胸痛患者时间管理表
胸痛中心时间管理记录表标准模板
XXXX医院胸痛患者诊疗时间记录表溶栓地点：□其他医院□急救车□本院急诊科□本院心内病区□本院其它科室溶栓时间：__________ 溶栓药物：__________ 溶栓剂量：__________初步诊断（1）□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞初步诊断时间：_____________________医生：__________________转归：□心内科病房监护室□心内科普通病房□ICU □死亡□自动出院□转其他医院（2）□非ACS胸痛（□心律失常□扩张性心肌病□缺血性心肌病□肥厚型心肌病□冠心病□心肌炎□瓣膜性心脏病□陈旧性心肌梗死□心绞痛□心悸□房颤□高血压□心衰□房扑□室早□房早□室上速）处理措施：________________________ 处理时间：____________ 患者去向：______________医生：___________ （3）□非心源性胸痛（□呼吸系统病□消化系统病□神经系统病□精神系统病□ 肌肉骨骼病□皮肤系统病□其他）处理措施：___________________ 处理时间：___________转归：□收治入院：__________科□急诊观察室□离院（4）□诊断中□病因未明（5）□放弃治疗患者病情情况备注：导管室决定医生：_________________ 介入人员：_______________ 决定介入手术时间___________启动导管室时间___________ 开始知情同意时间_______________签署知情同意时间___________导管室激活时间___________ 患者到达导管室时间_____________开始穿刺时间_______________穿刺成功时间_____________ 造影开始时间___________________造影结束时间_______________导丝通过时间：_____________ 球囊扩张时间___________________手术结束时间___________________ 进入医院大门到造影开始时间_______________min 是否延误：□否□是延误原因：□症状不明显延误诊断□家属未到场□医生决策延误□排队挂号、缴费、办住院时间长□急诊科处理时间长□手术期间出现并发症□超过再灌注时间窗□未实行绕行急诊方案□导管室人员未到位□药物缺乏□知情同意时间过长□病情不稳定□绕行急诊科但未直接入导管室□导管室占台□缺少担架员转运时间长□经费问题□心内科会诊时间长□其他靶血管血流（TIMI）等级：手术前：□0级□1级□2级□3级手术后：□0级□1级□2级□3级转归部分出院诊断□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛确诊时间：____________________ 院内出现心衰：□是□否住院天数____________天住院收费____________元（保留两位小数）患者转归①出院：出院时间：_______________ 治疗结果：□治愈□好转□脑死亡离院□其它原因离院出院带药：□DAPT □ACEI/ARB □他汀□β阻滞剂②转送其它医院：离开本院大门时间_____________ 转往医院：___________________转到时间：_______________ 原因__________________转运PCI：□是□否直达导管室：□是□否记录人员签名：。
胸痛中心时间管理表格
胸痛中心时间管理表格1. 简介胸痛中心是指一种专门用于处理胸痛患者的医疗机构或医疗部门。
对于胸痛患者的处理需要高效且准确，因此时间管理在胸痛中心的运营中起着关键的作用。
为了更好地管理胸痛中心的时间，提高服务质量和效率，可以使用一个时间管理表格来进行计划和记录。
2. 时间管理表格的设计时间管理表格是用来安排和记录胸痛中心的各项工作任务和时间的工具。
下面是一个简单的时间管理表格示例：时间段工作任务负责人8:00 - 8:30 晨会全体人员8:30 - 10:00 患者接待和登记接待人员10:00 - 11:30 诊断检查医生11:30 - 12:00 午餐全体人员12:00 - 14:00 诊断检查医生14:00 - 15:30 患者咨询医生15:30 - 17:00 诊断检查医生17:00 - 18:30 病例讨论全体人员18:30 - 19:00 收尾工作全体人员在这个时间管理表格中，每天被分为不同的时间段，并列出了该时间段要进行的工作任务和负责人。
通过这样的时间安排，可以明确每个时间段需要做什么事情，并且分配好相应的责任人，以保证胸痛中心的运转顺利。
3. 时间管理表格的使用时间管理表格的使用需要注意以下几点：3.1 确定时间段首先，需要根据实际情况确定每个时间段的长度和时间范围。
时间段的长度应该遵循合理的工作时间安排原则，以确保充分利用时间并保证工作质量。
3.2 设定工作任务根据胸痛中心的具体运营情况，确定每个时间段需要进行的工作任务。
这些工作任务可能包括接待患者、登记患者信息、进行诊断检查、患者咨询等等。
确保每个工作任务都明确而具体，以便负责人能够清楚地知道自己需要做什么。
3.3 指定负责人为每个工作任务指定负责人，确保每个时间段都有相应的人员负责。
负责人需要根据工作任务的具体要求进行相关准备工作，并在规定的时间内完成任务。
3.4 实时记录在工作过程中，要及时记录每个时间段的具体工作进展情况。
胸痛时间管理表保存
胸痛时间管理表保存1. 引言胸痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起，包括心脏疾病、肺部问题、消化系统问题等。
当胸痛发作时，及时准确地记录痛苦程度和持续时间对于医生进行评估和诊断非常重要。
胸痛时间管理表是一种简单而有效的工具，旨在帮助患者记录胸痛的发作情况，为医生提供有用的信息。
2. 胸痛时间管理表结构胸痛时间管理表包括以下几个主要部分：2.1 患者信息•患者姓名：填写患者的全名•性别：填写患者的性别（男性/女性）•年龄：填写患者的年龄•联系方式：填写患者的电话号码或其他联系方式2.2 胸痛描述•疼痛的性质：描述胸痛的感觉，如刺痛、钝痛、闷痛等•疼痛的部位：指明胸痛发作的具体位置，如心前区、左胸等•疼痛的放射范围：描述疼痛是否放射到其他部位，如左臂、下颌等•疼痛的作用：是否有因为疼痛而活动受限的情况•疼痛的起止时间：记录每次胸痛发作的具体开始和结束时间2.3 胸痛特征•疼痛程度评分：使用数字或文字描述疼痛的程度（如0-10级或轻度/中度/重度等）•疼痛的持续时间：记录疼痛发作的时间长短，单位可以是分钟、小时或天•疼痛的频率：记录疼痛的发作频率，如每天一次、每周数次等•疼痛的诱因：记录胸痛可能的诱因，如运动、情绪波动等•疼痛的缓解措施：记录患者尝试过的缓解胸痛的方法，如静息、服用药物等2.4 胸痛相关症状•呼吸困难：记录胸痛发作时是否伴有呼吸困难的症状•恶心/呕吐：记录胸痛发作时是否伴有恶心或呕吐的症状•出汗：记录胸痛发作时是否有异常的出汗情况•头晕/昏厥：记录胸痛发作时是否有头晕或昏厥的症状•其他症状：记录胸痛发作时出现的其他症状，如肩膀酸痛、口干等3. 胸痛时间管理表的使用方法和注意事项使用胸痛时间管理表时，患者应根据胸痛发作的情况填写表格，并尽可能提供准确的信息。
