2016年最新压疮的分期与评估-完整版
压疮的分期及各期
三 压疮各期护理要点及敷料选用
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 （1）完好皮肤局部出现不能变白的发红征
象，通常位于骨性突出部位。肤色暗黑者 可能无法观察到皮肤变白；其颜色与周围 部位无异。进一步描述该部位与周围组织 相比，可出现疼痛、变硬、变软、发热或 变冷等现象。而肤色暗黑的患者很难发现I 期病变。可以预示“高风险”患者（风险 的预示信号）。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 ： （1） 皮肤评估时：褐色的完好皮肤上出现
紫色或深紫色区，或出现因深层软组织受 压和（或）剪切力导致的血泡。出现该征 象之前，该部位与周围组织相比，可表现 为疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷 等征象。变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹 象。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
（2）处理原则：防止水泡破裂、保护创面、 预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止 破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌 注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用 无菌敷料包扎。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
4、Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期 全层皮肤丧失。可见皮下脂肪，但是未暴露骨骼、
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保 护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵ 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱 布或封闭敷料覆盖。
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促 进肉芽组织的生长
（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3% 过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏 感试验。
3．营养管理
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压 疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压 疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患 者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋 白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热 量以分解蛋白，补充多种维生素。
2016年最新压疮的分期与评估
深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义 压疮的分期
压疮的评估
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。
• NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新 定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织
比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压
力在骨突出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫 造成的组织危害＞高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现 变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。
水疱
• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）：
压疮评估标准
不能分级
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮
3、压疮护理措施：
保持床单位和衣服整洁、干燥、舒适、无皱褶，污染后及时更换 使用气垫床 定时变换体位 加强营养 保持皮肤清洁、干燥 使用压疮贴 告知病人及家属相关注意事项 骨突处使用减压设备 做好交接班
2分
无明显问题
3分
注：1.评估时间：入院（转入）时：评分15-18分为轻度危险、13-14分为中度危险、≤12分为高度危险，提示病人有发上压疮的危险，采取预防措施并每三天评估一次，直至危险解除，≤12分时，24小时内上报护理部；
2.压疮分级
分期
临床分期标准
可疑深部组织损伤，由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起局
部皮肤的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整
I级
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于
骨凸处
II级
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或
破损的血疱
III级
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂和皮下
隧道
IV级
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧
压疮评估标准
1.压疮评估标准
感觉
完全丧失
1分
严重丧失
2分
轻度丧失
3分
未受损害
4分
潮湿
持续潮湿
1分
潮湿
2分
有时潮湿
3分
很少潮湿
4分
活动力
限制卧床
1分
可以坐椅子
2分
偶尔行走
3分
经常行走
4分
移动力
无法移动
1分
严重受限
2分
2016年压疮指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
压疮的分期
伤口护理小组
压疮护理
压疮分期 各期护理用品的选用
护理会诊单书写
压疮的分期
评估皮层及组织受损的程度 第一期、第二期、第三期、第四期
伤口、怀疑深层组织损伤及无法界 定分期
六期
压疮的分期
第一期：此期为压疮初期。 皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内
