猝死高危患者的心电图预警特征
急性心肌梗死猝死预警心电图
急性心肌梗死猝死预警心电图2022重庆首届全国现代心电信息学学术研讨会心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，导致急性心肌梗死猝死的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(室速、室颤),其次为缓慢性心律失常或心室停顿。
AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时识别高危病人,采取减轻心脏负担和心肌缺血,缩小梗死范围等有效措施应能减少心脏性猝死的发生率。
急性心梗猝死心肺复苏不易成功,即使复苏成功,亦难易维持稳定的血流动力学状态,所以临床医师掌握急性心肌梗死猝死预警心电图的特点极为重要。
急性心肌梗死猝死预警心电图包括：超急性期T波、ST段抬高伴有对应导联的ST段下移、QRS时限大于120m及QRS终末部分扭曲变形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、RonT室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞、急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞、急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞或三支阻滞、出现T波交替、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速心电图、出现伪肺型P波等。
本文仅介绍几种常见急性心肌梗死猝死预警心电图的特点。
（一）急性心肌梗死超急性期T波急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，受损心肌与健康心肌复极不一致，即复极离散度增大，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发室速(VT)或室颤（Vf），而引起心脏性猝死。
方艳平报道46例急性心肌梗死猝死病人，超急性期T波改变3例（7％），其中引起Vf2例，引起交界性逸搏心律1例。
因此，发现急性心肌梗死超急性期T波异常时应严密监测心脏电生理活动及生命体征，避免发生心脏性猝死。
超急性期T波特点为：T波高耸伴QRS波增宽，尤其是高而巨大的T波伴J点离开基线，ST段高出T波前支样改变，提示心肌复极电位增大，易形成心室内传导缓慢或单向阻滞，易被室早诱发VF或VT，最后引起心脏性猝死。
预警心源性猝死的四种心电图波形
ga da 波诊断标准为：有不同类型的类右 束支阻滞，Br ugada波分三型，其中I 型 表现为J 波抬高≥2 mm，ST段呈穹窿型
和左上肢分别与v2和V。导联电极相 联，I 导联即代表v2 ( 阳极) 和V。( 阴 极) 间的双极导联。这种方法对I 型
波、Laml xl a( x) 波、病理性J 波与CSD相 ( 下斜型) 抬高并伴有T波倒置。Ⅱ型 Br ugada波的敏感性远高于标准单 极v2 关的心 电图改变，可 以预警患者 有CSD 表现为J波抬高2r am，ST段呈马鞍型 导联。应该在临床中加以推广。
作者单住：l 83 660 0 新疆布尔 津县人 民医 院 2 830001鸟鲁木齐新疆 堆吾尔自治区人民医院
行药物试验后，要继续检测12导联心电 图直至正常后方可让患者回病房，以免 发生危险。 1．3．3 加做特殊导联可 以提高诊断率
可以采用双极胸导联记录，把右上肢
误诊 。如 患者无 临床症 状、 无家族 史、 无 晕厥病史等，就只能诊断为Bmga da波， 不能诊断为Bmr ：掣l a综合征。在临床实 践中，可以发现Br ugada波具有间歇性、 多变 性、 隐匿性 、非 典型部 位等特 点， 容
476
预警心源性猝死的四种心电图波形
【 中图 分 类号 】R540 ．4 1
．秦培强1 贾邢倩2王凤秀2马伟2 【文献标 识码】A 【文章编号】100 8- 07 40( 2010 ) 19 - 06 - 04 76- 0 3
·综述·
心源性 猝死( CSD) 严 重威胁公共卫 生健康。近年来医学界一直在研究发生 猝死的心电图标志。Br ugada波、Epi si l on
录，图形特征更典型。Br u鲥a波的v5
导联终末s 波并不增宽，据此容易区别。
心脏性猝死的诊断和治疗
心脏性猝死的诊断和治疗1.先兆症状可出现心悸、疲乏无力、胸痛及呼吸困难等症状，这些症状缺乏特异性及敏感性，易被忽视而延误及时就医。
