医疗核心制度检查表(1)
十八项医疗核心制度督查表

3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检,未开展术前讨论的,扣10分;
2、架上病历抽检,未记录讨论内容的,扣5分;
3、术前讨论记录不真实的,扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度;
17
临床用血审核制度
10分
1、医院输血管理委员会对临床输血进行质量管理的监控,指导临床用血。
2、取血时要指定专人负责血液的领取工作,不得由病人家属领取血液。
3、大力推广成分输血,使成分输血的比例控制在95%以上。
4、一次性用血超过2000毫升的,需报医务科、分管领导,并经输血管理委员会履行审批手续。
3、按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。
1、现场抽查执行情况,违反分级管理制度,扣5分;
2、现场及抽查手术记录,违反超手术权限实施手术的,扣5分;
3、重大手术无报告、审批的,扣10分。
9
术前讨论制度
10分
1、术前讨论的内容包括:诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;
2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;
3、危急病人先抢救再办有关手续;
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;
1、门诊日志登记不全扣1分,每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份;不合格每份扣1分;无登记扣2分。
7
查对制度
医疗核心制度检查记录表

9
医疗质量管理和评估是否有效
[ ]是
以上是对医疗核心制度的检查记录表,用于评估医疗机构的管理情况和核心制度的合规性。请根据实际情况进行勾选,并在备注栏中填写相关说明。
注:该记录表仅供参考,具体评估和检查应遵循相关法律法规和标准,以确保医疗核心制度的有效实施和优化。
医疗核心制度检查记录表
序号
检查内容
结果
备注
1
医疗卫生法规是否完善
[ ]是
2
医疗机构管理制度是否规范
[ ]是
3
医疗人员执业资格是否合规
[ ]是
4
病人个人隐私保护是否得到重视
[ ]是
5
医疗事故报告和处理程序是否健全
[ ]是
医疗设备和药品采购是否合规
[ ]是
7
医疗纠纷仲裁和解决机制是否健全
[ ]是
8
医疗费用收取是否合理
医院医疗核心制度督查表

附件1:常州市医疗核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法1首诊负责制度(1)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(2)首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊;诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。
(3)首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
(4)对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病,应及时汇报上级医生,组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(5)首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
(6)对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人,首诊医师应积极抢救病人,在未明确收治科室之前,首诊医师应负责到底,不得以任何理由推诿和拖延抢救。
查看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程,抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。
2三级医师查房制度《常州市三级医师查房规范(暂行)》(常卫医〔2008〕181号)查看主任医师查房,根据主任医师(含副主任医师)查房考核评分表评分,抽查运行病例,查看入院48小时内主治医师查房记录,主治医师每周查房不少于2次,主任医师每周查房不少于1次。
3疑难病例讨论制度(1)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。
(2)讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
医疗核心制度检查表(临床科室用)

否
7
术前讨论制度
抽查术后3天住院病例1份,判断术前讨论制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答术前讨论制度内容
是
否
2.检查病历是否对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,进行术前讨论。
是
否
8
新技术、新项目准入制度
检查新技术、新项目准入制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答新技术准入制度内容
xxxx医院 医疗核心制度检查表(临床科室用)
科室: 检查人员: 检查日期: 年 月 日
抽问医生: 抽查病历住院号:
序号
检查制度名称
检查方法与对象
检查内容及要点
检查结果
备注
1
首诊负责制度
检查首诊负责制度
1.医生是否知晓并能正确回答首诊负责制度内容
是
否
2.抽查病历落实情况首诊负责制。
是
否
2
三级医师查房制度
有
无
3.检查上月交班记录情况
记录全面
记录不全
无记录
4.医生是否知晓并能正确回答交接班制度内容
是
否
17
病历管理制度
抽查住院4天以上病例1份,判断病历管理制度落实情况
1.医生是否知晓并能正确回答病历管理制度内容
是
否
2.抽查病历检查病程记录是否有“模版拷贝复制病历记录”
有
无
18
信息安全管理制度
各工作站一律不配软驱和光驱
有
无
5.《输血治疗同意书》
有;医患双方签字
有;未签字
无
6.用血效果评价,记录于病程记录中。
有
无
7.发生输血不良反应需记录于病程记录中。
医疗核心制度质量检查表