（30min）不见消退。 此期皮肤完整性未破坏。 解除压力后30min仍有红印。 通常出现在骨隆处。
第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
泡沫类敷料： 渗液吸收贴
压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但 骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。
第三期
第三期压疮伤口护理产品选用
• 泡沫类敷料
• 有粘胶/无粘胶
• 银离子抗菌敷料
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期： 表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润，程粉
红状，没有黄色腐肉。 也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血泡）。 此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损不等于
压疮，只能算压疮形成条件之一。 失禁皮损不列入二期。
第二期
压疮的分期
怀疑深层组织损伤：呈紫色或褐红色的局部变色的 完整皮肤或血浆水泡。
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创
创缘
皮肤 浸渍
压疮护理
减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
• 有粘胶/无粘胶
压疮的分期与评估
无皮下组织，此阶段压疮可能 是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结构 （例如筋膜、肌腱或关节囊） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌腱
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红 斑。 • 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与 周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织 比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态”。
疼痛刺激
2.潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
很少潮湿
皮肤暴露在潮 湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天须更换床单两次
环境中的程度
案时，个案的皮肤都是潮湿的
单一次
皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可
3.活动度
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
时常行走
身体活动的程度 活动范围限制在床上
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
呻吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能是由于使用镇定药物或意识改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知
须由他人协助翻身
正常
变）
觉到不适或疼痛刺激
2） 一至两个肢体无法知觉到不适或
压疮的分期及处理
压疮的分期及处理1.怀疑深层组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。
处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
2. Ⅰ期压疮在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。
深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。
处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。
加强翻身。
3. Ⅱ期压疮表皮和真皮损失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。
处理：渗出少的创面：使用水胶体敷料。
有水泡着先覆盖透明贴，在用无菌注射器抽出水泡内的液体。
表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫辅料。
加强翻身。
4. Ⅲ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。
可能有潜行或窦道。
处理：有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理创面，增加营养的摄入，促进创面愈合。
5. Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。
局部可出现坏死组织脱落或焦痂。
通常有潜行或窦道。
处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理创面，减低感染机会。
6难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
处理：清除坏死腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理创面，促进创面愈合.一、Braden计分表评估计分流程第一步：选择对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危病重、意识不清患者。
第二步：使用Braden计分表评估计分第三步：采用询问、观察和检查方法现场评估第四步：累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度第五步：根据不同危险度分级处理15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁15-17）→告知患者或家属并签名执行护士签名，按指南执行预防护理13-15分为压疮发生中度危险，≤12分为压疮发生的高度危险→告知患者或家属并签名报告护士长签名，执行护士签名，按指南执行预防护理单项评分有两项≤2分者，为高度危险→告知患者或家属并签名执行护士签名，针对性采取措施，同时。
2016年最新压疮的分期与评估
愈合情况评估
愈合情况分类： 根据愈合程度 分为未愈、部 分愈合和完全
愈合
愈合评估指标： 包括创面面积、 深度、分泌物 情况、周围皮
肤情况等
愈合评估方法： 通过观察创面 的外观、触诊、 测量等方法进
Ⅱ期压疮
定义：真皮损伤， 部分表皮组织丢 失
临床表现：皮肤 完整，但可出现 基底红棕色或紫 红色，硬结性或 水疱性损伤
预防措施：避免 局部皮肤长时间 受压，定期翻身， 保持皮肤干燥
