

2.阻塞性肺功能不全或听诊支气管有哮鸣音的病人,需给予氨茶碱、肾上腺素等支气管扩张治疗。

3.哮喘经常发作的病人,术前可给予肾上腺皮质激素和平喘治疗。

4.肺心病伴有右心衰竭病人,术前需给于洋地黄、利尿药物、吸氧、降低肺血管阻力等治疗。

5.对于呼吸功能减退的病人,平用椎管内阻滞,当麻醉阻滞平面上移,不仅循环功能受抑制,呼吸功能受限制。因此,麻醉方式首选气管内插管全身麻醉,保持呼吸道通畅。

(五)肾功能损害

麻醉药物的抑制、手术创伤、低血压或脱水等因素,都能导致肾血流减少并产生肾毒性物质,此可造成暂时性肾功能减退,如果术前已存在肾功能异常其损害将更为显著。

1.术前补足血容量,防止因血容量的不足导致肾缺血。

2.避免使用血管收缩药,必要时可选用多巴胺。

3.保持充分的尿量,术前静脉补液,必要时给予呋塞米。

4.避免使用肾毒性药物和经肾排泄的药物,如造影剂

5.控制尿路感染,如尿常规及尿培养检查均提示有细菌存在,术前应选用敏感的抗生素治疗,但如尿培养检查结果为阴性,手术当日也应选用抗生素预防感染。

6.部分病人因合并肾功能不全,术前需要行血液透析治疗,术前需了解血液透析的方法和时间,特别是进行肝素化透析治疗的病人,要密切监测其凝血功能,尽量采用无肝素化或低分子肝素化透析治疗。