交接班记录检查表
检查项目检查Biblioteka 间科室状况整改情况
检查时间
3、是否更换交接班记录本;
2、是否作到每日两次交班;
3、值班医师是否按时书写交接班记录;
4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班;
5、交班内容是否清楚、明了;
6、交班时间是否填写;
7、交班医师是否签名;
无
新开展重大手术准入
有
无
其它
急危重病人管理检查表
检查项目
科室状况
整改情况
2、值班医生对科室危重病人情况是否了解(人数、诊断、病情);
2、对危重病人是否作到床头交班;
3、对危重病人是否按时记录病程;
4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房;
5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊;
6、病历中是否向家属告知病情的记录;
医疗核心制度质量检查表会诊制度
检查项目
检查时间
科室状况
整改情况
检查时间
1、有明显跨科疾病,尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病,不请相关科室会诊;
2、不执行上级医师或会诊医师意见,擅自盲目处理病人;
3、病历中无会诊意见的反映;
4、急会诊未在10分钟内到达;
5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟;
6、普通会诊未在48小时内完成;
7、有医嘱无会诊记录单。
围手术期管理检查表
科别
姓名
住院号
主管医生
术前诊断
手术方式
检查项目
检查结果
备注
麻醉师查看病人记录
有
无
术前诊断是否明确
明确
不明确
手术指征
有
十八项医疗核心制度督查表

3、抽查2名医师,急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等)每次扣1分。
13
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度;
2、新技术开展申请规范;
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素,扣10分;
2、违反联合应用抗菌素原则,扣2分;
3、超级别使用抗菌素,扣5分;
4、无临床药敏试验,更换抗菌素,扣5分。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入,应立即断开网络,同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除,并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件,尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;
2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;
3、危急病人先抢救再办有关手续;
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;
1、门诊日志登记不全扣1分,每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份;不合格每份扣1分;无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况,不符合要求扣1-3分。
核心制度检查表

术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度;
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论;
3、特殊手术进行讨论;
4、讨论人员、程序、内容,记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术,有审批,有讨论记录,无讨论记录每例扣5分;
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份,1份术前未讨论扣5分;
3、术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名),每次扣1分。
17
抗菌药物分级管理制度
10分
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定,当越级使用时,是否按照规定时间使用或履行相应的手续,并在病程记录上有所反映;
3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征,是否有分析,并在病程记录上有所记录。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验,并在病程记录上有所反映;对于无法送检的病例,是否已在病程记录上说明理由。
3、科室病历甲级率小于90%扣3分;
4、发现一份丙级病历扣10分。
5、归档病历超时限,每份扣1分。
11
交接班制度
10分
1、科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度;
2、危重病例重点交接班,有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》,现场参加科室交接班,交接班不符合规定扣2分;
2、危重病例交接班不符合规定扣2分;
2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后6小时内完成,医嘱与记录保持一致,1份不符合规定扣2分;
3、其它不合格,每项扣2分;
6
疑难病例讨论制度
医疗核心制度检查表