2.临床表现出现阿-斯综合征的表现，心脏骤停，突然意识丧失或抽搐、昏迷。
面色由苍白迅速呈现为发绀。
颈动脉搏动消失，触不到搏动。
心音消失，血压测不出。
呼吸骤停或开始抽泣样呼吸，呼吸间断逐渐变慢继而停止。
眼球固定，瞳孔散大。
四肢抽搐。
大小便失禁。
(二)心电图检查(1)表现是心室颤动、心室扑动。
(2)心室静止，即心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群。
(3)无脉性电活动，心电图呈缓慢、低幅而宽的不典型心室波，但无心室的收缩活动。
(三)治疗1.冠心病猝死的现场抢救发现心脏骤停后，应立即就地进行心肺复苏，包括心前区捶击复律，除颤复律，人工心脏按压，保持呼吸道通畅，人工呼吸等，由于多发生在院外，所以应对一些重要公共场所中非医务人员进行心肺复苏知识与技术普及，并配备电除颤器及其他必要复苏设备，十分必要和重要。
2.心肺脑复苏治疗(1)治疗原则：①基础生命支持：判定患者反应，开放气道，人工呼吸，人工循环。
电除颤，给氧。
②心电图，心电监护。
⑧建立静脉液路，应用药物。
④高级生命支持。
⑤复苏后的治疗。
(2)基本生命支持：①A(airway)开放气道，清除异物。
②B(breathing)人工呼吸。
③c(circulation)胸外心脏按压。
④D(de- fibrillation)电复律，除颤。
这些是基础生命支持治疗手段。
在此基础上进一步治疗措施包括：①A(airway)进一步的气道控制，气管内插管。
②B(breath- ing)评估通气是否充分，正压通气。
③c(circulation)建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR。
④D(different ial diagnosis)识别病因，鉴别诊断，病因治疗。
(3)治疗与监测：①保证气道畅通。
②保证有效供氧。
③保证有效的循环支持，监测循环恢复情况。
心源性猝死的死亡风险评估
心源性猝死的死亡风险评估心源性猝死是指突然发生的心脏骤停，常见于无患心脏病的人群中。
心源性猝死的发生率较高，给社会和家庭带来了巨大的伤害和负担。
因此，对于心源性猝死的死亡风险评估显得尤为重要。
本文将探讨心源性猝死的死亡风险评估方法及其意义，为相关疾病的预防和干预提供依据。
一、心源性猝死的定义心源性猝死是指突然发生的心脏骤停，既往无心脏病或无明显心脏病症状的人在骤停前通常表现为剧烈胸痛或晕厥。
心源性猝死发生时，通常伴随着心脏骤停，患者往往无法自行恢复，需要立即的急救措施来增加其生存几率。
二、心源性猝死的高危人群1. 早发心脏病患者：早发心脏病患者是指在45岁以下就出现冠心病症状的患者，这类患者的心源性猝死风险较高。
2. 家族中有心源性猝死病例：遗传因素是心源性猝死的一个重要原因，家族中有心源性猝死病例的人群也属于高危人群。
3. 长期存在心脏病风险因素：长期存在高血压、高血脂、糖尿病等心脏病风险因素的人群也易患上心源性猝死。
4. 肥胖人群：肥胖会增加心脏负荷，从而增加心源性猝死的发生风险。
5. 吸烟和酗酒人群：吸烟和酗酒会损害心血管健康，增加心源性猝死的发生可能性。
三、心源性猝死的死亡风险评估方法为了更好地预测心源性猝死的死亡风险，医学界发展了多种评估方法。
以下是常用的评估方法：1. 心电图检查：心电图能提供有关心脏电活动的信息。
在心源性猝死的风险评估中，常用的心电图检查方法有：心电图、动态心电图（Holter）、运动试验心电图（运动负荷试验）等。
2. 心脏超声检查：心脏超声是一种无创且常用的检查方法，可评估心脏结构和功能。
通过检查心脏的各项指标，如心脏尺寸、室壁运动等，可以评估患者是否存在心脏异常。
3. 血液检查：通过血液检查，可以获得患者的血脂、血糖等指标，进一步评估其是否存在潜在的心脏风险因素。
4. 家族史调查：了解患者的家族中是否有心源性猝死病例，可以评估患者是否存在遗传风险。
5. 心脏病理检查：心脏病理检查是一种直接观察心脏组织病变的方法，可以确定心脏的病变程度和类型。
注意：这些特征心电图改变，都是猝死的前兆！
注意：这些特征心电图改变，都是猝死的前兆！猝死是自然发生、出乎意料的突然死亡。
世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死，多数人主张定为1小时，但也有人讲发病后24小时内死亡者也归为猝死。
猝死的原因有很多，各种心脏病都可以导致猝死，但心脏病的猝死中一半以上是冠心病，猝死备受医学界重视。
大多数猝死由于恶性心律失常引起。