以下是使用胸痛时间管理表的一些建议：•填写每次胸痛发作的具体时间和持续时间，以帮助医生进行评估和诊断。
•使用明确的词语和术语来描述胸痛的性质、部位和放射范围。
胸痛时间管理表
姓名：
性别：□男 □女 年 龄 ： 岁 民族：
联系电话:
职业：
文化程度：
婚姻状况：
证件号：
基 本
医保类型：□城镇居民 □城镇职工 □新农合 □军免 □自费
医保编号：
信 住院号：
门诊号：
大病医保：□是 □否
息
FMC 发病时间：
月
日
时
分 发病地址：
省
时 填
生命体征：意识 □清醒 □对语言有反应 □对刺痛有反应 □对任何刺激无反应
/
□心源性休克或血流动力学不稳定 □心肌梗死机械性并发症 □再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高
UA 处理策略: □保守治疗（仅药物治疗）
□侵入性策略（□2h内紧急介入治疗 □24H内介入治疗 □72H内介入治疗 □择期介入治疗 □CABG）
决定医生：
:
决定介入手术时间：
；
启动导管室时间：
分 分 分
外院转诊：转诊医院名称
转出医院首次医疗接触时间:
月
日
时
Байду номын сангаас
分；
决定转院时间：
月
日
时
分；
转出医院入门时间：
月
日
时
分；离开转出医院时间:
月
日
时
分；
院 到达本院大门时间：
月
日
时
分；我院院内接诊时间:
月
日
时
分；
前 系
首份心电图时间:
月
日
时
分；心电图确诊时间:
月
日
时
分；
统 远程传输心电图传输时间：
胸痛中心时间节点速记表
胸痛中心时间节点速记表
胸痛中心时间重要节点具体要求
1、首次医疗接触FMC至首份心电图：≤10分钟；
1、首份心电图至心电图确诊时间2-10分钟；
2、床旁肌钙蛋白15-20分钟；
3、怀疑肺栓塞或主动脉夹层，通知CT室至完成检查时间＜30分钟；
4、导管室激活时间＜30分钟；
5、首次医疗接触至双抗血小板药物≤10分钟；
6、 D to B时间≤90分钟；
7、 D to N(溶栓）≤30分钟；
数据填写注意事项：
1、纳入胸痛流程患者7日内建档完善数据，出院10日内完善所有数据填报；
2、对于极高危NSTEMI/UA患者，尽量2小时内实施介入治疗（指进门后算起）；
3、对于高危NSTEMI/UA患者，尽量24小时实施介入治疗（指进门后算起）；
4、120入院患者注意填写呼叫时间；
5、院内是否发生心力衰竭填（否）；
6、对于不实施PCI的ACS患者尽早抗凝治疗；
7、对于诊断明确，适合绕行的ACS患者，尽可能绕行（急诊科短暂停留的患者小于10分钟之内，也可算绕行）；
8、120急救或转运病人上传胸痛微信群内的心电图，应给出诊断后，截图保存。
9、强调24小时内强化他汀治疗；24小时β受体阻滞剂的使用；。
急性胸痛患者时间管理表（1）
急性胸痛患者时间管理表（1）江门市中心医院急性胸痛患者时间管理表患者姓名__________ 性别___ 年龄____ 健康卡号_______ 住院号__________ 来院方式：□呼叫120 □转院□自行来院□院内发病联系电话__________________年____月____日____时____分发病地点________________ 转诊医院名称__________________请家属、上送医护人员如实如实填写以下信息，谢谢合作！）呼叫120时间：___时___分 120到达时间___时___分 120离开时间___时___分到达网络医院时间：___时___分决定转院时间：___时___分离网络医院时间：___时___分转运到达时间：___时___分年____月____日____时____分接诊医护________________院前心电图时间：___时___分心电图诊断传输时间：___时___分院前诊断时间：___时___分院前双抗时间：___时___分院前双抗名称以及剂量：________到达PCI 医院时间：___时___分绕行：□否□是：□急诊□CCU 直达：□急诊□导管室年____月____日____时____分接诊医护___________ 到达我院大门时间:___时___分院内首次医疗接触时间:___时___分医生接诊时间: ___时___分院内首份心电图时间: ___时___分心电图诊断传输时间：___时___分病情评估：□持续胸痛/闷□间断性胸痛/闷□胸痛缓解□腹痛□呼吸困难□休克□心衰□恶性心律失常□心肺复苏□合并出血生命体征：神志________ 血压________mmHg 呼吸____次/分脉搏____次/分心率脉搏____次/分 KillIP 分级________级cTnT(I)采血时间：____时____分cTnT(I)出结果时间：____时____分cTnT(I)结果：_______ng/L 肌酐数值_______umol/L初步诊断时间：___时___分初步诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS 胸痛□非心源性胸痛□放弃治疗、病因未名呼叫_______科会诊时间：____时____分会诊医师到达时间：____时____分会诊结束时间： ____时____分双抗给药时间：____时____分双抗名称以及剂量：□阿司匹林300mg □替格瑞洛180mg □氯吡格雷300mg □瑞舒伐他汀10mg 医生开始谈溶栓知情同意时间：____时____分患者或家属签署知情时间： ____时____分院内溶栓开始时间____时____分溶栓药物以及剂量_________________ 院内抗凝给药时间： ____时____分院内抗凝药物以及剂量_________________年____月____日____时____分接诊医护___________决定PCI心内科二线医生：___________ 介入人员姓名：____________决定介入手术时间： ____时____分启动导管室时间： ____时____分医生开始谈介入知情时间：____时____分家属签署知情时间：____时____分介入人员到齐时间：____时____分患者到导管室时间：____时____分穿刺时间： ____时____分造影开始时间： ____时____分造影结束时间： ____时____分球囊扩张时间： ____时____分手术结束时间： ____时____分 TIMI分级术前__级术后__级年____月____日____时____分接诊医护___________ 24小时强化他汀治疗□有□无β受体阻滞剂使用□有□无 ACEI使用□有□无出院诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛确诊时间：___月___日___时___分住院天数：______________天总费用：________元院内出现心力衰竭:□有□无患者转归：□出院□治愈□好转□其他原因离院□脑死亡离院□转送其他医院□死亡出院时间：出院带药：□DAPT □ACEI □他汀□β受体阻滞剂使用年___月___日____时____分接诊医护___________夹层类型□A型夹层（转院）□B型夹层决定手术时间: ____时____分开始谈话时间： ____时____分签署手术知情同意时间：____时____分外科手术开始时间：____时____分手术人员到手术室时间：____时____分手术结束时间：____时____分年____月____日____时____分接诊医护___________通知CT室时间： ____时____分 CT室完成准备时间：____时____分CT人员到达时间____时____分患者到达CT室时间：____时____分CT 开始时间： ____时____分 CT出报告时间： ____时____分患者情况备注：。