xx医院医疗核心制度检查表检查科室:日期: 年月日检查者:检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度(7分)对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2.5 对转科、转院流程是否掌握(提问) 2 在转科、转院过程中,危重患者是否有医护陪同(查看转诊本) 2.5三级医师查房制度(8分)对三级医师查房制度是否掌握(提问) 2 入院48小时内是否有主治医师查房记录(看病历) 2 主治医师首次查房记录或主任医师查房记录,内容是否充实(看病历)2 主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次(看病历)2疑难病例讨论制度(8分)对疑难病例讨论制度是否掌握(提问) 2 病区是否有疑难病例讨论记录本 2 是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言(讨论记录本)2 讨论记录是否规范(有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名)(讨论记录本)2会诊制度(11分)对会诊制度是否掌握(提问) 2 急会诊是否在10分钟内到场(抽查) 2.5 常规会诊是否在48小时内完成(看病历) 2 会诊医师是否是主治医师及以上资质(看病历) 2.5 会诊记录是否规范(会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名,会诊意见是否在病程中体现)(看病历)2危重患者抢救制度(17分)对危重患者抢救制度是否掌握(提问) 2.5 抢救设备是否处于备用状态 2 抢救药品是否齐全 2 抢救药品是否在效期内 2 是否能提供抢救预案及流程 2 抢救记录是否及时完成(查病历,6h以内) 2 医师对抢救设备操作是否熟练(现场考核) 2.5 对昏迷病人的处理流程是否有缺陷(对照危重病抢救流程汇编P19,提问、查看病历)2手术分级管理制度(6分)对手术分级管理制度是否掌握(提问) 2 手术医师是否经过手术权限审批 (查资料) 2 是否按手术权限进行手术(查病历) 2此次访谈对象姓名:此次检查病案号:总得分:备注:1、检查对核心制度是否知晓、掌握时,应访谈至少2名医师;2、检查项目需查阅病历的,至少抽查2份病历;3、现场检查时,检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。
十八项医疗核心制度督查表

-10 分10 分20 10 分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况; 1、首诊医生不推委病人,特殊是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;3、危(wei)险病人先抢救再办有关手续;4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;1、经治医师查房,每日两次查房,上下午各一次;2、主治医师查房,每周两次查房;节假日每日巡视性查房一次;3、副主任/主任医师查房,每周一次;4、科主任查房,每周一次,遇到疑难、危重病人,必须即将主持召开病例讨论。
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或者院领导组织,并能开展工作;2、有危重病例管理和报告制度;3、抢救设备齐全,流程合理;4、抢救指征明确,效果评价适度,有依据;5、各种记录及时,详细。
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1 人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核 2 项。
核心制度 1 项不了解或者根本不掌握,每人扣 2 分,掌握不全或者有明显缺陷每人扣 1 分。
1、门诊日志登记不全扣 1 分,每超过 3 人次扣 2 分。
2、抽查门急诊首诊病历 10 份;不合格每份扣 1 分;无登记扣 2 分。
3、了解首诊医师接待情况,不符合要求扣 1-3 分。
4、无转诊制度和规定,扣 2 分。
5、其它每项不合格扣 2 分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分7、在转科、转院过程中,无尚级医师会诊并允许的,每人扣 1 分。
1、经治医师查房每日少一次,扣 1 分,当日无查房,扣 5 分;2、主治医师查房少一次,扣 2 分,记录不及时,扣 5 分;3、副主任/主任医师,科主任查房,每少一次扣 5 分,无记录扣 10 分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达,但未执行,扣 10 分。
1、查阅科室急救组织,如无扣 5 分2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成,医嘱与记录保持一致, 1 份不符合规定扣 2 分;3、其它不合格,每项扣 2 分;. z.10 分10 分10 分10 分10 分1、各科有疑难病例讨论制度;2、疑难危重病例必须发展病例讨论。
核心医疗制度落实检查表

核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表检查时间: 被检查科室: 检查人签字:
检查内容标准检查结果及存在问题 1、医生交接班制度有交接班记录本,要求每班有记录且书写规范。
2、三级医师查房制度有科室大查房记录本,每周 1~2次,三级医师参加查房,有记录。
3、疑难重危病例、死亡病例有重危疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本,能够管理及时讨论并记录,至少有3名以上的副高人员参加发言。
4、核心制度知晓情况科室是否有相关的核心制度材料;医生对核心制度名称的知晓情况。
5、病历质量管理 (1)是否及时打印、签字(包括上级医师签字);(2)是否及时完成手术记录、有术者签名;(3)中等以上手术是
否有术前讨论;(4)诊疗常规落实情况(检查项目是否合
理,诊断是否及时、准确,治疗方案是否合理,高值耗材
和贵重药品使用是否合理);(5)医保、合疗病人是否有
医患协议书;(6)化验报告单是否及时粘贴。
6、临床用血管理输血申请单书写是否规范;是否签署《输血治疗同意书》; 是否检测输血全套;是否符合输血指征;是否履行输血审
批手续。
7、医疗质量安全管理有医疗质量安全管理记录本; 每月召开质量分析会1次并有记录。
注:核心制度包括:首诊(问)负责制度;三级医师查房制度;疑难病例讨论制度;会诊制度;危重患者抢救制度;手术分级制度;死亡病例讨论制度;分级护理制度;查
对制度;病历书写基本规范与管理制度;术前讨论制度;交接班制度;技术准入制度;临床用血管理制度。
医院核心制度落实情况查检表