患者猝死前，其心电图一般会表现出异常改变。
那么哪些心电图的异常改变标志着猝死的发生？1949 年，Smirk 最早提出了R on T 型室早的概念（R Waves Interrupting T Waves），并认为，一定情况时，R on T 型室早可诱发室速/ 室颤（VT/VF）。
其后，不少学者将R on T 型室早视为VT/VF 的预警指标。
R-on-T心电图：提前出现的室性早搏，发生在前一心动周期的T 波上（波峰、前支、后支）。
前一心动周期的T波意味着心室处于易反复激动的易损期，故落在T波上的室性早搏刺激，易导致室速、室颤的发生。
R-on-T心电图R on T现象及触发T dP早复极心电图一例：可见下壁导联ST段轻度弓背向下抬高早复极是指外观健康无心脏形态异常人群出现ST段抬高等表现的心电现象，伴有相关症状者称为早复极综合征。
早复极是一种较为常见的心电图现象，是指至少两个连续导联的QＲS波群终末部和ST段起始部交界处的J点抬高≥0.1 m V。
早复极：是一种较为常见的心电图变异，大多数无病理意义，不用治疗，但一定要首先将它和器质性心脏病的心电图表现相区别，以防漏诊的发生。
但近年来发现，一部分存在过早复极心电图异常表现的患者，也易于发生室速、室颤。
早复极心电图表现QRS波终末顿挫（A）和切迹（B）≥0.1mV，ST段凹面向上型抬高，T波对称心室不同部位电位差形成J波的示意图三种不同类型的Brugada波的心电图改变Brugada综合征最初由西班牙学者Brugada兄弟于1992年在《美国心脏病学会杂志》（JACC）报道的8个病例而衍生出的一个新综合征。
心脏猝死预警心电图分析
➢ 据统计，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快 速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常
➢ 从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%， 其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致 心律失常性右室发育不良（ARVD）
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
➢ 短QT综合征（SQTS）是近年来发现的一种以短QT间期 为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为 特发性SQTS和继发性SQTS
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
➢ 特发性SQTS是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电 疾病）。Brugada＆洪葵等进一步证实基因突变，心室肌 细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不 应期不均一性缩短，形成短QT间期
➢ 继发性SQTS是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病 因所致的QT间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心 律失常
➢ 相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急 性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果 中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药 物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自 主神经张力失衡等
➢ 另外约10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致 ➢ 心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随
访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象， 应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段
冠心病相关--左主干病变
