CYP2C9和VKORC1基因多态性与华法林个体化用药的临床研究

CYP2C9和VKORC1基因多态性与华法林个体化用药的临床研究

摘要目的探讨细胞色素P450同工酶2C9（CYP2C9）及维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1（VKORC1）基因多态性对华法林个体化用药的影响。方法110例临床初次和维持口服华法林抗凝治疗的患者，记录患者的年龄、性别、身高、体重和服用华法林5～7 d后每次国际标准化比值（INR）的测定值，INR达到目标值时华法林的总用量以及华法林的日均用量。同时检测CYP2C9 *1、*2、*3位点和VKORC1-1639 AA、AG、GG位点基因型。结果对于初次口服华法林的患者，CYP2C9 *2或*3 基因型患者在抗凝治疗初期易发生INR 值超过治疗窗（INR>3.0）；而VKORC1-1639 AG或GG基因型患者INR达标时间明显延长，并且INR达标时所服用的华法林总剂量和日均剂量均高于AA基因型患者。结论CYP2C9和VKORC1基因检测对于指导患者华法林的个体化用药具有一定的临床意义。

关键词华法林；个体化用药；基因多态性；细胞色素P450同工酶2C9；维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1

华法林在血栓性疾病的抗凝治疗中发挥着重要作用，但是华法林的应用剂量个体差异大，为达到相同的抗凝效果，不同个体所需华法林剂量甚至可以相差20余倍。目前绝大多数临床医生在使用过程中需要反复抽取静脉血化验，根据INR的结果调整华法林剂量。遗传因素是造成其剂量个体差异的主要原因之一[1]。近年来的研究发现，华法林的代谢酶CYP2C9和华法林的作用靶点VKORC1的基因多态性是造成不同个体间华法林剂量差异的重要原因[2]。本研究通过检测患者的CYP2C9和VKORC1基因情况，了解不同的基因型与华法林用药量的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料110例研究病例均为2012年1月～2013年12月在郑州大学附属郑州中心医院心内科就诊的心房颤动、换瓣术后、肺栓塞和下肢静脉血栓的患者，资料按时间顺序收集。入选患者均签署知情同意书。其中男47例，女63例，年龄28～81岁，平均身高（170±11.7）cm，平均体重（67.6±8.8）kg。排除标准：既往曾有颅内出血、恶性肿瘤、严重肝肾功能异常。

1. 2 药品与设备华法林片（上海信谊制药公司生产，规格

2.5 mg/片）。DNA 提取试剂盒由北京Promega生物技术有限公司提供。DNA测序仪为QIAGEN PyroMark Q24 焦磷酸测序仪。聚合酶链式反应（PCR）试剂由大连宝生物技术有限公司提供。PCR反应在Eppendorf 5331型热循环仪上进行。

1. 3 血样采集在患者知情同意下，采集其外周血5 ml，在-20℃条件下保存。

1. 4 观察指标①记录入选患者的年龄、身高、体重、INR基础值和服用华

法林后每次检测的INR值。②初始抗凝疗效指标：初始服用华法林到INR首次达标的时间、华法林总用量和平均每日用量。

1. 5 统计学方法应用SPSS17.0软件进行数据处理。所有数据先进行正态性检验，非正态分布数据，采用非参数检验，对正态分布样本，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两独立样本之间的均值比较用t检验，3个以上样本之间的均数比较用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般情况110例需要服用华法林进行抗凝治疗的患者，按不同基因组分型的患者年龄、身高、体重、INR基础值等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 基因分型110例患者中VKORC1-1639 AA基因型患者83例，AG型患者25例，GG型患者2例。CYP2C9 *1基因型患者102例，*3型患者7例，*2型患者1例。所有患者中共有5例同时出现VKORC1和CYP2C9*3基因变异。符合Hardy-Weinberg定律，该人群符合群体基因遗传平衡（P>0.05）。