分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准,制定本机构分级护理制度。
2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式,严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
医疗核心制度执行情况督查表

值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制,值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人,进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本,且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见:
质量小组负责人签字:
科室负责人意见:
1、个别当班医务人员存在侥幸心理,科室负责人监管不到位;
2、新进护理人员思想懈怠,对核心制度的培训不够,护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核,对于考核不合格的人员,科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况,出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人;
3、护理加强对新进人员的培训及考核,护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整,首诊医师无法对每一位患者负责到底;
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师;
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整;
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时,但内容空洞,重点不突出;
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房,进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录;
3. 部分夜班医生晚查房不规范;
4.对于危重病人,护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺,病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠,不重视分级护理,护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心,思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记,病纳入考核,负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬,不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评;
人民医院医疗核心制度督查表

3、未经允许,不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许,不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许,不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许,不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许,不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
1、未按要求及时报告扣10分;
2、科室接到报告未及时处置,扣10分;
3、采取措施,但未记录,扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱,不符合的一例扣1分;
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级,未按医嘱执行的,一例扣1分;
3、护理人员严格按照护理等级,给予病人相应的护理,未达标的,一例扣1分。
人民医院医疗核心制度检查表
检查科室: 检查日期: 考核月份: 检查部门:
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况;
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握,每人扣2分,掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可,不得擅自拆装计算机硬件系统,若须拆装,则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
人民医院医疗核心制度督查表

2、科室接到报告未及时处置,扣10分;
3、采取措施,但未记录,扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱,不符合的一例扣1分;
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级,未按医嘱执行的,一例扣1分;
3、护理人员严格按照护理等级,给予病人相应的护理,未达标的,一例扣1分。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素,扣10分;
2、违反联合应用抗菌素原则,扣2分;
3、超级别使用抗菌素,扣5分;
4、无临床药敏试验,更换抗菌素,扣5分。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
10、内网系统,严禁使用移动硬盘,移动U盘等接入;严禁在内网安装软件;严禁使用拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私等。
以上违反任何之一者,扣除10分。并视情节轻重提请院领导班子讨论进行严肃处理。
2、危重病例重点交接班,有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》,现场参加科室交接班,交接班不符合规定扣2分;
2、危重病例交接班不符合规定扣2分;
3、夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣2分; 4、无交接班本的,扣10分;
5、交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求,在规定时限内完成病历书写及归档。
医疗核心制度督查表

1、有死亡病例讨论制度;2、死亡病例一周内及时讨论;3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》,不符合规定扣1分;2、死亡病例一周内无讨论,每例扣5分;3、讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名),每次扣1分。
2、主治医师查房少一次,扣2分,记录不及时,扣5分;
3、副主任/主任医师,科主任查房,每少一次扣5分,无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达,但未执行,扣10分。
4
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或院领导组织,并能开展工作;2、有危重病例管理和报告制度;3、抢救设备齐全,流程合理;4、抢救指征明确,效果评价适度,有依据;5、各种记录及时,详细。
1、查阅科室急救组织,如无扣5分2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱1份不符合规定扣2分;3、其它不合格,每项扣2分;
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度;2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求;
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;3、危急病人先抢救再办有关手续;4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;
1、门诊日志登记不全扣1分,每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份;不合格每份扣1分;无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况,不符合要求扣1-3分。4、无转诊制度和规定,扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
核心制度检查表