本图显示多 导联ST段下 移>0.5mV,提 示多支病变 近年来的资 料证实,同时 伴有STaVR抬 高＞STV1抬 高者，为左 主干病变
与心源性猝死有关的常见高危心电改变
与心源性猝死有关的常见高危心电改变潘如宝1农田同2潘如棉2中图分类号R 541.78文献标识码A文章编号10080740(2010)1903023303作者单位:1530001南宁广西民族医院53广西隆安县那桐中心卫生院据报道,世界每年猝死者约有1200万,其中心脏性猝死者约占85%,超过了任何意外死亡者,受到广泛重视。
猝死发生前或发生时的心电图形变化,具有高危特征;它可以由心脏自身电活动异常引起(如Q-T 间期延长综合征),亦可以由心脏病所引发(如急性心肌梗死引发的心脏电异常);更多的情况难以界定因果关系,是心脏器质性病变引起的心脏电异常致死?还是心脏电异常改变致心脏停跳死亡?众说纷纭。
本文旨在引起重视,提示对高危心电改变的识别。
1猝死发生前的心电图表现类型许多临床观察及病例报告证明,多数猝死者发病前都存在高危性心电改变。
从心电图角度看,不论是心脏电生理异常还是原发心脏疾病或者是其他原因导致的猝死,心电图变化可有以下几种表现之一,也可以说,具有下列心电表现者可以认定属于高危心电改变。
1.1恶性室性心律失常它是猝死前(或猝死时)最常见的心电图,以快速性室性心动过速、多源性室性心动过速、多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动最为常见多见。
一般的规律是,先出现室性心动过速,如果不能有效终止或不能自行转变,将会转为心室扑动及心室颤动至最终死亡,室性心动过速、心室扑动及心室颤动可相互转变。
1.2严重的心脏阻滞在心脏传导系统严重受损时,心脏电传导受阻,当出现高度或完全性窦房阻滞,高度或完全性房室阻滞,三束支阻滞及多水平阻滞时,此时心脏可因低位起搏点不能维持起搏而终致心脏停搏而死亡[1]。
1.3长时间的心脏停搏[2]当发生数秒以上长时间的窦性停搏又没有低位起搏点的逸搏时,心电图上表现为长时间无心搏,可不出现心室扑动、心室颤动波,亦可称之为心室停顿。
1.4极快速型室上性心动过速当室上性心律以每分钟200次/分左右的频率下传心室时,便会发生心肌的供血不足,如此快的心跳持续较长时间时易产生心力衰竭,最终导致心脏停搏。
猝死高危预警的新指标_缺血性J波_郭继鸿
猝死高危预警的新指标:缺血性J 波郭继鸿[摘要] 临床不同病症引发急性心肌缺血事件或实验性动物心肌缺血发生时,心电图在其同时或紧跟其后新出现J 波或原有J 波出现增高,时限增宽时,称为缺血性J 波,其有独特的心电图特征。
研究表明:J 波的形成与心外膜心肌细胞动作电位的1相切迹直接对应,并与I t o 电流相关;缺血性J 波单独出现,或与S T 段抬高,或与T 波电交替同时出现时均是心脏猝死的高危预警指标。
[关键词] 心血管病学;缺血性J 波;综述;心脏猝死中图分类号 R 540.4+1 R 541 文献标识码 A 文章编号 1007-2659(2008)01-0006-05作者单位:北京大学人民医院心脏电生理室分子心血管学教育部重点实验室(北京100044)作者简介:郭继鸿(1949-),男(汉族),北京人,教授,主任医师,博士生导师,医学博士,中华医学杂志副总编辑,中华临床医师杂志副主编,中华心律失常学杂志副主编,临床心电学杂志主编,主要致力于心律失常的研究。
猝死是本世纪人类社会及临床医学面临的最大挑战之一,欧美流行病学的资料表明,年龄>35岁的人群中,猝死每年的新发生率约1%～2%[1],按这一比例,中国每年的猝死人数将超过100万,平均每分钟猝死达2～3人。
为减少猝死的发生,猝死无创性预警方法的研究备受重视,并已取得长足进展。
对恶性室性心律失常及猝死的心电图预警指标,目前多数集中在心室的复极指标,例如Q T 间期延长、Q T 间期过短、Q T 间期离散度、心室晚电位、T 波电交替等。
近几年,猝死预警的一个心电图心室复极的新指标又悄然出现:缺血性J 波。
1 缺血性J 波的概念缺血性J 波是近几年提出的心电图新概念,这是指临床不同病症引发急性心肌缺血事件或实验性动物心肌缺血发生时,心电图在其同时或紧跟其后新出现J 波或原有J 波出现振幅增高,时限增宽时,称为缺血性J 波,缺血性J 波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变(图1)。
心电图知识
23
多源性室早
2021/5/27
24
多源性室早
2021/5/27
25
尖端扭转性室速
2021/5/27
26
室早R on T 诱发室颤
2021/5/27
27
多源室早引发室颤
2021/5/27
