[精准扶贫]贫困户信息采集表
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3 证件号码
A4 与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10 劳动技能
A11务工情况
A12务工时间（月）
A13 是否现役军人
A14 是否参加大病医疗保险
务工企业名称
联系电话
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水☑缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):☑因病 □因残☑因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
一类
0
三类
0
A42f 其他转移性收入（元）
泥土路
A37有无卫生厕所
有
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A38a 是否危房户
否
A25b林果面积（亩）
A32是否通生活用电
A38b危房等级
A26牧草地面积（亩）
A33 饮水是否困难
A27水面面积（亩）
A34饮水是否安全
六、帮扶责任人
序号
姓名
性别
隶属关系
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
是否第一书记
联系电话
七、易地搬迁户需求
A44 是否搬迁户（单选）：
□是☑否
A45搬迁方式（单选）：
□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁 □建档立卡贫困户个别搬迁
A47 安置方式（单选）：
□集中安置□分散安置
A48安置地（单选）：
□县城安置 □乡镇安置 □村内安置 Βιβλιοθήκη Baidu村外安置 □县外安置
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：省____市（州）____县（市、区）____乡（镇、街道办事处）_____村自然村（组）
联系电话： 开户银行： 银行账号：
A17识别标准（单选）：□国家标准
A18贫困户属性（单选）：
☑一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户
A19是否军烈属： □是☑否
A19 是否低保家庭户： □是☑否
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A28是否通生产用电
A35主要燃料类型
柴草
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A36是否加入农民专业合作社
否
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金 □搬迁后找不到工作 □搬迁后生活没着落 □其他
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表日期：
2017年11月 28日
序号
A1姓名
A2性别
A3 证件号码
A4 与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10 劳动技能
A11务工情况
A12务工时间（月）
A13 是否现役军人
A14 是否参加大病医疗保险
务工企业名称
联系电话
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水☑缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):☑因病 □因残☑因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
一类
0
三类
0
A42f 其他转移性收入（元）
泥土路
A37有无卫生厕所
有
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A38a 是否危房户
否
A25b林果面积（亩）
A32是否通生活用电
A38b危房等级
A26牧草地面积（亩）
A33 饮水是否困难
A27水面面积（亩）
A34饮水是否安全
六、帮扶责任人
序号
姓名
性别
隶属关系
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
是否第一书记
联系电话
七、易地搬迁户需求
A44 是否搬迁户（单选）：
□是☑否
A45搬迁方式（单选）：
□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁 □建档立卡贫困户个别搬迁
A47 安置方式（单选）：
□集中安置□分散安置
A48安置地（单选）：
□县城安置 □乡镇安置 □村内安置 Βιβλιοθήκη Baidu村外安置 □县外安置
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：省____市（州）____县（市、区）____乡（镇、街道办事处）_____村自然村（组）
联系电话： 开户银行： 银行账号：
A17识别标准（单选）：□国家标准
A18贫困户属性（单选）：
☑一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户
A19是否军烈属： □是☑否
A19 是否低保家庭户： □是☑否
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A28是否通生产用电
A35主要燃料类型
柴草
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A36是否加入农民专业合作社
否
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金 □搬迁后找不到工作 □搬迁后生活没着落 □其他
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表日期：
2017年11月 28日