2. 3 基因多态性对华法林初始抗凝疗效的影响将参加实验的110例患者按照CYP2C9和VKORC1不同的基因型进行分组，比较各组应用华法林的抗凝疗效。结果显示VKORC1-1639 AG和GG基因型患者比野生型AA患者INR达标时间延长，且INR达标时所需华法林的总量高于野生型AA患者。CYP2C9基因型变异患者INR达标时间最短，且INR达标时所需华法林的总量最少。而CYP2C9和VKORC1基因型同时变异的患者与两个基因均无变异的患者相比，INR达标时间略有延长，所需的华法林总量也有所增加。见表2。

3 讨论

华法林是临床常用的抗凝药物，广泛应用于治疗血栓栓塞性疾病。目前临床上仍依靠INR的监测数值调整华法林的用量，不但增加患者往返医院抽血检验次数和治疗费用，增加了沟通难度，还延长了药物达到稳态浓度的时间，并且同时增加了出血和栓塞的风险。

本研究中110例初次口服华法林抗凝治疗的患者INR达标时所需华法林个体剂量差异达十余倍。在抗凝的初始阶段，CYP2C9基因型变异患者（即*2或*3基因型）因INR达标时间短，容易出现抗凝过度的风险，这一结论与Wadelius[3]及Sanderson等[4]的研究结论基本一致，对于此类患者应减少华法林的初始剂量。而VKORC1-1639 AG或GG基因型患者比野生型AA患者INR 达标时间延长，故所需要的华法林剂量明显增加，这一结论与Schwarz [5]及Wadelius等[6]的研究结论基本一致，对于此类患者应增加华法林的初始剂量，尽早使INR达标。

本研究还显示，VKORC1-1639 以AA型居多，对于需要长期口服华法林

维持抗凝治疗的患者，AA型基因患者所需华法林剂量明显低于GG型或AG型。华法林60%～70%的抗凝作用由S-华法林承担，而参与S-华法林代谢的酶主要为CYP2C9基因表达，可见CYP2C9基因多态性显著影响华法林的代谢[7，8]。另一研究显示，CYP2C9 *2和CYP2C9 *3的基因多态性对华法林代谢影响约占10%，它使酶的活性降低，携带此基因的个体服用华法林后达到稳态浓度需要的时间较长，具有较低的华法林需求剂量，且在使用初期有较高出血危险性[9]。即在华法林抗凝过程中应减少对CYP2C9 *2、*3基因突变个体的使用剂量。在Zhu等[10]的研究中，CYP2C9和VKORC1基因加上年龄、性别、体质量指数等因素对华法林的影响可以解释约50.4%～64.1%的个体用药差异，其他的影响因素为患者的合并疾病、临床用药和其他遗传因素。其中VKORC1基因的影响约占25%，可见CYP2C9和VKORC1基因多态性是影响华法林剂量个体和种族差异的重要影响因素。因而郑州地区患者在使用华法林前进行基因检测，尤其是CYP2C9、VKORC1基因，对临床使用华法林有重要的指导作用。

参考文献

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[2] 娄莹，刘红，韩璐璐，等. CYP2C9和VKORC1基因多态性对肺栓塞患者华法林初始抗凝疗效的影响.中国临床药理学杂志，2012，28（4）：256-259.

[3] Wadelius M，Chen LY，Lindh JD，et al. The largest prospective warfarin-treated cohort supports genetic forecasting. Blood，2009，113（6）：784-792.

[4] Sanderson S，Emery J，Higgins J. CYP2C9 gene variants，drug dose，and bleeding risk in warfarin-treated patients：a HuGEnet systematic review and meta-analysis. Genel Med，2005，7（4）：97-104.

[5] Schwarz UI，Ritchie MD，Bradford Y，et al. Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation. N Engl J Med，2008，358（8）：999-1008.

[6] Wadelius M，Chen L Y，Eriksson N，et al. Association warfarin dose with genes involved in its action and metabolism. Hum Genel ，2007，121（3）：23-34.

[7] Almeidal L，Falcao A，Vaz-da-silva M，et al. Effect of nebicapone on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfar in healthy subjects. Eur Clin Pharmacol，2008，64（10）：961-966.

[8] 张延博，葛卫红，印晓星. 120例华法林钠抗凝治疗患者CYP2C9基因多态性的研究.医学研究生学报，2013，26（1）：45-48.