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（八）T波电交替
T wave alternans TWA
一、机制：
机制不明，可能与受损心室肌复极离散度增大引起 单
猝死
accident death
2021/5/27
1
一、如何预测院内猝死的发生
医院内患者猝死最易诱发医患纠纷， 对患者猝死的预测愈来愈成为一线临床 医生关注的热点。患者的猝死不是凭空 发生的，一定存在有心脏病理基础和心 电活动异常。现在可通过心电图、心室 晚电位、动态心电图、频谱心电图等临 床监测手段，及时、及早发现异常心电 活动，以及新的有价值的心电现象，为 患者的临床诊断和高危患者的猝死预警， 发挥不可估量的作用。
属于抗心律失常的Ⅲ类动作电位延长剂药物。 有促肺纤维化、甲状腺功能障碍、皮肤过敏 等 副作用，给使用者带来一定的心理负担。经今 十多年的药理研究和临床观察显示，胺碘酮可 同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常作用， 其促心律失常的作用较小，基本无负性肌力作 用，能安全用于心脏结构异常者，尤其是伴心 功能不全的房性、室性心律失常。另外改用小 剂量应用（0.2 g / d），可明显降低不良反应发 生率。
机理：醛固酮保钠、排钾、抑制副交感、激活交感神经活性，加
速心肌重构。螺内酯拮抗以上作用，降低猝死发生率。
五、他酊类药物：
机理：他酊类药物除降脂、保护血管内皮、抗炎、稳定斑块作用
外，还可以改善心肌重构，降低猝死发生率。
心脏猝死心电图
2 Brugada 综合征 3 早期复极综合征
3短QT间期延长
3系统有关 的电不稳定
A儿茶酚胺依赖性致命性心律失常 B中枢神经系统有关的
心脏猝死心电图
2010级 研究生——张海峰 指导老师——刘仁光
主要内容
一：心脏猝死的定义 二：心脏猝死的病因 三：濒死心电图 四：濒死早期预警的特征性心电图◄
(sudden cardiac death，SCD)
一、心脏性猝死 是由各种心脏原因所引起的、以急性 症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的 自然死亡。
结语
• 心脏猝死的病因及表现，多种多样，是 我们临床上最常见的情况之一，是一个愈 老而弥新的课题，但现在还有很多猝死机 制不明，也是一个随时更新的课题。我前 面所讲的是选取的几个知识点，还有很多 待完善提高的地方，希望抛砖引玉，引起 大家的兴趣和重视。
B 停搏型
多为原发性窦性停搏, 继以缓慢而不规则的 房室交接性或室性逸搏及其心律,最终可出 现全心停搏。
ECG诊断: 低频率心房扑动、阵发性完全 性房室阻滞、心室停搏
物 图该 治 改图 疗 变为 阻 。 症 滞 状 经型 消 植合 失 入并 。 永停 久 性搏 起型 搏濒 器死 及心 药电
RonT
导联心电图ST段抬高，第二个室 早引发室颤。(患者为心肌梗死急性 期） 临床上最常见的缺血性室性早搏，产 生室颤，是急性心梗患者的主要死亡原 因，也是我们学习RonT室早必须掌握的。
RonT室性早搏引起室颤及猝 死 II导联心电图中可见明显的 J波，并显示J波的慢
频率依赖性，使第4、8个QRS波后J波更为明显 箭头指示)，此前的RR间期较长。图中可见频发 的R on T室早，最后1次诱发了心室颤动。
猝死高危患者的心电图预警特征共92页
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
猝死高危患者的心电图预警特征
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上——罗·伯顿
预测心脏性猝死的临床心电综合征
联 的 Ｑ Ｓ波窄 ， ５ ～ ５ｍ ； 点抬高 ； 在下 Ｒ 为 ５ ８ ｓ②Ｊ ③
壁 Ⅱ、 １ 、 Ｖ １ Ａ Ｆ导 联 和 左 胸 导 Ｖ 、 ６导 联 可 见 Ｒ １ ５Ｖ
波 初 始 部 上 升 支 陡 峭 ， Ｒ波振 幅增 大 ： 在 静 息 且 ④ 状 态下 患者有 ｓ Ｔ段 抬 高 ， 患 者 运 动 。 以 发 现 嘱 可 运 动 过程 中 ．Ｔ段 由抬 高转 为 压低 ， 动 停 止后 ， Ｓ 运 Ｔ
心 血 管病 防治 知 识 （ 学术 版 ） ２ １ ０ ２年 第 １ （ 、 期 １ ２月 下半 月ｉ － ） ｆｒ ， ］
３２ 心 电图 分型 ．
２ ７
４３ 鉴别 诊 断 ．
诊断 Ｌ Ｔ Ｑ Ｓ男 性 ≥０４ － 性 Ｉ０４ ｓ 延 长 ： ．５Ｓ女 ＞ ．６ 为 ，