胸痛患者时间管理表
**市***人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表（基层版）、患者信息: （以下表格必需填写）（以下表格选择性填写）三、首次医疗接触：（以下表格必需填写）0诊断中0STEMI 0 NSTEMI 0UA 0主动脉夹层0肺动脉栓塞0非ACS心源性胸痛0其他非心源性胸痛0放弃诊疗、病因未辅助信息：院内出现心力衰竭：0是0否24 小时强化他汀治疗：0是0否B受体阻滞剂使用：0是0否* STEMI：ACS首次给药：抗血小板给药时间：_____ 年月日时分0阿司匹林________________ mg 0氯吡格雷______ m g 0替格瑞洛 _____ mg 首次抗凝给药：0无0有（给药时间：_______ 年____ 月__ 日 __ 时___ 分）药物_______ 计量（含单位）： ______ 溶栓核查：0合适0不合适ACS再灌注措施：（以下四种方式选填一种）0溶栓直达：0是0否溶栓场所：0其他医院0救护车0本院急诊科0本院心内科0其他科室开始知情同意时间：______ 年—月—日—时—分签署知情同意时间：______________ 年—月—日—时—分溶栓开始时间：_____ 年—月—日—时—分溶栓结束时间：_____ 年___月—日—时—分溶栓后造影时间：______ 年—月—日—时—分溶栓药物：0—代0二代0三代溶栓剂量：0全量0半量溶栓再通：0是0否结果描述：______________________________________________________0无再灌注措施（0无明确胸痛，生命体征平稳0错过再灌注时间0出血0严重肝肾功能不全0经济原因0家庭放弃0其他原因______ ）0其他：其他治疗措施_______________________**市***人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表（基层版）四、胸痛诊断：（初步诊断栏必需填写，其余选择性填写）* NSTEMI/UA:ACS首次给药：抗血小板给药时间： _____ 年月日时分◦阿司匹林_________________ mg ◦氯吡格雷 ______ mg ◦替格瑞洛_______ mg首次抗凝给药：0无◦有（给药时间：_________ 年___ 月 __ 日___ 时___ 分）药物计量（含单位）： _____ Grace评估：0发病后曾出现心脏骤停0心电图ST段改变0心肌坏死标志物升高Grace 分值：_________首次危险分层：0极高危0高危0中危0低危再次危险分层：0转变STEMI 0极高危0高危0中危0低危0未做再次危险分层时间：_______ 年___月—日—时—分ACS再灌注措施：0保守治疗0其他其他治疗措施_________ _ ____通知心夕卜科会诊：___ 年月日时分心夕卜科会诊时间： ________________ 年月日时分心内科会诊时间：_____ 年—月—日—时—分夹层类型：0 A型0 B型治疗策略：0紧急介入治疗0择期介入治疗0保守治疗0外科手术0其他*肺动脉栓塞：危险分层：0高危0中危0低危*非ACS心源性胸痛：（此选择表示胸痛急救结束，不再继续跟踪患者的救治情况！）0心律失常0扩张性心肌病0缺血性心肌病0肥厚型心肌病0心肌炎0冠心病0瓣膜性心脏病0陈旧性心肌梗死0心绞痛0心悸0房颤0高血压0心衰0房扑0室早0室上速处理措施：____ _____________ ____ _________ 时间：_________ 年—月—日—时—分患者去向：__________________ 医生：__________ *其他非心源性胸痛：（此选择表示胸痛急救结束，不再继续跟踪患者的救治情况！）0呼吸系统病0消化系统病0神经系统病0肌肉骨骼病0皮肤系统病0其他_________________________处理措施：___ _________________ 时间：___________________ 年—月—日—时—分患者去向：__________________ 医生：__________。
急性胸痛患者诊疗时间管理表---胸痛中心
（1）□非ACS心源性胸痛：□心律失常□扩张型心肌病□缺血性心肌病□肥厚性心肌病□心肌炎□冠心病□瓣膜性心脏病□陈旧性心肌梗死□稳定性心绞痛□心悸□房颤□高血压□心衰□房扑□室早□房早□室上速
（2）□其他非心源性胸痛：□呼吸系统疾病□消化系统疾病□神经系统疾病□骨骼肌肉疾病□皮肤系统疾病□其他
xxx医院
急性胸痛患者诊疗时间记录表
患者姓名：性别：□男□女年龄：岁住院/门诊ID：
患者发病时间：年月日时分发病地址：
来院方式：□呼叫120□自行来院□院内发病：科室□外院转入：医院
到
达
急
诊
科
之
前
□呼救120时间：月日时分出诊医生/救护车到达现场：月日时分
□转院医院名称：（□网络医院）转出医院入院大门时间：时分
决定转院时间：时分，转运救护车达到时间：时分，离开转出医院时间：时分
院前首份心电图：时分，确诊：时分。远程（微信）传输心电图：□是，□否
cTnI抽血时间：时分，报告时间：时分；cTnI：ng/ml
抗血小板药物给药：时分，ASAmg，替格瑞洛mg，氯吡格雷mg
抗凝给药时间：时分；药物及剂量：
开始溶栓时间：时分（院前）溶栓药物及剂量：尿激酶，尿激酶原，rt-PA
□心脏/腹部彩超：通知检查时间：时分开始检查时间：时分报告时间：时分
□胸部X线：通知检查时间：时分开始开始时间：时分报告时间：时分
□CTA：通知CT室准备时间：时分，主/肺动脉CTA完成准备时间：时分，CT人员到达时间：时分
患者到达CT室时间：时分，CT开始扫描时间：时分，CT报告时间：时分
心内科会诊时间：时分，通知血管外科会诊时间：时分，血管外科会诊时间：时分
胸痛时间管理表2.1版(标准版)
合并疾病：□冠心病 □心房颤动 □慢性心力衰竭 □心脏瓣膜病 □脑血管疾病 □外周动脉疾病 □主动脉瘤 □COPD □慢性肾病 □贫血 □消化性溃疡 □甲状腺功能异常 □恶性肿瘤
皮肤系统病○其他） 处理措施：○收治入院○急诊留观○门诊收治○随访（离院患者选择随访） □非 ACS 心源性胸痛 （○心律失常 ○扩张性心肌病 ○缺血性心肌病 ○肥厚型心肌病 ○心
肌炎 ○冠心病 ○瓣膜性心脏病 ○陈旧性心肌梗死○心绞痛○心悸○ 房颤○高血压○心衰○房扑○室早○房早○室上速○心包炎） 处理措施：○收治入院○急诊留观○门诊收治○随访（离院患者选择随访） □主动脉夹层 （完善主动脉夹层部分填写） □肺栓塞（完善肺栓塞部分填写） □待查
