冠脉造影的规范操作.ppt

冠脉造影的基本步骤（1）
操作准备 消毒、铺巾、准备心电压力连接 穿刺、鞘管准备 导管（肝素水）冲洗 急救药物准备 三联三通准备
冠脉造影的基本步骤（2）
穿刺外周动脉，插入鞘管 股动脉 桡动脉 肱动脉（应严格指征）
前送导管至升主动脉的根部 需导丝引导 避免操作阻力 避免进入沿途动脉分支 抽血排气，监测压力
)
Successful Coronary Cannulation (%)
93.0 95.7 99.7
PTCA Success (%)
91.7 90.7 90.7
Event Free at 1 Month (%)
88.0 87.7 90.0
C1.onPcrlMuoscaiejoodnrusEr:natlryanSidtecCloinmicpaliclaotiuotncso(m%)es we0re sim2i.l3ar for 2th.0e three
指引导管
JL4, AL2, VL4, GL4, EB3.5, EBU4 JL 5, AL 2, VL 4, GL 4, XB 4, EBU 4 JL3.5, VL3.5, GL3.5, XB3.0, EBU3.5
开口* 正常，向前 向后 向上
超选择 LAD LCX
JL, AL, VL, GL, XB, EBU AL, VL, GL, XB, EBU JL, VL, GL, XB, EBU
冠脉导管的种类和品牌
种类 左冠导管 右冠导管 左、右共用导管（多用于桡动脉） Jndkin’s L. R 特需造影导管：AL1-2，AR1-2 多用途 “桥”造影导管
品牌：强生 Cordis、Medtronic等
冠造导管的选择
依据冠造解剖 开口位置：高、低，前、后 开口走向：上斜、下斜 升主动脉：宽、窄
subgroups.
2. Access failure was more cKoimemmenoenij,deut rail.nJgAtCrCan1s9r9a7d;2i9a:l1P26T9C-1A27.5
3. Major access site complications were more frequent after
GP2b/3a)
Patient to avoid • Shock • Raynaud’s, Buerger’s disease • Small artery even with normal Allen test
Radial artery puncture
Complex anatomy
Complex anatomy
Brachial Access Indication
• Femoral or radial approach is not available
• Femoral approach is dangerous ( aortic aneurysm )
• Unaccessible IMA by femoral approach
拔除鞘管，加压包扎 压住动脉穿刺点 包扎先紧后松 股动脉血肿发生率很高 桡动脉血肿也不少见 严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动
冠造中值得商榷的欠规范操作
无菌操作不够规范 消毒皮肤：非“由内向外” 压力传感器充水：非“由中央向外周”
加压袋充水系统，有气栓风险 正位进左冠口，非左冠切线位，有一定“盲目性” 冠脉内推注造影剂，时间过长有室颤和心脏停搏风险
冠脉造影的基本步骤（4）
撤出造影导管 血压、心率稳定再撤 缓慢均匀
拔出鞘管，加压包扎 压动脉而非静脉 压住动脉穿刺点部位而非其它部位 观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处 有无血肿
冠脉造影的规范操作要点（1）
操作准备 消毒、铺巾，须符合无菌原则 压力连接排水：应从“中央”向外排 须用肝素水冲洗鞘、导管等 三联三通联接至压力、肝素盐水和造影剂
弯曲长度
短弯: 适用于向上开口 长弯: 适用于向下开口
冠脉变异
前
2
1
1. RCA - 正常 2. RCA – 高位，向前 3. RCA – 左窦, 向后 4. LCA – 正常 5. LCA – 高位，向前
3
RSV
LSV
LAO 40º
后
5部 正常 增宽 缩小
穿刺外周动脉 准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低 尽量一针见血 避免穿透血管后壁 鞘管导丝无阻力送入
冠脉造影的规范操作要点（2）
前送造影导管至主动脉根部 透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内 避免左冠一次进入冠脉左主干口内 撤导丝、抽回血、接压力、排气体
导管进入冠脉口 在冠脉口左前斜位进（LAO 45o） 规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出 ，升主动脉扩张者例外） 操作轻柔，无阻力 避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内 注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅
transbrachial and transfemoral PTCA.
冠脉造影的基本步骤（3）
导管进入左右冠脉口 规律手法：“螺丝钉原则” 特殊例外：升主动脉扩张时 避免注入气体和血栓 避免压力嵌顿
推注对比剂造影 清晰显像而对比剂最少 持续推注对比剂≤3心动周期 多体位投照，充分显露病变部位和各段血管 严密观察ECG和血压、心率变化
•最重要的要求: 同轴性—合适外型的导管
•
足够的管径—建议使用6F导管
同轴调整
未同轴
同轴
弯曲/头端长度
S Judkins 左
3.0 4.0 5.0
P
头端长度 = P-S距离(cm)
P = 第一弯曲 S = 第二弯曲
弯曲/头端距离
Judkins 右
S
头端长度 = P-S 距离cm)
P = 第一弯曲 S = 第二弯曲
Approaches
900 patients undergoing PTCA randomized to radial, brachial or femoral artery access site.
N=900
Brachia Femor
Radial l
al
(n=30 (n=300 (n=300
0)
)
因此，规范操作十分重要
Left coronary distribution
Dominant LCX
Wrap-around LAD
冠状动脉血管树解剖示意图
1.左主干
12.圆锥支
2.前降支近段 13.右冠状动脉近段
3.前降支中段 14.右冠状动脉中段
4.前降支远段 15.右冠状动脉远段
5.第一对角支 16.房室结动脉
• TRA improves the comfort of the patient. • TRA allows the use of most current devices
and technique. • TRA requires learning
Brachial Artery Puncture
• The midpoint between the anterior superior iliac spine and the pubis located the CFA in most patients
Anterior Superior Iliac Spine Inguinal Liagment
Pubis
How to do a proper groin stick?
Good puncture
High Puncture
Pros and cons for radial approach
• Advantages: • The lowest access site complication rate. • Early ambulation and early discharge. • Lower procedural cost.
• Excessively obese patient • Radial approach is
preserved for cardiac surgeon
Brachial Access Disadvantages
• More vascular complication (Thromboembolism Hematoma) than radial 2-3%
JL3.5, EBU (小半号） JL4.5, AL, JL, EBU)
指引导管的选择：右冠
主动脉根部 正常 增宽 缩小
解剖
指引导管
JR4, AL1, AR1 JR 5, AL 2, AR 2 JR 3, AL 0.75
冠脉开口正常位置： Jndkin’s L、R3.5-4
冠脉开口异常 开口过高、偏前、走向上斜：AL1-2 升主动脉过宽，选Jndkin’s L、R5 开口过低、或下斜走向：多用途？应小心
造影导管的选择
• 主动脉根部的直径（ 增宽、正常、缩小） • 冠脉开口位置（高低、前后） • 冠脉开口的指向（向上、水平、向下）
• Disadvantages: • Technically more difficult.
To use radial or not?
Patient selection • Obese ,elderly and patients with PVD • Patients with bleeding risk ( lytic, on coumadin,
冠脉造影的规范操作
冠脉造影
仍是诊断CHD的“金标准” 是PCI操作技术的基础 经动脉系统操作：有血栓栓塞风险 导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险 需引导导丝前引，有损伤血管的风险 需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿
的风险 导管直接进出血液循环系统，有感染风险 需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险