3
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房;
2、查房内容符合要求;
3、查房规范,人员齐全,站位正确,准备充分;
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查2份运行病历(住院5天左右病历),查看查房制度落实情况:入院48小时内有无主治医师查房记录;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同;主任(副主任)医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的;主治医师每周查房少于2次、主任(副主任)医师每周查房少于1次的。
2、死亡病例一周内及时讨论;
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》;
2、死亡病例一周内无讨论;
3、讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)。
8
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度;
2、有定期检查考核登记;
4、各种资料登记内容情况。
12
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确,程序准确,到位及时;
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位;
3、会诊记录书写格式、内容符合要求;
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定;
1、抽查会诊病历,检查会诊申请与记录;
2、检查医师《会诊记录登记本》,是否规范;
3、会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)。
13
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度;
2、新技术开展申请规范;
3、新技术开展有安全保障措施;
4、新技术开展有可行性论证。
医务科核心制度督查表

检查科室:检查日期:考核月份:检查部门:
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况;
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握,每人扣2分,掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2、危重病例交接班不符合规定扣2分;
3、夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣1分; 4、无交接班本的,每病房扣3分;
5、交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。
8
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确,程序准确,到位及时;
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位;
3、会诊记录书写格式、内容符合要求;
9
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度;
2、新技术开展申请规范;
3、新技术开展有安全保障措施;
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分;
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣5分。
4、论证资料不全扣3分;
存在问题:
医务科年 月 日
科室整改措施:
科主任:年 月 日
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;
2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;
3、危急病人先抢救再办有关手续;
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;
核心制度检查表【范本模板】