到达大门时间：
首次医疗接触时间：
首诊医师接诊时间：
医护人员：
到 外院转诊：转诊医院 名称
达 医 转出医院首次医疗接触时间:
转出医院入门时间：
院 到达本院大门时间：
本院院内接诊时间：
方
式 自行来院: 到达医院大门时间：
；首次医疗接触时间：
决定转院时间： 医护人员： ； 首诊医师接诊时间：
转出医院出门时间： ；医护人员：
肺栓塞危险分层：□高危 □低危 □中危
溶栓：□是 □否
抗凝开始时间：
心功能分级：○I级 ○II级 ○III级 ○IV级
绕行急诊： ○否 ○是
绕行CCU：○否 ○是
ACS 诊 疗
ACS首次给药：□否 □是 给药时间：
； 阿司匹林
mg 替格瑞洛/氯吡格雷
mg
抗凝：□普通肝素 □低分子肝素 □比伐芦定 □磺达肝癸钠；剂量：
胸痛时间管理表dtw
胸痛时间管理表（DTW）简介胸痛是一种常见的症状，可能是由多种病因引起的。
胸痛时间管理表（DTW）是一种帮助患者记录和管理胸痛时程的工具。
通过使用DTW表，患者可以记录胸痛发作的时间、持续时间、症状的严重程度以及可能的触发因素，以实现更好的病情控制和治疗效果。
使用方法步骤一：下载和打印DTW表首先，您可以从网络上下载DTW表的模板，或者让医生助手或药店提供打印好的DTW表。
确保打印的表格具有足够的空间来填写相关信息。
步骤二：记录胸痛时间和持续时间在DTW表上，您需要填写以下信息：1.日期：记录胸痛发作的日期。
2.开始时间：记录胸痛发作的具体时间。
3.结束时间：记录胸痛发作结束的时间。
有时您可能无法确定胸痛持续的确切时间，您可以根据自己的感觉来估计。
例如，您可以使用以下描述来记录持续时间：短（少于30分钟）、中等（30分钟至1小时）和长（1小时以上）。
步骤三：记录症状的严重程度在DTW表上，您可以使用数字或描述词来记录您对胸痛的感受，例如：1.0 - 无痛2. 1 - 轻微不适3. 2 - 中等疼痛，但可以忍受4. 3 - 严重疼痛，需要小休或药物缓解您可以根据自己的感受选择适当的数字或描述词，并将其填写在DTW表上的相应位置。
步骤四：记录可能的触发因素胸痛可能有多种触发因素，例如：1.运动2.情绪激动3.饱餐一顿4.寒冷天气在DTW表上，有一个用于触发因素的空格，您可以简单地记录可能的触发因素。
如果您无法确定具体的触发因素，可以留空或填写“不确定”。
步骤五：建立胸痛时间的模式通过使用DTW表，您可以开始注意到胸痛发作的时间模式。
例如，您可能会发现胸痛发作更频繁在运动后或情绪激动时。
这些模式可以帮助您更好地了解胸痛的触发因素，并采取适当的控制和预防措施。
步骤六：与医生讨论将填好的DTW表带到医生的诊所，并与医生讨论您的情况。
医生会对您的治疗和管理方案进行评估，并可能建议进一步的检查或调整治疗方案。
急性胸痛患者时间管理表(修改)
急性胸痛患者时间管理表患者姓名性别：□男□女年龄门诊ID: 住院ID:来院方式: □呼叫120 □转院□自行来院□院内发病联系电话：初步诊断：初步诊断时间：医生：院前部分：发病时间：发病地点：首次医疗接触地点首次医疗接触时间：呼叫120时间：接听电话时间：通知出车时间：救护车出发时间：到达现场时间：离开现场时间：接诊医生：接诊护士：院前检查项目：□心电图□血常规□凝血四项□急诊生化□急诊电解质□心梗三项□心脏生化□CT □B超□X线院前心电图时间：心电图诊断时间：院前抽血时间：院前双抗给药时间：院前双抗给药的名称及剂量：院前传输12导联心电图时间：院前诊断时间：院前启动导管室时间：到达医院时间：院前溶栓开始时间：院前溶栓结束时间：患者送入急诊科时间：患者送入导管室时间：患者送入CCU时间急诊院内部分：急诊科接诊医生：急诊科接诊护士：□转诊□急诊门诊□EICU转出医院入门时间：到达我院大门时间：接诊时间：挂号时间：院前检查项目：□心电图□血常规□凝血四项□急诊生化□急诊电解质□输血前七项□心梗三项□CT □B超□X线采血时间：血标本送检时间：肌钙蛋白出结果时间:院内首份心电图时间：心电图诊断时间：呼叫科会诊时间: 会诊医师到达时间: 会诊结束时间:护士给药时间: 药物的名称及剂量：决定住院时间:院内溶栓开始时间: 院内溶栓开始时间：溶栓药物名称及剂量：决定启动导管室时间: 开始知情同意时间: 签定知情同意时间:检验技师姓名: 血液标本送达时间: 检验开始时间: 检验结束时间: 检验报告时间: 通知CT室时间: CT室技师姓名: 患者到达CT室时间: CT检查开始时间: CT检查出报告时间: 患者离开CT室时间：通知B超室时间: B超室技师姓名: 患者到达B超室时间: B超检查开始时间: B超检查出报告时间: 放射科技师姓名: 患者离开B超室时间：通知放射科时间: 患者到达放射科时间: 胸片检查开始时间:胸片检查出报告时间: 患者离开放射科时间：通知核医学科时间: 核医学科技师姓名: 患者到达核医学科时间: ECT检查开始时间: ECT检查出报告时间: 患者离开核医学科时间：心外科部分：心外科接诊医师: 决定手术时间: 开始谈知情同意时间:签署手术同意书时间: 外科手术开始时间: 手术人员到达手术室时间: 手术结束时间:确保云平台数据齐全即可。
胸痛患者时间管理表
胸痛患者时间管理表姓名：性别：年龄：岁民族：职业：婚姻：文化程度：出生日期：年月日联系电话：身份证号码：住院ID：门诊ID：医保类型医保编号：肺动脉栓塞：危险分层□高危□中危□低危开始抗凝治疗时间：月日时分患者绕行CCU：□是□否到达时间：时分直达：□导管室□CCU □心内科病房□其他首次抗凝给药时间：月日时分药物名称：剂量：单位：24小时强化他汀治疗：□是□否β受体阻滞剂使用：□是□否KiLLip分级：级NSTEMI/UA Grace评估： 发病后曾出现心脏骤停□心电图ST段改变□心肌坏死标志物升高□无NSTEMI/UA Grace评分：危险分层：O 极高危O高危O中危O 低危心脏纽约分级：Grace极高危条件（满足以下其一条件即可）： 1.药物治疗无法控制的顽固性心绞痛 2.严重心衰3.危及生命的室性心律失常4.血流动力学不稳定或心源性休克5.心肌枉死的机械并发症STEMI/NSTEMI/UA再灌注措施：STEMIN择期PCI填写决定介入手术时间、造影开始时间/ NSTEMI 择期PCI填写导丝通过时间□急诊PCI 溶栓□补救PCI □急诊仅造影□择期PCI □转运PCI □择期仅造影□24小时介入治疗□72小时介入治□早期仅造影 CABG □保守治疗□无再灌注措施：O无明确胸痛、生命体征平稳O错过再灌注时间O出血O严重肝肾功能不全O经济原因O家庭放弃决定医生：介入医生：决定介入手术时间：月日时分; 启动导管室时间：月日时分开始知情同意时间：月日时分；签署知情同意时间：月日时分导导管室激活时间：月日时分；患者到达导管室：月日时分开始穿刺时间：月日时分；抗凝给药时间：月日时分药物名称：剂量：单位：；造影开始时间：月日时分导丝通过时间：月日时分；手术结束时间：月日时分DtoB时间：min；进入医院大门到造影开始时间：min；是否延误：是否；延误原因：入路：□桡动脉（左侧）□桡动脉（右侧）□股动脉□其它阻塞病变：□是□否管室梗死相关动脉（请在图中圈出）罪犯血管狭窄程度：□＜50% □50-69% □70-89% □90-99%□100%术前 