风险识别的七种常用武器

风险识别的七种常用武器
2008-12-29 14:18|来源:《中国民用航空》航采网|字号:大中小|视力保护色:
《中国民用航空》航采网讯（供稿单位：国航股份成都维修基地党群工作部宣传室通讯员：易春霞作者：陈义怀）
风险管理是民航安全管理系统（SMS）的核心内容，它主要包括风险识别、风险评估和风险控制三个部分。

其中风险识别是风险管理的前期基础性工作，是风险评估的重要依据。

风险识别的准确性和可靠性如何，直接关系到风险评估的质量，也必然影响风险控制的手段和措施。

怎样全面准确地识别出一个系统或一项作业的风险，必须依赖于有效的方法。

本文主要介绍了在风险识别中常用的七种武器，涵盖了入门和专业两个级别，基本上能满足各种风险识别的需要。

武器之一：「作业分析与流程图」（The Operations Analysis and Flow Diagram）
作业分析（OA）要求编写一份逐项的事件序列或是一个图表（如流程图），来描述一项工作的主要事件。

这种方法要求将一项工作按时间顺序分解成具有较强相关性的N个片断，每个片断应是一个最小的相对独立的事件单位，此处称之为“事件元”。

作业分析可以是一份按时间序列排列的表格，更常用的是我们所熟悉的流程图。

作业分析是一种也比较容易掌握的基础性工具，可用于所有的风险识别。

使用这种方法的关键和要点在于：要尽可能详细地罗列一项工作的所有重要细节。

评价
重要性：☆☆☆☆☆
难易程度：☆☆
推荐指数：☆☆☆☆☆
杀伤力：☆☆☆☆
附：流程图符号范例
符号意义实例
开始接受工作开始行程打开检查清单
过程规划任务起动车辆检查清单上的第一步骤
决策点（或）是／否赞成／反对通过／失败
分叉／分开（且）车辆与供给物品就位放开离合器并且踩油门移动操纵杆并同时观察飞行控制装置
结束期终报告抵达目的地飞机通过接受
武器之二：「危险因素分析」（The Preliminary Hazard Analysis）
危险因素分析，简称PHA。

它以作业分析或流程图为基础，运用直觉、经验、参考数据或标准等，对每一个事件元进行风险分析，并进行对应的记录。

PHA有助于克服在传统直觉式风险管理中，立即集中焦点于作业的某一方面风险的强烈倾向，而这通常导致忽略隐藏在作业其它方面某些更严重的问题。

当风险水平较低或为例行性的作业时，PHA通常可以担负全部危险因素确认的工作。

在风险较高的作业中，PHA藉由呈现全
面的风险问题，为后续的危险因素分析找出重点以及排出优先级。

PHA容易使用，并且花费时间较少，但它的有效性也依赖于具有实际经验的作业人员的专业知识、技术，以及可供参考的法令、标准、技术文件等数据群。

通常它一般只能进行广泛但并不深入的风险识别，在风险较高且较复杂的作业中，还需要后续的更有效和更有针对性工具进行专门的分析。

评价
重要性：☆☆☆☆
难易程度：☆☆
推荐指数：☆☆☆☆
杀伤力：☆☆☆☆
PHA示例：
搬动一件沉重装备
作业：将一件3吨重的机器从一栋大楼移到另一栋起点：该机器是位于A栋大楼的原始位置上终点：该机器是位于B栋大楼的新位置上
事件元危险因素或状况
抬高机器以容许叉车定位机器由于不平衡而翻覆机器由于叉车失常而翻覆由于叉车失常或是不当的位置（人或叉车），而使机器掉落在人或装备上。

机器撞到高处的障碍物机器在提升过程中损毁
将叉车定位叉车撞到机器叉车撞到该处的其它物品
提升机器机器撞到头上高处的障碍物由于机械故障而致提升失败（伤害到机器、其它事物或是人员）机器由于不平衡而翻覆
搬动机器到卡车处操作员错误而引起装载不稳定由于路面不平等造成装载物移动
放置机器到卡车上捆绑不当而产生不稳定卡车装载过重，或是不当的装载分配驾驶卡车到B栋大楼搬运中发生汽车意外事故驾驶技术不良产生不稳定由于路面状况而不稳定
从卡车搬下机器分析同「搬动机器到卡车处」
放置机器于B栋大楼的新位置分析同「提升机器」，但焦点集中在搁放机器。