1.三级以上手术无术前讨论的;每份病历扣1.5分。 2.术者未参加讨论的,每份病历扣1.5分。
3.术前讨论记录不规范(无手术适应症或适应症描述无针对性,每份病历扣1分
4。无手术风险评估或对风险估计不足,无手术意外或并发症、合并症处理预案,无医师签名),每份扣1分.
八、死亡病例讨论制度
(10分)
5. 医师对抢救设备操作不熟练,扣2分。
六、手术分级管理制度
(10分)
(一)检查方法和内容
1.对象:二个三级医师组 2.内容:手术分级制度执行情况
(二)扣分标准
1.医师未进行手术权限审批。扣5分 2。擅自越级手术,扣5分。
七、术前
讨论制度
(10分)
(一)检查方法和内容
1.对象:手术的运行病历各2份 2。内容:术前讨论制度执行情况
三门峡市中心医院医疗核心制度检查表
科 总得分:检查日期:年月日 检查者:
检查项目
检查内容
扣分
扣分情况
一、首诊
医师负责制
(10分)
(一)检查方法及内容
1.对象: 2位医师
2.内容:对首诊负责制度的知晓情况;对昏迷病人的首诊处理流程;对转科、转院流程的掌握情况
(二)扣分标准
1.对首诊制度不掌握,每人扣1分;概念不清、掌握不全,每人扣1分.
九、查对制度
(10分)
一)检查方法及内容
1.对象: 2份运行病历 2。内容:查对制度落实情况
(二)扣分标准
1。各种记录患者身份信息内容填写不完整,每人扣1分。 2.医师诊疗操作前未查对患者身份,每人扣3分。 3。医师诊疗操作前未使用两种以上方法查对患者身份,每人扣1分。
十、医师
交接班制度
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6-2一级护理:(1)病情趋向稳定的重症患者;(2)手术后或者治疗期间需要 严格卧床的患者;(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;(4)生活部 12分 分自理,病情随时可能发生变化的患者。
6、分级 护理制度 (50分)
现场模拟演练、考核急救医疗技术操作(抽考急救室、ICU内 技术操作有一 科、外科医、护理人员各1名),技术为徒手心肺复苏、除颤 人不合格,扣2 仪和呼吸机使用。 分 查急诊室,随 机查一个病区 (1)查各种抢救、治疗设备及医疗基本设施是否完好,(2) 抢救药品、设 实行专人保管定期检修,保证急救设备齐备完好,(3)查急 备、器材。不 救药品的有效期,(4)有无应急制度。 符合要求不得 分,缺1项扣2 分 抢救记录每超 过1小时扣2 随机查看内、外科各1个科,查2009年11月19日以后抢救记录 分;危重病人 和统计报表。 抢救成功率每 低于1%扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室,查手术医师的医师执业证书。 分;有1项未做 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室,手术患者是否配戴标示有患者身份识别 分;有1项未做 信息的标识。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室,三方是否共同执行并逐项填写《手术安 分;有1项未做 全核查表》。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室,麻醉实施前、手术开始前、患者离开手 分;有1项未做 术室前是否按《手术安全核查表》依次核对。 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室,术中用药、输血是否有手术室护士与麻 分;有1项未做 醉医师共同核查。 到扣2分 现场检查:(1)严密观察患者病情变化,监测生命体征; 查综合ICU或专 (2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(3)根据医 科ICU特级护理 嘱,准确测量出入量;(4)根据患者病情,正确实施基础护 病人2名。护理 理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 部符合要求不 理等,实施安全措施;(5)保持患者的舒适和功能体位; 得分;有1项不 (6)实施床旁交接班。 符合要求扣4分 查内科、外科 各两个病区一 现场检查:(1)每小时巡视患者,观察患者病情变化; 级护理病人各1 (2)根据患者病情,测量生命体征;(3)根据医嘱,正确 名(省级重点 实施治疗、给药措施;(4)根据患者病情,正确实施基础护 专科病区必 理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 查)。护理不 理等,实施安全措施;(5)提供护理相关的健康指导。 符合要求不得 分;有1项不符 合要求扣2分
6-1特级护理:(1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; (2)重症监护患者;(3)各种复杂或者大手术后的患者;(4)严重创伤或大 面积烧伤的患者;(5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者; 22分 (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者; (7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
4-4抢救记录应在抢救后6小时内完成;保证危重病人抢救成功率>80%。
7分
5-1由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。
10分
5-2手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识。
8分