TIMI______级术后 TIMI______级支架内血栓O是O否是否分叉病变：O是O否CTO: O是O否植入支架个数____枚非罪犯血管狭窄＞50%：□是□否（请在图中圈出）器械：腔内影像：O IVUS O OCT O 其它O未做；功能检测：O FFR O其它O未做；血栓抽吸：O是O 否IABP: O 是O否；临时起搏器: O 是O否；CEMO: O 是O否；左心室辅助装置：O是O否术中并发症：O恶性心律失O低血压O慢血流/无复流O血管夹层O非干预血管急性闭塞O血管穿孔O死亡O无O其他出院转归出院诊断：O STEMI O NSTEMI O UA O主动脉夹层O肺动脉栓塞O非ACS心源性胸痛（）O非心源性胸痛确诊时间：年月日时分；院内新发心力衰竭：O是O否72小时内肌钙蛋白最高值ng/ml；BNP/NT-proBNP最高值；超声心动图（最低值）LVEF %住院天数：天；总费用：元（允许输入2位小数）合并症：心衰休克机械性并发症感染再发心梗血栓卒中TIA 出血呼吸衰竭肾衰竭无心血管疾病危险因素：高血压高脂血症血糖升高吸烟肥胖有家族史既往心脏病史即往血运重建史未知患者转归：O 出（离）院O转送其它医院O转送其它科室O死亡：心源性非心源性离院宣教：O戒烟O规律坚持服药O遵医嘱随访治疗O生活起居调护O心血管危险因素控制（降压、调脂、血糖控制、限酒、控制体重）O未宣教出院/转科/死亡时间：年月日时分；治疗结果：O治愈O好转O 脑死亡离院O其它原因离院出院带药：DAPT ACEI/ARB他汀类β阻滞剂转科/死亡描述：。
胸痛病人时间管理表【第三版】2018-7-16
xxx医院胸痛病人时间管理表日期：患者姓名：性别：□男□女年龄：（岁）联系电话：到院方式：□呼叫120救护车□自行来院□院内发病□外院转入A．院前急救部分1.患者发病时间：；发病地点：2.呼叫120 时间：；出车时间：到达现场时间：3.首次医疗接触时间：；首次医疗接触地点：4.完成首份电图时间：；心电图确诊时间：；院前传输心电时间：5.院前“一包药”时间：；□阿司匹林300mg □氯吡格雷300mg □替格瑞洛180mg6.到达医院时间：；患者送入（导管室、CCU ) 时间：；院前急救医师B．院内急诊部分1.进入医院急诊科时间：急诊医师接诊时间：；2.急诊检查项目：□心电图□血常规□凝血四项□急诊生化□急诊电解质□肌钙蛋白I3.完成首份心电图时间：；心电图确诊时间：急诊医生确诊时间：4.床旁急查肌钙蛋白时间：；报告时间：＿＿＿＿＿＿5.双抗“一包药”时间：；药物名称□阿司匹林300mg□氯吡格雷300mg□替格瑞洛180mg6.知情同意书签署时间：；7.患者送出急诊科时间：；到达（导管室、CCU）时间：急诊科医师：C．CCU 病房1病人到CCU时间：；床旁急查肌钙蛋白时间：；报告时间：＿＿＿＿＿＿2.“一包药”时间：＿＿＿＿；□阿司匹林300mg □氯吡格雷300mg □替格瑞洛180mg3.开始知情同意时间: ；知情同意书签署时间: ；4.院内抗凝给药时间：院内抗凝给药的名称及剂量：5.溶栓开始时间：；溶栓药物名称及剂量：6.溶栓结束时间：；心内科医师：D．导管室1.一键启动导管室时间：；介入医生到达导管室时间；2.患者送到导管室时间：；知情同意书签署时间：；3.穿刺时间：球囊扩张/血栓抽吸时间：；手术结束时间：4.罪犯血管：□ LAD □ LCX □ RCA □ LM □其他：5.手术入路：□桡动脉□股动脉；辅助抗栓药物：替罗非班□是□否；6.IABP的使用：□是□否；血栓抽吸导管的使用：□是□否；7．支架数目：□ 0 □ 1 □2 □3 □ 4 患者转归：□CCU □死亡；评价：D2N时间：＿＿＿＿；□≤30min □＞30min；D2B时间：＿＿＿＿；□≤90min □＞90min；记录者。
急性胸痛患者时间管理表
***人民医院
急性胸痛患者时间管理表
患者姓名性别：□男□女年龄门诊 ID: 住院ID: 初步诊断：来院方式: □120 □自行来院□转院□院内发病
注：时间记录精确到分钟
GRACE 评分：
年龄：心率：血压：血清肌酐：Killp分级：□发病后曾出现心脏骤停□心电图ST段改变□心肌坏死标记物升高
临床情况说明
□持续性胸闷/胸痛□间断性胸闷/胸痛□胸痛症状已缓解□腹痛□呼吸困难
□休克□心衰□恶心心律失常□心肺复苏□合并重要脏器出血
D2B时间延长原因：
□症状不明显延误诊断□术前术后并发症抢救□心血管变复杂□知情同意时间过长
□超过再灌注时间窗□家属未到场□心内科会诊时间长□医生决策延误
□未实施绕行急诊方案□排队挂号、缴费□导管室人员未到位□导管室站台
□急诊科处理时间长□药物缺乏□转运途中抢救□其他：。
胸痛中心时间管理表(第7版)
胸痛时间管理表(2019年10月03日修订)/ 溶栓开始时间：时分；溶栓结束时间：时分；溶栓后造影时间：时分；溶栓药物：□一代□二代□三代；溶栓药物剂量：□半量□全量；溶栓再通：□是□否实际介入时间：月日时分双联抗血小板药物给药时间：月日时分阿司匹林mg，替格瑞洛 mg/氯吡格雷 mg首次抗凝：□普通肝素□比伐芦定□低分子肝素□黄达肝葵钠剂量：；给药时间月日时分24h 他汀治疗：□是□否；β受体阻滞剂使用：□是□否填写人签名急诊留观/ 心内病房复测心电图时间：_时分肌钙蛋白复测结果：ng/ml；复测肌钙蛋白抽血完成时间：时分复测肌钙蛋白报告时间：_时分Killip分级：级 NYHA 分级：级Cr：μmol/L； D-dimer： ug/ml； BNP/NT-proBNP： pg/mlGrace评估：□发病后曾出现心脏骤停□心电图ST段改变□心肌坏死标志物升高Grace分值：Grace 危险分层：□极高危□高危□中危□低危具备以下任意一条，即为极高危：□药物治疗无法控制的顽固性心绞痛□严重心衰□危及生命的室性心率失常□血流动力学不稳定或心源性休克□心肌梗死的机械并发症诊断：□诊断中□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺栓塞□非 ACS 胸痛□其它非心源性胸痛□放弃诊治，病因不明□诊断明确，患者放弃后续诊疗诊断时间：时分导管室决定介入手术时间：年月日时分启动导管室时间：时分开始知情同意时间：时分签署知情同意书时间时分急诊 PCI 启动方式：□绕行急诊□绕行CCU □病房启动导管室激活时间：时分PCI 血管路径：□桡动脉（左）□桡动脉（右）□股动脉□其他介入医生：开始穿刺时间：时分造影开始时间：时分导丝通过时间：时分手术完成时间：时分阻塞性病变□是□否1：右冠近段 2：右冠中段3：右冠远段4：后降支（右优势型）5：左主干 6：降支近段7：降支中段 8：降支远段9：第一对角支 10：第二对角支11：旋支近段 12：第一钝缘支13：旋支远段 14：左室后支15：后降支(左优势型或均衡型)拓展项：16:中间支 17:第三对角支 18:第二钝缘支19:第三钝缘支 20:锐缘支 21:左圆锥支22:右圆锥支 23:室间隔支 24:左后外侧支25:右后外侧支 26:房室沟动脉 27:后降支室间隔支罪犯血管编码：狭窄程度：□＜50% □50-69% □70-89% □90-99%□100%术前TIMI 级、术后TIMI 