液体复苏与液体反应性评估

CVP、PAWP 与心室充盈程度没有必然的关联； 受测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性影响
CVP、PAWP不能准确的评价和预测液体反应性
Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8.
Frank-Starling曲线
个体化、动态、全面评价血流动力学指标
容量监测指标
前负荷压力指标
前负荷容积指标
前负荷动态指标
容量试验
简单可靠的方法来预测和判断容量反应性
静态前负荷指标——压力负荷指标
CVP：右心压力负荷、血管内容量 预测扩容有效的阳性预测值47% PAWP：左心舒张末压 预测扩容有效的阳性预测值54%
CI增加≥5%预测，敏感性91%，特异性100%，近似于PRLT PV增加≥5%预测，敏感性87%，特异性100%，优于PRLT
Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7.
EGDT
Rivers, NEJM 2001; 345: 1368
液体复苏反应性
降低氧耗
血管活性药物撤离试验
修正的EGDT方案
血管活性药物撤离实验
目标导向性液体治疗
复苏评估指标进展
液体反应性评估
判断容量状态—DO2
CO (心排血量)
×
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CaO2(血氧含量)
HR
×
前负荷
SV
Hb
×
SaO2
后负荷
Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7.
呼吸末阻断法
机械通气的吸气相，降低前负荷，减少心排。 呼气阻断，自体模拟容量负荷，近似于PRLT 仅适用于机械通气、自主呼吸不能过强的患者 Monnet等研究表明，呼吸末阻断15s后，NS 500ml扩容
动态前负荷：SPV、PPV、SVV
心肺相互作用，评价容量，预测液体 反应性，机制未明确。
PPV ≥11% 反应性好、SVV ≤10%反应性差
注意：
要求恒定的潮气量（8-12ml/kg） 心律失常、自主呼吸时，不能有效预测
大静脉变异率：
完全机械通气、窦性心律，
上腔静脉塌陷指数＞36
Michard F, Alaya S, Zarka V, et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock. Chest. 2003;124(5):1900-8.
复苏液体 ：晶体液与 胶体液
Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185
容量反应性监测指标的局限性
• 疾病对容量反应性监测的影响
1、右心功能不全和肺源性心脏病
2、ARDS/ALI ：高频通气、小潮气量、气道驱动压
3、腹腔内高压
4、血管活性药物的影响
• 临床意义的局限性
1、容量反应性监测阳性，不等于需要补液 容量反应性监测阴性，不能反映复苏合适或过量 2、指标阈值在不同患者，不同状态是变化的；标准不统一的
再次评估
ΔCVP≥5mmHg 停止快速补液
再次评估
ΔPAWP≥7mmHg 停止快速补液
补液试验：30min内输入500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液，根据 患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。
被动抬腿试验PLRT—自体模拟的容量负荷试验
抬高下肢，自体输血，快速扩容，监测循环反应，预测液体反应 可维持10分钟左右，1-2min内CO改变，实时同步监测CO。 PLRT不受自主呼吸和心律失常的影响 PLRT 后主动脉流速增加≥10-13%，PPV ≥12%， 特异性与敏感性≥80%
容量反应性监测指标的局限性
方法学的缺陷
SPV、SVV、PPV、△Peak等受自主呼吸、心律失常、潮气量的影响
心肺交互作用为基本原理
循环系统
呼吸运动
预测循环系统对液体负荷的反应
判断循环容量状态
Garcí a X, Pinsky MR. Clinical applicability of functional hemodynamic monitoring. Ann Intensive Care. 2011;1:35.
液体复苏与液体反应性评估
中国医科大学附属第一医院重症医学科
栾正刚
严重脓毒症和感染性休克
集束化治疗
Proportion of study participants receiving fluid resuscitation according to the number of days in the ICU.
静态前负荷指标——心脏容积负荷指标
不受胸膜腔内压或腹内压等影响 1、RVEDVI、CEDVI—肺动脉导管 RVEDVI与CI有良好相关性 △CEDVI与△ SVI相关性良好
2、ITBVI、GEDVI—PiCCO ITBVI与CI相关， 可反映前负荷变化 3、数值越低，液体反应性愈好； 中间范围时，不能预测液体反应性。 心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性
心肌收缩力
容量判断—准确的判断是容量治疗的关键
综合判断
动态变化
综合评估
HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等预测容量反应性好的仅为40-72%
Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121(6):2000-8.
综合判断
动态变化 综合评估
THANK YOU
Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8.
Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185
容量负荷试验—简单实用评判液体反应性
早期监测CVP、PAWP容量治疗时，遵循2-5、3-7法则
每10min测CVP
ΔCVP≤2mmHg 继续快速补液 ΔCVP2-5mmHg 暂停快速补液，等待10min后
每10min测PAWP
ΔPAWP≤7mmHg 继续快速补液 ΔPAWP3-7mmHg 暂停快速补液，等待10min后