5、手术 安全核查 5-3手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手 8分 制度(50 术安全核查表》。 分) 5-4按要求实施手术安全核查的内容及流程:麻醉实施前、手术开始前、患者 离开手术室前按《手术安全核查表》依次核对。手术安全核查必须按照上述步 14分 骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。 5-5术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并 做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。 10分
4-1危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救 和生命体征的维持,直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。
8分
4-2在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规 8分 及抢救程序,切实做到急病人所急。 4、危重 病人抢救 制度(30 4-3保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好,要实行专人保管定期检 分) 修,保证急救设备齐备完好,满足急救工作需要。急救药品定期检查,及时补 7分 充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证 急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
医疗核心制度检查表
单位: 项目 时间: 年 月 日 标 准 分 考核方法 得分 扣分标准 扣分 考核内容
1、医师 值班与交 接班制度 (70分)
2、三级 医师查房 制度(50 分)
不符合规定不 得分;二级科 内科和外科各一个科室、急诊科、ICU、儿科、产科:(1) 1-1值班实行24小时在岗的三级医师负责制,住院医师、住院总医师担任第一 室应急状况不 10分 查接班表,(2)察看病房,(3)查值班,(4)急诊状况及 线的具体工作;主治医师担任二线、副主任以上医师任三线,履行职责。 及时扣3分;急 二线应急处置能力。 诊及二级处置 不规范扣3分 (1)查看交接班记录,(2)询问病员,了解巡视情况, 未按规定不得 1-2值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作,交接班后必须 10分 (3)询问病员或病员家属,重点病员是否与主管医师床前交 分;有1项未做 巡视病房,重点病员要与主管医师床前交接。 接。 到扣3分 1-3值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理, 未按规定不得 (1)看处理后病程记录,(2)急诊入院病员的检查、书写 处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查,书写病历,给予必要的医 10分 分;有1项未做 病历,(3)查必要的医疗处置。 疗处置。 到扣3分 1-4值班医师(一、二线应在岗在位)夜间必须在值班室留宿,不得擅自离岗 (1)值班医师夜间是否在值班室留宿,(2)是否擅自离岗 未按规定不得 、离院。不得随意找人顶替,确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可 10分 、离院,(3)值班医师是否找人顶替,(4)查值班医师不 分;有1项未做 调换。值班医师若有事需暂时离开,须向值班护士说明去向,护士或其他工作 看病人下口头医嘱。 到扣3分 人员召请时必须立即前往诊治,严禁不看病人下口头医嘱。 (1)查当日值班医师交班报告,(2)查新入院、急诊、危重 未做到不得 1-5值班医师应书写交班报告,次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交 病员、当日手术病人病历及处理等情况,(3)询问主管医 分;提供不完 班会上,将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间情况变化及处理等情 10分 师,值班医师对当日重点病人病情掌握情况,(4)抽查科 整扣3分;有1 况,向主管医师交接清楚,必要时应床前交班。 (病区)值班医师2009年11月19日以后交班记录本,记录时 项未做到扣2分 间是否连续,签名是否清晰。 不符合要求不 1-6实习医师不得单独值班,有执业医师资质的进修医师、试用期医师、临床 8分 (1)现场察看,(2)查当月排班表。 得分;有1项未 研究生须由科室考核批准,方可参加一线值班。 做到扣4分 1-7药剂、检验、输血科、B超室、影像中心、心电图等科室均须安排24小时急 现场察看,查看2012年11月19日以后药剂、检验、输血科、B 不符合要求不 诊值班,努力完成在班时间内所有工作,开诊项目应符合临床需要,以保证临 12分 超室、影像中心、心电图等科室值班,排班表。了解开展项 得分;有1项未 床工作顺利进行。 目。 做到扣2分 随机抽查内科、外科、产科、儿科、ICU共5份(其中2份手术 病人,尽可能查病危、病重病人)运行病历。(1)查上级医 师首次查房是否在患者入院48小时完成,病危病人24小时内 2-1上级医师首次查房应于患者入院48小时完成,病危病人24小时内有高级职 查看,急、危抢救病例随到随看,(2)查手术病人,术者必 称人员查看,急、危抢救病例随到随看,手术病人,术者必须于术前一天和术 不符合要求不 须于术前一天和术后三天内查看过病人,(3)病危患者是否 后三天内查看过病人;日常查房要求:病危患者每天查,病重患者至少三天内 13分 得分;有1项未 每天查,病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上 、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难 做到扣3分 级医师查房,(4)询问病员或病员家属,对诊断不清、治疗 危重病员,必须有副主任医师以上医师查看病员。 不顺利、疑难危重病员,是否有副主任医师以上医师查看, 对管床医师姓氏是否知晓,对大概诊断、诊疗方案是否知晓 。