级；非罪犯血管狭窄＞50%：□是□否编码：支架内血栓□是□否分叉病变□是□否CTO □是□否植入支架个数：个首次抗凝：□普通肝素□比伐芦定□低分子肝素□黄达肝葵钠；剂量：；给药时间：时分腔内影像：□IVUS □OCT □其他□无功能检测：□FFR □其他□无IABP 植入：□是□否血栓抽吸：□是□否临时起搏器植入：□是□否ECMO：□是□否左心室辅助装置：□是□否术中并发症：□无□恶性心律失常□低血压□慢血流/无复流□血管夹层□非干预血管急性闭塞□血管穿孔□死亡□其他D2B 时间：分钟是否延误：□是□否（具体原因请询问术者，备注原因）填写人签名出院转归转归：□出/离院□转至其它医院□转至其它科室□死亡死亡原因：□心源性□非心源性出院诊断：□STEMI □NST □UA □主动脉夹层□肺栓塞□非 ACS 胸痛□其它非心源性胸痛确诊时间：月日时分72h 内肌钙蛋白最高值□BNP□NT-proBNP 最高值超声心动图 LVEF %（最低值）合并症：□无□心衰□休克□机械性并发症□感染□再发心梗□血栓□卒中□TIA □出血□呼吸衰竭□肾衰竭□死亡心血管疾病危险因素：□高血压□高脂血症□血糖升高□吸烟□肥胖□有家族史□有既往心脏病史□既往血运重建史院内新发心力衰竭□是□否出院时间：月日时分住院天数：天总费用元治疗结果：□治愈□好转□脑死亡离院□其它原因离院离院宣教：□戒烟□规律坚持服药□遵医嘱随访治疗□生活起居调护□危险因素控制□未作出院带药：□DAPT：□ACEI/ARB □β-受体阻滞剂□他汀转院：离开本院大门时间月日时分医院名称;转科：转科时间月日时分接诊科室;转科原因描述：签名：填写人签名。
急性胸痛患者时间管理表(第六版)
院前首份心电图时间院内首份心电图时间（注：心电图需网络上传）
心电图诊断时间心内科医师首诊时间
生命体征
意识呼吸次/分 脉搏次/分 心率次/分
血压mmHg Killip心功能分级级
辅助检查
肌钙蛋白抽血时间报告时间TNIng/mL 血清肌酐μmol/L
通知影像检查时间（B超或放射科）完成准备时间
xx医院急性胸痛患者时间管理表(第六版）
就诊日期：
首
诊
医
师
填
写
姓名
性别
年龄
电话
门诊号
住院号
发病地址
身份证号码：
发病时间
呼救
有□无□120□当地医疗机构□
呼救时间
病情评估
持续性胸闷/胸痛□间断性胸闷/胸痛□胸痛症状已缓解□腹痛□呼吸困难□休克□心衰□ 恶性心律失常□心肺复苏□合并出血□其他□
来院方式
呼救
出车
出车单位：本院救护车□外院救护车□
到达现场时间到达本院大门院内接诊时间
绕行急诊：是□否□直达：导管室□CCU□心内科病房□ 到达时间
微信心电传输 ：是□否□传输时间
转院
出车单位：本院救护车□外院救护车□
□网络医院 医院名称转出医院入门时间
决定转院时间到达现场时间离开转出医院时间
到达本院大门院内接诊时间
绕行急诊：是□否□直达：导管室□CCU□心内科病房□ 到达时间
自行
来院
到达本院大门时间院内接诊时间
患者绕行CCU： 是□否□直达：导管室□CCU□心内科病房□到达时间
院内
发病科室呼叫会诊时间
会诊医师到达时间离开科室时间
患者绕行CCU： 是□否□直达：导管室□CCU□心内科病房□到达时间
胸痛病人上报时间管理记录表
时间管理记录表_____________________□城镇居民□城镇职工□新农合□自费院内溶栓筛查：□合适□不合适实施院内溶栓：□有□无溶栓开始时间：___时___分；溶栓结束时间：___时___分；溶栓后造影时间：___时___分；溶栓药物：□一代□二代□三代；溶栓药物剂量：□半量□全量；溶栓再通：□是□否□保守治疗□CABG □其它实际介入时间：____月____日_____时_____分双联抗血小板药物给药时间：_____月____日_____时_____分阿司匹林____mg，替格瑞洛____mg/氯吡格雷____mg 24h他汀治疗：□是□否；β受体阻滞剂使用：□是□否填写人签名______________急诊留观/心内病房/CCU 复测心电图时间：_____时_____分肌钙蛋白复测结果：______ng/ml；复测肌钙蛋白抽血完成时间：_____时_____分复测肌钙蛋白报告时间：_____时_____分Grace危险分层：□极高危□高危□中危□低危具备以下任意一条，即为极高危：□药物治疗无法控制的顽固性心绞痛□严重心衰□危及生命的室性心率失常□血流动力学不稳定或心源性休克□心肌梗死的机械并发症诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺栓塞□非ACS胸痛□其它非心源性胸痛□放弃诊治，病因不明导管室急诊PCI启动方式：□绕行急诊□绕行CCU □病房启动介入医生：__________________ 导管室激活时间：_____时_____分PCI血管路径：□桡动脉（左）□桡动脉（右）□股动脉□其他开始穿刺时间：_____时_____分造影开始时间：______时______分导丝通过时间：______时______分PCI手术完成时间：____时____分罪犯血管狭窄程度：□＜50% □50-69% □70-89% □90-99% □100%术前TIMI______级术后TIMI______级(请再图中圈出)非罪犯血管狭窄＞50%：□是□否(请再图中圈出) 支架内血栓□是□否分叉病变□是□否□ CTO 植入支架个数：______个首次抗凝：□普通肝素□比伐芦定□依诺肝素；剂量：___________；时间：____时____分腔内影像：□IVUS □OCT □其他□无功能检测：□FFR □其他□无IABP植入：□是□否血栓抽吸：□是□否临时起搏器植入：□是□否ECMO：□是□否左心室辅助装置：□是□否术中并发症：□无□恶性心律失常□低血压□慢血流/无复流□血管夹层□非干预血管急性闭塞□血管穿孔□死亡□其他D2B时间：______分钟是否延误：□是□否（具体原因请询问术者）填写人签名____________出院转归转归：□好转出院□转至其它医院□转至其它科室□死亡出院诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺栓塞□非ACS胸痛□其它非心源性胸痛确诊时间：____月____日72h内肌钙蛋白最高值__________ □BNP □NT-proBNP 最高值__________ 超声心动图 LVEF________%（最低值）合并症：□无□心衰□休克□机械性并发症□感染□再发心梗□血栓□卒中□TIA □出血□呼吸衰竭□肾衰竭□死亡心血管疾病危险因素：□高血压□高脂血症□血糖升高□吸烟□肥胖□有家族史院内新发心力衰竭□是□否出院时间：____月____日住院天数：_____天总费用________元出院治疗结果：□治愈□好转□脑死亡离院□其它原因离院出院带药：□DAPT □ACEI/ARB □β-受体阻滞剂□他汀填写人签名_____________。
急性胸痛患者时间管理表 (1)
