临床疑难l低磷血症2020-治疗和展望

临床疑难l低磷血症2020-治疗和展望**

既往涉及低磷血症的链接：

•指南共识 l 2019罕见病诊疗指南选编 l 低血磷性佝偻病*

•临床综述l X-连锁低磷酸盐血症和FGF23 相关性低磷酸盐血症：新疗法展望（转）*

•临床疑难 l 低磷血症2020-临床诊断和FGF23**

在过去的15年里，磷酸盐代谢在基础和临床研究均有重要进展，最重要的进展包括关于磷酸盐稳态的认知，以及发现新的靶向治疗。生化发现的低磷血症可源于数种疾病，其临床评估首先应为病理生理机制（病因）；低磷表现可能涉及多个器官系统，并因受多种因素影响而不同，其中最重要的是病因。

另外，基于FGF23依赖性及关键临床特征进行快速诊断分类可能是近年可能进入临床的重要进展。但需要清楚的是目前FGF23在国内尚未见有效的第三方临床检测。近期复习文献，感觉内分泌相关的很多好的新指标无法应用于临床，非常遗憾。比如以下几个指标，如有知晓实验室（尤其是可提供第三方检测服务的实验室）能检测如下指标，或已经开展如下指标检测研发的，请后台留言:

•FGF23检测：优化低磷相关疾病的快速诊断，具体价值见本文；

•Copeptin检测：优化抗利尿激素相关疾病如尿崩症、SIADH等的快速诊断，部分价值见链接：疾病导论系列l 2020尿崩症-诊断、鉴别、筛查和预防**

•24小时尿类固醇代谢组：优化肾上腺疾病和性腺发育疾病的快速诊断，价值见：临床内分泌未来篇 l 肾上腺类固醇生物合成和代谢障碍及类固醇代谢组学分析-概述**

谁掌握新趋势，谁拥有未来.......

CK's Endocrine Notes LancetDE2020

2020疾病导论系列

低磷血症

分类、病因和病理生理

陈康编译

已有内容：

•临床疑难 l 低磷血症2020-分类、病因和病理生理**

•临床疑难 l 低磷血症2020-临床诊断和FGF23**

介绍

低磷血症是一种常见的矿物质代谢紊乱，其临床后果（表现或并发症）可在多个器官和系统中观察到。低磷血症患者的临床表现因其严重程度、发病(急性与慢性)和年龄而异。影响范围可包括：

•骨骼；

•造血系统；

•骨骼肌、心肌、呼吸系统、中枢神经系统和感觉器官。

对低磷血症患者的评估和管理至关重要，特别是考虑到新的靶向治疗的可能性。临床评估应主要集中于确定低磷血症的机制。磷酸盐涉及不同的生理途径，维持稳态需要几个组织器官的作用。因此，确定血清磷酸盐浓度降低的原因对于患者选择和确定的治疗方案至关重要。

本文内容涉及：

•定义低血清磷酸盐浓度

•相关遗传和获得性疾病的原因和机制

•对低磷酸盐血症患者的评估

•低磷血症患者治疗方法和最新回顾。

治疗和展望

治疗和管理不同原因的低磷血症

一般治疗

•低磷血症患者的治疗选择因病因而异。

•某些明确原因的低磷血症，如利尿剂或结合磷酸盐的抗酸剂的使用，可以通过停药轻易纠正。对于不能停止用药的患者，可能需要补充磷酸盐。

•有症状的患者可能需要滴注磷酸钠或磷酸钾，尤其是严重的急性低磷血症患者。然而，静脉磷酸盐会需要注意低钙血症和高磷血症。当肾功能受损时，如果使用磷酸钾，还需要监测血钾浓度。低磷血症的治疗选择总结如下：

用于低磷血症患者的药物

一般治疗

•急性症状性低磷血症:静脉磷酸钠或磷酸钾

•急性无症状性低磷血症:口服磷酸盐(磷酸钠或磷酸钾)和活性维生素D

•慢性低磷血症:口服磷酸盐(磷酸钠或磷酸钾)和活性维生素D

特定病因低磷的治疗

•FGF-23介导的低磷血症:口服磷酸盐和活性维生素D

•X-连锁低磷血症:Burosumab单抗*

•范可尼综合征:口服磷酸盐，某些患者服用活性维生素D

•遗传性低磷血症性佝偻病伴高钙尿症:口服磷酸盐

•维生素D缺乏:天然维生素D（普通维生素D）

*欧洲、美国、加拿大和巴西上市，Burosumab单抗可抑制FGF-23作用，并被批准用于伴有X-连锁低磷血症的患者。Burosumab单抗仍需要对其他FGF-23介导的低磷血症患者进行评估。FGF-23 =成纤维细胞生长因子23

口服磷酸盐通常是急性无症状和慢性低磷血症患者的首选。

•磷酸钠、磷酸钾或两者的各种配方都有。

•口服磷酸盐在小肠中被迅速吸收，并在几小时内排泄到尿液中。因此，口服磷酸盐需要每天多次给药（3-4次/日）。

•即使频繁给药，通过口服磷酸盐达到稳定的血清磷酸盐浓度也是

不可能的。

•口服磷酸盐也可导致多种不良事件，包括胃肠道症状，如腹泻和腹痛，以及慢性长期治疗时可出现继发性或三发性甲旁亢、肾钙质沉着和肾损害。应调整口服磷酸盐的剂量，以避免这些不良事件的发生和恶化。

•由于上述这些限制，药物治疗依从性可能是一个相当大的临床问题。

FGF-23介导的低磷血症的治疗

•在肿瘤相关（诱导）骨软化症（TIO，tumour-inducedosteomalacia）的第一选择是完全切除相关肿瘤，并有有意识扩大手术边缘以防止后期复发。

•而对于其他FGF-23介导的低磷血症包括那些肿瘤无法切除的TIO者，应采用口服磷酸盐和活性维生素D(如骨化三醇或阿法骨化醇)进行治疗。药物剂量应根据患者的年龄、症状、体征和实验室数据进行调整。磷酸盐和活性维生素D的推荐剂量需要个体化：对于口服磷酸盐的最佳剂量没有一致意见(表3)。通常需要从小剂量开始，逐渐增加到所需的剂量，以防止腹泻并发症。

表3 低磷性佝偻病或骨软化症患者的

磷和活性维生素D剂量