有一份病历不 2-2科主任和主任医师查房要解决疑难病例,审查对新入院、重危病人的诊断 随机抽查2份运行疑难病历,查科主任和主任医师查房是否审 符合要求扣6 和治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;检查医疗、教学、科研、护理等 12分 查对新入院、重危病员的诊断和治疗、决定重大手术及特殊 分;缺1项扣3 工作质量及各种制度执行情况。 检查治疗计划及检查医疗、护理等工作质量。 分 随机抽查内科、外科、产科、儿科、ICU共5份运行病历。 2-3主治医师查房每日一次;每周查房时间固定,查房应在上午进行;对本组 (1)查主治医师查房是否上午进行,每日一次,每周查房时 不符合要求不 重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人,重点检查,决 2、三级 12分 间固定,(2)对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明 得分;缺1项扣 定治疗方案及出院问题,在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师 医师查房 、治疗效果不好的病人,重点检查,决定治疗方案,(3)查 4分 的工作和病历书写质量,并修改病历。 制度(50 是否认真、及时修改病历。 分) 随机抽查内科、外科、产科、儿科、ICU共5份运行病历。 2-4住院医师要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人,同 (1)询问住院病人,住院医师是否每天上午、下午各查房一 时巡视一般病人,查看化验报告单、分析检查结果,提出进一步检查或治疗意 次,(2)询问新入院的一般病员在2小时内是否查看,(3) 不符合要求不 见,检查当天医嘱执行情况,给以必要的临时医嘱,并开次晨特殊检查的医 13分 查住院医师是否查看化验报告单、分析检查结果,提出进一 得分;缺1项扣 嘱;住院医师每天至少查房两次(上午、下午各一次)通过查房全面了解病人 步检查或治疗意见,检查当天医嘱执行情况,并给予必要的 3分 情况,发现问题及时处理,做好记录,向上级医师汇报;对于新入院的一般病 临时医嘱,(4)查住院医师是否认真修改实习医师书写的病 员须在2小时内查看病员;认真修改实习医师书写的病历,并签字以示负责。 历,并签字。 会诊人员安排 3-1科内会诊:本病区或本科内会诊,由住院医师提出,经主治医师或主任医 查2009年11月19日以后科记录。(1)查申请会诊单时间、内 不合理或不规Байду номын сангаас师同意,召集本病区或本科的医护人员参加(亦可结合疑难病例讨论会进行) 12分 容是否与本病相符,(2)是否经主治医师或主任医师同意, 范扣3分:每缺 。 (3)本科参加的医护人员情况,(4)会诊结果。 1项扣4分 查2009年11月19日以后科记录。(1)查是否是三级医师填送 3-2科间会诊:住院病人会诊由住院医师提出,经主治医师或主任医师同意后 会诊人员安排 的会诊单,(2)会诊单上写的病情及会诊目的和要求,是否 填送会诊单,会诊单上应写明病情及会诊目的和要求,由主治医师盖章后送应 不合理或不规 13分 是主治医师盖章后送应邀科室,(3)应邀科室在三天内有否 邀科室,应邀科室要在三天内派医师前往会诊,申请会诊科应有医师接待会诊 范扣3分:每缺 派医师前往会诊,(4)会诊医师资质是否符合要求,(5) 医师,以便共同讨论,会诊医师应将会诊意见,记录在会诊单上。 1项扣4分 会诊医师是否将会诊意见,记录在会诊单上。 不符合要求不 3、会诊 3-3住院病人需作急诊会诊者,经第二值班医师同意后,可直接用电话联系。 得分;有1份病 制度(50 应邀科室应由主治或以上值班医师(非正常工作时间急会诊可由住院总医师完 (1)抽查3份危重病员运行病历,查急会诊记录,(2)现场 历不符合扣4 分) 成,但必须有请示上级医师后的意见,有二线值班医师科室由二线值班医师) 12分 模拟演练,内、外科、麻醉科各1名主治以上医师应在10分钟 分;应邀医师 随即前去会诊。急诊室病人急会诊时,凡无单独急诊值班医师的科室,可用电 内到达会诊地点。 到达会诊地点 话联系邀请病房值班医师。应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。 每超过1分钟, 扣3分 3-4全院会诊:由科室主任提出和组织,同时要向医务处(科)汇报。申请科 查2009年11月19日以后院会诊记录或大科会诊记录。(1)是 室填写会诊单,写明病情、会诊目的和要求,并在会诊单右角上写明“全院会 否由申请科室填写会诊单,写明病情、会诊目的和要求,并 会诊人员安排 诊”字样,应邀科室应由主任或高年资主治医师参加,必要时可请院领导或医 13分 在会诊单右角上写明“全院会诊”字样,(2)应邀科室是否 不合理扣3分; 务处(科)派人参加。会诊由申请科科主任主持,医务处参加的由医务处人员 由主任或高年资主治医师参加,(3)分管院领导或医务处 每缺1项扣3分 主持,指定专人记录,会诊结束时主持人应进行总结。 (科)是否派人参加,(4)会诊格式、总结是否完整。 不符合要求不 得分;有1份危 随机查看3份危重病人病历。(1)查危重病人就诊是否实行 重病人病历不 首诊负责,(2)首诊医师和接诊的科室是否负责病人的急救 符合要求扣3 和生命体征的维持。 分;缺1项扣2 分