江门市中心医院急性胸痛患者时间管理表患者姓名__________ 性别___ 年龄____ 健康卡号_______ 住院号__________ 来院方式：□呼叫120 □转院 □自行来院 □院内发病 联系电话__________________年____月____日____时____分 发病地点________________ 转诊医院名称__________________请家属、上送医护人员如实如实填写以下信息，谢谢合作！） 呼叫120时间：___时___分 120到达时间___时___分 120离开时间___时___分到达网络医院时间：___时___分 决定转院时间： ___时___分 离网络医院时间： ___时___分 转运到达时间： ___时___分 年____月____日____时____分 接诊医护________________院前心电图时间： ___时___分 心电图诊断传输时间：___时___分 院前诊断时间： ___时___分 院前双抗时间： ___时___分 院前双抗名称以及剂量：________ 到达PCI 医院时间： ___时___分 绕行：□否 □是：□急诊 □CCU 直达：□急诊 □导管室年____月____日____时____分 接诊医护___________ 到达我院大门时间:___时___分 院内首次医疗接触时间:___时___分 医生接诊时间: ___时___分 院内首份心电图时间: ___时___分 心电图诊断传输时间：___时___分病情评估：□持续胸痛/闷 □间断性胸痛/闷 □胸痛缓解 □腹痛 □呼吸困难□休克 □心衰 □恶性心律失常 □心肺复苏 □合并出血生命体征：神志________ 血压________mmHg 呼吸____次/分脉搏____次/分 心率脉搏____次/分 KillIP 分级________级cTnT(I)采血时间：____时____分 cTnT(I)出结果时间：____时____分 cTnT(I)结果： _______ng/L 肌酐数值_______umol/L初步诊断时间：___时___分初步诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层 □肺动脉栓塞 □非ACS 胸痛 □非心源性胸痛 □放弃治疗、病因未名呼叫_______科会诊时间：____时____分 会诊医师到达时间： ____时____分 会诊结束时间： ____时____分双抗给药时间：____时____分 双抗名称以及剂量：□阿司匹林300mg □替格瑞洛180mg □氯吡格雷300mg □瑞舒伐他汀10mg医生开始谈溶栓知情同意时间：____时____分患者或家属签署知情时间： ____时____分院内溶栓开始时间____时____分 溶栓药物以及剂量_________________ 院内抗凝给药时间： ____时____分院内抗凝药物以及剂量_________________年____月____日____时____分接诊医护___________决定PCI心内科二线医生：___________ 介入人员姓名：____________决定介入手术时间： ____时____分启动导管室时间： ____时____分医生开始谈介入知情时间：____时____分家属签署知情时间：____时____分介入人员到齐时间： ____时____分患者到导管室时间：____时____分穿刺时间： ____时____分造影开始时间： ____时____分造影结束时间： ____时____分球囊扩张时间： ____时____分手术结束时间： ____时____分 TIMI分级术前__级术后__级年____月____日____时____分接诊医护___________ 24小时强化他汀治疗□有□无β受体阻滞剂使用□有□无 ACEI使用□有□无出院诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛确诊时间：___月___日___时___分住院天数：______________天总费用：________元院内出现心力衰竭:□有□无患者转归：□出院□治愈□好转□其他原因离院□脑死亡离院□转送其他医院□死亡出院时间：出院带药：□DAPT □ACEI □他汀□β受体阻滞剂使用年___月___日____时____分接诊医护___________夹层类型□A型夹层（转院）□B型夹层决定手术时间: ____时____分开始谈话时间： ____时____分签署手术知情同意时间：____时____分外科手术开始时间：____时____分手术人员到手术室时间：____时____分手术结束时间： ____时____分年____月____日____时____分接诊医护___________通知CT室时间： ____时____分 CT室完成准备时间：____时____分CT人员到达时间 ____时____分患者到达CT室时间：____时____分CT开始时间： ____时____分 CT出报告时间： ____时____分患者情况备注：。
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通知心外科会诊：_____年___月___日___时___分心外科会诊时间：_____年___月___日___时___分
心内科会诊时间：_____年___月___日___时___分
夹层类型：〇A型 〇B型
治疗策略：〇紧急介入治疗 〇择期介入治疗 〇保守治疗 〇外科手术 〇其他_______________________________________
〇无再灌注措施（〇无明确胸痛，生命体征平稳〇错过再灌注时间〇出血〇严重肝肾功能不全〇经济原因〇家庭放弃〇其他原因____）
〇其他：其他治疗措施________________
**市***人民医院
胸痛中心胸痛患者时间管理表（基层版）
四、胸痛诊断：（初步诊断栏必需填写，其余选择性填写）
*NSTEMI/UA：
患者绕行急诊：〇是（直达：〇导管室 〇CCU〇_________科病房）到达时间：_____年___月___日___时___分
〇否（到达急诊科时间：_____年___月___日___时___分离开时间：_____年___月___日___时___分）
*自行来院：
到达我院大门时间：_____年___月___日___时___分院内接诊时间：_____年___月___日___时___分
〇呼吸系统病〇消化系统病〇神经系统病〇肌肉骨骼病〇皮肤系统病〇其他_________
处理措施：_________时间：_____年___月___日___时___分患者去向：_________医生：_________
五、患者转归：（以下表格必需填写）
出院诊断：〇STEMI〇NSTEMI〇UA〇主动脉夹层 〇肺栓塞 〇非ACS心源性胸痛 〇其他非心源性胸痛
〇心律失常 〇扩张性心肌病 〇缺血性心肌病〇肥厚型心肌病 〇心肌炎 〇冠心病〇瓣膜性心脏病
〇陈旧性心肌梗死〇心绞痛〇心悸〇房颤〇高血压〇心衰〇房扑 〇室早 〇室上速
处理措施：________时间：_____年___月___日___时___分患者去向：_________医生：_________
*其他非心源性胸痛：（此选择表示胸痛急救结束，不再继续跟踪患者的救治情况！）
医护人员：_________首次医疗接触时间：_____年___月___日___时___分
院前首份心电图时间：_____年___月___日___时___分（首次医疗接触为其他医疗机构或120需填）