武器之三：「假设状况」法（The“What If”Tool）
假设状况法就是依据作业分析的结果，直观形象地假设事件元可能发生的危险因素及后果。

它是风险确认工具中最有效力的方法之一，尤其对于掌握有关失败模式的危险因素数据特别有效。

假设状况法的典型使用情况，是在作业分析与PHA之后作为第一项使用工具。

例如，PHA揭露某一方面的危险因素，而它需要进一步地探讨，深入探讨该方面因素的最佳单一工具可能就是假设状况法。

使用者可集中于某个关切的危险点，然后使用假设状况法去实际地挖掘出危险因素。

运用「假设状况」法分析，可以辅以情境思考加以扩展，以便进一步探讨作业中的危险因素。

为使用情境思考，可发展一些简短的情境，而它们可反应作业中多重危险因素复合影响下的最坏可能结果。

在撰写情景时，一般以遵循以下原则：
²简洁清楚，不拘泥于词句及文法
²包括人员、机器、环境条件、管理等要素
²鼓励想象力与直觉
²将情境延伸至最坏可能结果
评价：
重要性：☆☆☆☆☆
难易程度：☆☆
推荐指数：☆☆☆☆☆
杀伤力：☆☆☆☆☆
「假设状况」法示例：
场面：描绘一组三名操作员工，非正式地利用假设状况法，以讨论一项将多吨重的机器，从一个地点搬到另一个地点的任务。

其中部份讨论情况如下：
甲：假如机器翻倒并且掉落而打断其后方墙壁内的电线，情况将如何？乙：假如它打到位于西边墙上的焊接管，情况将如何呢？（乙将甲假设的情况进一步延伸，从原先所提出的危险因素中再产生另一个变形。

）丙：假如底板因为重量集中在叉车底部而破裂，情况将如何？甲：假如机器上用以提升的端点，被叉车损坏，情况将如何？乙：假如电线、气压管或其它机器附件没有正确归位，情况将如何？丙：假如关闭／开启标示，没有正确运用于机器所需的电源上，则情况将如何？等等….
附注：在工作底稿上掌握每一种假设状况相当重要。

当可能的情况基本穷尽，则将危险因素归纳为几个相似类别。

上例中所列者，可以分别归类如下：类别1：机器掉落的危险因素。

类别2：重量所导致的失常。

类别3：机器关闭与启用的危险因素。

而后这些相关类别的危险因素，再进行作业风险管理程序的其余五步骤的处理。

武器之四：「因果法」（THE Cause and Effect Tool）
因果法又称鱼骨图（The fishbone tool），是一种较严谨、详细的风险识别工具。

因果法的特别优势在于它起源于质量管理，很多员工曾受过训练。

因为广泛使用，因此只需很少或不需训练就可以将它运用在侦测风险的问题上。

使用者可依据所欲分析的作业或任务的特殊性质，而加以剪裁基本骨架。

可将一个正面或负面结果的方块，放置在图形的右方。

然后利用图形架构，加入各种引发因素而完成本图形。

然后利用基本主线的旁系分支，可将其它危险因素加入到图形中。

因果图是一种非常有效的团队型危险因素确认工具，因此应该尽可能地在团队方式下使用。

由于该方法在全面质量管理中曾广泛使用，并为大家所熟悉，兹不举例。

评价：
重要性：☆☆☆☆
难易程度：☆☆
推荐指数：☆☆☆☆
杀伤力：☆☆☆☆
武器之五：工作危险因素分析（The Job Hazard Analysis）
工作危险因素分析（JHA）的目的，在于详细检视某单项工作的各种安全风险。

JHA的最佳完成方式是使用一份如图所示的表格，将某项工作分解成若干工作步骤。

某些工具诸如情境法以及假设状况法，有助于确认工作人员或系统的潜在危险因素。

工作危险因素分析表可由风险管理专业人员完成，也可由经过培训的其它人员完成，但关键是实际从事该工作的人员必须参与，以保证分析的可靠性。

JHA与前述的PHA有相似之处，但它增加了识别出危险因素后推荐采取的运行或程序，基本涵盖了风险管理的完整过程，在理想状况下就等于是风险管理。

对于涉及显著风险的所有工作，完成深度危险因素评估并有从事该工作的人员参与，这种观念就是实现作业风险管理的一个理想模式。

评价：
重要性：☆☆☆☆
难易程度：☆☆☆
推荐指数：☆☆☆☆
杀伤力：☆☆☆☆
示例：
工作危险因素分析表
工作或作业名称工作场所名称JHA编号
基本工作步骤（按先后顺序）潜在危险因素推荐的行动或程
序
武器之六：界面分析（THE Interface Analysis）
界面分析的目的，在于发现作业或系统中不同的活动要素间的潜在危险连接点或接触界面。