治疗建议：采取 措施促进血液循 环，如按摩、理 疗等，同时避免 继续受压
Ⅲ期压疮
定义：全层皮肤受损，可深达肌肉或骨骼 临床表现：受压部位呈凹性水肿，有水泡形成或破损 预防措施：避免局部长时间受压，定期翻身、按摩 治疗建议：及时就医，根据医生建议进行治疗和护理
皮肤护理措施
保持皮肤清洁干 燥：定期洗澡、 更换衣物和床单， 避免汗液、尿液 等刺激皮肤
避免长时间压迫： 定时翻身、改变 体位，避免长时 间压迫同一部位
营养支持：增加 蛋白质、维生素 等营养物质的摄 入，提高皮肤抵 抗力
皮肤检查：定期 检查皮肤状况， 及时发现并处理 潜在问题
压疮的治疗方法
一般治疗
皮瓣移植：修复皮肤缺损， 提高生活质量
负压吸引：减轻创面压力， 促进血液循环
植皮手术：覆盖创面，加 速愈合
护理人员的角色与责任
护理人员的角色
观察与评估：密切 观察患者的病情变 化，及时评估压疮 的风险和分期
制定护理计划：根 据患者的具体情况， 制定个性化的护理 计划
实施护理措施：按 照护理计划，采取 有效的护理措施， 如定期翻身、保持 皮肤清洁等
压疮的分期与措施
压疮的分期与措施压疮简介压疮，又称褥疮或床疮，是指由于长时间的持续压迫，造成皮肤和组织的血液循环不畅，引起局部皮肤和组织损伤的一种疾病。
压疮常发生在长期卧床、坐位不动、缺乏皮肤保护和护理的人群中。
压疮分期与措施是预防和治疗压疮的重要环节。
压疮的分期根据压疮的严重程度，压疮被分为四个不同的分期，即压疮分期I、压疮分期II、压疮分期III和压疮分期IV。
压疮分期I（轻度）•外观：皮肤表面呈现红色，通常不会褪色，可能感觉疼痛或瘙痒。
•特征：表皮层受损，通常是由于皮肤受到持续压力而引起的血液循环不佳。
•注意事项：及早采取适当的保护和护理措施，以防止疾病进一步发展。
压疮分期II（中度）•外观：表皮和真皮层均受损，形成浅溃疡或破溃。
•特征：通常会有疼痛、感染和瘙痒的症状，并可能伴有局部水肿。
•注意事项：除了采取保护和护理措施外，可能需要使用医疗器械进行敷料更换和伤口清洁。
压疮分期III（重度）•外观：溃疡加深并扩大，损害层次达到皮下脂肪组织。
•特征：可能形成坏死组织，感染的可能性较高，并可能伴有疼痛和腐蚀性分泌物。
•注意事项：医护人员需要进行定期的伤口清洁、敷料更换和抗感染治疗。
压疮分期IV（严重）•外观：损害达到深层组织，可能影响骨骼、肌肉和肌腱。
•特征：患者可能出现严重的疼痛，并伴有严重感染和坏死组织。
•注意事项：患者可能需要进行手术治疗，如坏死组织切除，以及持续的医护团队的关注和治疗。
压疮的措施预防和治疗压疮的措施是多方面的，以下是一些常见的措施：1. 有效的疼痛管理由于压疮可能伴随疼痛，及时、有效的疼痛管理是非常重要的。
可以通过药物和非药物治疗来缓解疼痛，如镇痛药物、冷热敷以及按摩等。
2. 保持皮肤清洁和干燥保持患者的皮肤清洁和干燥是预防压疮的关键措施之一。
每天进行适当的皮肤清洁，并定期更换床单和衣物，以保持身体和环境的清洁。
3. 定期翻身和活动长时间保持一个姿势可能导致压力集中在特定部位，增加压疮的风险。
压疮新分期(2)
可疑深部组织 损伤
外因
1、完全减压，密切观察局部皮肤颜 色的变化 2、伤口处理：局部皮肤完整时给予 红花油外涂，减少摩擦 3、密切观察发展趋势，恶化者按Ⅲ、 Ⅳ压疮治疗原则处理
护理措施
不同时期压疮的护理措施
护理目标
清除焦痂或腐肉
不能分期
外因
1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创：清创后可外涂紫草油 或20%新鲜白蛋白溶液
压疮伤口的评估及伤口的测量
二、伤口渗出液的评估： （1）量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷 料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出 现残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这 种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它 地方。
压疮的治疗和处理
• 四、可疑深部组织损伤： • 局部处理：（1）谨慎处理，不能被表象所迷惑。 （2）取得患者或家属的同意 （3）严禁强烈和快速的清创 （4）早期可用水胶体敷料，使表皮软化
压疮的治疗和处理
• 五、不可分期： • 局部处理：清创是基本的处理原则，足跟部稳定的干痂予 以保留
压疮的治疗和处理
压疮的治疗和处理
• 三、Ⅲ、Ⅳ期压疮 • 局部处理：（1）黑色期：机械清创或外科清创或自溶清 创后充分引流（藻酸盐、脂至水胶体）+高吸收性敷料外 敷。换药间隔时间：1-2天 • （2）黄色期：清创，水凝胶、水胶体糊剂、藻酸盐类敷 料+高吸收性敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔时 间：2-3天 （3）红色期：水胶体糊剂+高吸收性敷料外敷。换药间隔： 3-5天。 （4）窦道（潜行）： 渗出多者用藻酸盐类敷料+高吸收性敷料或水胶体敷料或纱 布外敷。 渗出少者水胶体糊剂+高吸收性敷料外敷。
压疮分级及护理
避免用力擦拭，以免损伤 皮肤
清洁后，使用无菌敷料覆 盖伤口，保持伤口湿润
促进血液循环
定期翻身：每2小时翻身一次，避免长时间压迫同一部位 保持皮肤清洁干燥：避免皮肤潮湿，保持皮肤清洁 适当按摩：轻柔按摩受压部位，促进血液循环 使用气垫床或水垫：减轻身体压力，促进血液循环
保持舒适体位
避免长时间保持同一姿势
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汇报人：
避免使用含有酒精、 香精等刺激性成分 的护肤品
使用温和、无刺激 的护肤品，如保湿 霜、润肤露等
避免使用含有刺激 性成分的洗涤剂， 如肥皂、洗衣粉等
使用温和、无刺激 的洗涤剂，如婴儿 专用洗涤剂、温和 型洗涤剂等
PART THREE
压疮的护理措施
清洁伤口
使用无菌生理盐水或消毒分级描述
压疮分级：分 为I、II、III、 IV级
I级压疮：皮肤 完整，但出现 红斑、压痕
II级压疮：皮肤 破损，出现水 泡、溃疡
III级压疮：皮 肤破损，出现 溃疡、坏死
IV级压疮：皮肤 破损，出现溃疡、 坏死，甚至感染
PART TWO
压疮的预防护理
定期翻身减压
定期翻身的重 要性：减少局 部压力，预防
添加标题
添加标题
定期更换敷料，保持伤口清洁
添加标题
添加标题
加强营养支持，提高免疫力
预防肺部并发症
保持呼吸道通畅，避免痰液阻塞 定期翻身，避免长时间压迫肺部 保持室内空气流通，避免空气污染 加强营养支持，提高免疫力
预防其他并发症
保持皮肤清洁干燥，避免感染 定期翻身，避免长时间压迫同一部位 保持营养均衡，增强免疫力 定期检查身体，及时发现并治疗其他疾病
增加营养摄入
营养摄入的重要性：营养摄入是压疮预防护理的重要环节 营养摄入的原则：均衡饮食，保证蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入 营养摄入的方法：合理搭配食物，适当增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入 营养摄入的注意事项：避免过度摄入，避免摄入过多高热量、高脂肪、高糖的食物