院内首份心电图时间：_____年___月___日___时___分首份心电图确诊时间：_____年___月___日___时___分
〇死亡死亡时间：_____年___月___日___时___分〇心源性〇非心源性
死亡地点：________ 死亡原因描述：________________________________________
确诊时间：_____年___月___日___时___分院内出现心衰：〇是〇否
住院费用：住院天数______天总花费___________元
患者转归：
〇救治中
〇出院出院时间：_____年___月___日___时___分治疗结果：〇治愈〇好转〇其他原因离院〇脑死亡离院
出院带药：〇DAPT〇ACEI/ARB〇他汀类〇β阻滞剂
呼救：〇无〇有（〇本区域120 〇区域外120 〇其他医疗机构呼叫时间：_____年___月___日___时___分）
病情评估：〇持续性胸闷/胸痛〇间断性胸闷/胸痛〇胸痛症状已缓解〇腹痛〇呼吸困难〇休克〇心衰〇恶性心律失常
〇心肺复苏〇合并出血〇其他
来院方式：〇呼叫（120或其它）出车〇转院（包含任何医疗机构）〇自行来院〇院内发病〇直接转运他院
〇溶栓直达：〇是〇否溶栓场所：〇其他医院 〇救护车 〇本院急诊科 〇本院心内科 〇其他科室
开始知情同意时间：_____年___月___日___时___分签署知情同意时间：_____年___月___日___时___分
溶栓开始时间：_____年___月___日___时___分溶栓结束时间：_____年___月___日___时___分
首次危险分层：〇极高危〇高危〇中危〇低危
再次危险分层：〇转变STEMI〇极高危〇高危〇中危〇低危 〇未做再次危险分层时间：_____年___月___日___时___分
ACS再灌注措施：〇保守治疗〇其他其他治疗措施__________
*主动脉夹层：
〇急诊CT通知CT室时间：_____年___月___日___时___分CT室完成准备时间：_____年___月___日___时___分
患者绕行急诊：〇是（直达：〇导管室〇CCU〇_________科病房）到达时间：_____年___月___日___时___分
〇否（到达时间：_____年___月___日___时___分离开时间：_____年___月___日___时___分）
*转院（包含任何机构）：
〇网络医院 医院名称：_________________科室：________
**市***人民医院
胸痛中心胸痛患者时间管理表（基层版）
一、患者信息：（以下表格必需填写）
姓名：__________性别：____年龄：___岁身份证号：________________________门诊ID：___________住院ID：_______
联系电话：____________发病时间：____年___月___日___时___分发病地址：____________________
*肺动脉栓塞：
危险分层：〇高危 〇中危 〇低危
溶栓：〇是（开始溶栓时间：_____年___月___日___时___分） 〇否（开始抗凝治疗时间：_____年___月___日___时___分）
〇急诊CT通知CT室时间：_____年___月___日___时___分CT室完成准备时间：_____年___月___日___时___分
ACS首次给药：抗血小板给药时间：_____年___月___日___时___分〇阿司匹林____mg〇氯吡格雷____mg〇替格瑞洛____mg
首次抗凝给药：〇无 〇有（给药时间：_____年___月___日___时___分）药物计量（含单位）：______
Grace评估：〇发病后曾出现心脏骤停〇心电图ST段改变〇心肌坏死标志物升高Grace分值：_____
*STEMI：
ACS首次给药：抗血小板给药时间：_____年___月___日___时___分〇阿司匹林____mg〇氯吡格雷____mg〇替格瑞洛_____mg
首次抗凝给药：〇无〇有（给药时间：_____年___月___日___时___分）药物计量（含单位）：_______
溶栓核查：〇合适〇不合适
ACS再灌注措施：（以下四种方式选填一种）
CT人员到达时间：_____年___月___日___时___分患者到达CT室时间：_____年___月___日___时___分
CT扫描开始时间：_____年___月___日___时___分CT报告时间：_____年___月___日___时___分
*非ACS心源性胸痛：（此选择表示胸痛急救结束，不再继续跟踪患者的救治情况！）
〇转送其他医院医院名称___________转运PCI：〇否〇是（直达导管室：〇是 〇否）
离开本院大门时间：_____年___月___日___时___分转院说明：____
交接时间：_____年___月___日___时___分医生签名：_________护士签名：_________日___时___分接诊科室_________转诊原因描述_______
*初步诊断：
〇诊断中 〇STEMI〇NSTEMI〇UA〇主动脉夹层 〇肺动脉栓塞 〇非ACS心源性胸痛 〇其他非心源性胸痛 〇放弃诊疗、病因未明 〇其他
初步诊断时间：_____年___月___日___时___分诊断医生：_________ 心内首诊时间：_____年___月___日___时___分
辅助信息：院内出现心力衰竭：〇是 〇否24小时强化他汀治疗：〇是 〇否β受体阻滞剂使用：〇是 〇否
转出医院入门时间：_____年___月___日___时___分决定转院时间：_____年___月___日___时___分
转运救护车到达时间：_____年___月___日___时___分离开转出医院时间：_____年___月___日___时___分
到达本院大门时间：_____年___月___日___时___分院内接诊时间：_____年___月___日___时___分
*院内发病：发病科室：__________会诊时间：_____年___月___日___时___分离开科室：_____年___月___日___时___分
*直接转运他院：医院名称：__________
三、首次医疗接触：（以下表格必需填写）
* 首次医疗接触：(以上情况均需填）
〇其他医疗机构〇120〇本院急诊科〇本院心内科门诊〇本院心内科病房〇本院其他科室：__________
溶栓后造影时间：_____年___月___日___时___分溶栓药物：〇一代〇二代〇三代
溶栓剂量：〇全量〇半量 溶栓再通：〇是 〇否 结果描述：_____________
〇转运PCI实际介入时间：_____年___月___日___时___分TIMI等级：手术前〇1级〇2级〇3级手术后〇1级〇2级〇3级
二、来院方式：（以下表格选择性填写）
*呼叫（120或其他）出车：
出车单位:〇本院救护车〇外院救护车〇120救护车〇院外来车
出诊医生到达现场时间：_____年___月___日___时___分
到达我院大门时间：_____年___月___日___时___分院内接诊时间：_____年___月___日___时___分（120转送它院该行不需填写）
远程心电传输：〇是〇否 传输方式：〇微信群 〇实时监护 传输时间：_____年___月___日___时___分