界面分析的设计，是藉由集中焦点于作业中不同要素的界面上，从而揭露潜在的危险因素，而这是其它任何方法所难以发现的。

在任何一个作业或系统中，一般都包含人、机、料、法、环五个要素，即便五个要素本身都没有问题，但是风险可能出现五个要素的接触界面上。

以人与机器为例，人员的资质符合要求，机器设备状态良好，但是人在操作使用机器时，却可能发生机器伤害人或人损伤机器的风险，这个风险的产生主要是由于人机界面的双向吻合上存在问题。

比如，人员不按规程操作，机器本身的设计在安全性上可能有某些缺陷等等，都可能造成事故的发生。

如果一个系统或一项作业各界面的自洽性（self-consistent）良好，那么出
现风险的概率就很低，但这往往是一种理想状态，大量的风险恰恰就在各界面之间产生。

因此界面分析是风险识别中十分重要和不可忽视一种工具，它能帮助我们发现常规风险之外的隐藏较深的潜在风险。

界面分析主要应该考虑界面之间的潜在互动及信息传递。

要确保系统或作业周期所有阶段的互动都纳入考虑，必须建立一份良好的作业分析。

评价：
重要性：☆☆☆☆
难易程度：☆☆
推荐指数：☆☆☆☆
杀伤力：☆☆☆☆
武器之七：故障树分析（The Fault Tree Analysis）
故障树分析(FTA) 是一种专业水平的危险因素确认工具，该技术由美国贝尔电报公司的电话实验室于1962年开发。

它采用逻辑的方法，形象地进行危险的分析工作，特点是直观、明了，思路清晰，逻辑性强，可以做定性分析，也可以做定量分析，体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性，它是安全系统工程的主要分析方法之一。

该方法采用图形演绎，从顶事件（TOP Event）开始，由上而下逐步分析，直到基本事件（故障树的底事件）为止。

FTA是少数几种只要拥有必要的数据资源，即可支持量化分析的危险因素确认工具之一，用此方法计算事故发生概率，一般先理清故障树的结构，再求出故障树的最小割集，最后由容斥法公式近似求得。

所谓割集,也叫做截集或截止集，它是导致顶事件发生的基本事件的集合，也就是说故障树中一组基本事件的发生，能够造成顶事件的发生，这组基本事件就叫割集，引起顶事件发生的基本事件的最低限度的集合叫最小割集。

由于此方法涉及到集合与概率分析等专业的数学工具，具体分析请参阅相关的专业著作，此不详述。

以下事例是某型发动机冷车起动困难的简单的故障树分析：
故障树分析的常用符号及意义：
（以下所列仅是故障树分析中的常用符号，如需进一步了解，请参阅国家标准GB T 488 8-1985 故障树名词术语和符号）
常用事件符号：
常用逻辑符号
运用故障树识别风险，一般应遵循以下原则：
1.熟悉系统：要详细了解系统状态及各种参数，绘出工艺流程图或布置图。

2.调查事故：收集事故案例，进行事故统计，设想给定系统可能发生的事故。

3.确定顶上事件：要分析的对象即为顶上事件。

对所调查的事故进行全面分析，从中找出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。

4.确定目标值：根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(频率)，以此作为要控制的事故目标值。

5.调查原因事件：调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。

6.画出故障树：从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按其逻辑关系，画出故障树。

7.分析：按故障树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。

8.事故发生概率：确定所有事故发生概率，标在故障树上，并进而求出顶上事件(事故)的发生概率。

9.比较：比较分可维修系统和不可维修系统进行讨论，前者要进行对比，后者求出顶上事件发生概率即可。

以上9个步骤，在分析时可视具体问题灵活掌握，如果故障树规模很大，可借助计算机进行。

目前我国故障树分析一般都考虑到第7步进行定性分析为止，也能取得较好效果。

评价：
重要性：☆☆☆☆☆
难易程度：☆☆☆☆
推荐指数：☆☆☆☆
杀伤力：☆☆☆☆☆
上述七种武器，如刀枪剑戟，各有所长各有所重。

针对不同的风险识别对象，可灵活运用，或专取一种，或几种组合，主要应考虑其有效性和员工的接受性，最终目的是准确地识别出所有可能的有价值的风险，为后续的风险评估和风险控制提供可靠的依据。