预 激 综 合 征 伴 心 房 颤 动 要 和 心 房 颤 动 伴 室 内
首先要和短 Ｐ Ｒ间期区别 。 如果具备诊断标准 的前 三项 ， 而无 第 四项 ， 只 能诊 断 短 Ｐ 间期 。 则 Ｒ 而
与典 型预 激 综合 征 区别 则 非 常简 单 。
５４ 临床 意 义 ．
如 果 并 发 房 扑 、 颤 ， Ｊｍ ｓ 不 应 期 缩 短 房 在 ａｅ束 时 ， 引起极 快的心室率 ， 常＞０ 会 常 ２０次／ ｉ， 时 ｍｎ 这
人 可 完 全 无 症 状 ， 些 病 人 在 儿 童 时期 出现 一 、 有 二 次 晕 厥 ， 后 再 未 出现 ， 些 病 人 一 年 内多 次 出现 此 有 晕厥 ， 无晕 厥 和 猝 死 家族 史 并 不 意 味着 不 发 病 。
３４ 诊 断 方 法 ．
①窦性 心律 时 Ｐ Ｒ间期＜ ． ；②无 预激波 ； ０１ Ｓ ２ ￣Ｑ Ｓ Ｒ 波时间正常 ； ④反复发作心动过速。
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蚌埠一院
李科民
心脏性猝死的概念
• 心脏性猝死（sudden cardiac death , SCD）
★急性症状出现后1小时内死亡，91%以上的心脏 性猝死是心律失常所致。其中80%由快速心律失 常（室速、室颤）引起，20%由缓慢性心律失常 引起。
★快速心律失常80%以上由冠心病、特别是急性 冠脉综合症引起。 据统计，我国每年54万人心脏性猝死，相当 于每天7架MH370坠机。
• 老年人多发 • 且均发生在穿透性心肌梗死 • 入院1周内并发症多，如泵衰竭（左心衰+心源性 休克）、严重室性心律失常、三度房室传导阻滞/ 束支阻滞、心肌梗死后心绞痛及梗塞面积扩展明 显增多 • 死亡率显著增高，是急性心肌梗死近期预后险恶 的一项独立指标
急性心梗伴墓碑型ST段抬高对冠脉介入 的指导意义
正常心电图
QRS波群代表 心室除极 T波代表心 室复极
P-R间期
ST段
正常心电图
缓慢性心律失常
激动形成异常-----窦房结功能异常
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征(SSS)
◆SSS
（Sick sinus syndrome征。指窦房结及
其邻近组织发生病变，导致窦房结的冲动形成障 碍和/或冲动传出障碍，从而引起一系列心律失常 ◆重要的是要证明窦性心动过缓和症状的关系。 ◆ 常规12导联心电图不能确诊时，动态心电图有助 于诊断。 ◆ 根据Ruhenstein的分类， SSS可分为窦性心动 过缓，窦性停搏或窦房传导阻滞，心动过缓-心动 过速(快-慢)综合征三型。
左主干病变的心电图特点
STaVR↑是左主干病变的一个重要指标
STaVR↑，且STaVR↑> STV1↑
急性心肌梗死QRS时限增宽
• QRS时限增宽大于120ms及QRS终末部分扭曲变 形研究资料显示：急性心肌梗死猝死者42％有明 显的QRS时限延长。 • QRS宽度反映心室激动时间延长，室内传导减慢 伴发心室复极离散度增加时能直接促发室性心律 失常增加心脏性猝死的风险。 • 研究提示左室射血分数（左室EF值）降低的患者 中QRS波增宽是预后不良的一个显著标志
窦性停博
5.96 s
窦性停搏
交界性逸搏心律
快慢综合征
• 1973年Kaplan BM等首次提出了快慢综合
征这一概念，认为是所谓的病窦的一种类型。 具体表现为在快速性心律失常（主要是房颤） 突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段 长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、
胸闷、黑朦甚至晕厥症状。
快慢综合征
②巨R形ST段常出现在ST段抬高最明显的导联，
巨R波形ST段心电图特点
“巨R波形”ST段抬高多见于前壁梗死
偶可发生于下壁梗死
前壁梗死“巨R波形”ST段抬高
下壁梗死呈现“巨R波形”ST段抬高
规则“巨R波形”心律酷似室速
急性心肌梗死出现R on T室性早搏
急性心肌梗死R on T室性早搏 引起心室颤动
心脏传导系统
I度房室传导阻滞
＞0.20s
II度房室传导阻滞
• II度房室传导阻滞是指应与P波相对应的QRS波间 断地脱落的心电图表现。 • 文氏型：PQ间期每搏逐渐延长、脱落，阻滞部位 一般(70％)在希氏束近端， 多由于迷走神经过度 紧张、药物等功能性原因产生。当有心动过缓所 致症状时，首先应使用抗胆碱能药等以观察疗 效。。 • 莫氏型：多有希氏束远端比较广泛的器质性的传 导障碍，显示进行性恶化。如有自觉症状，便是 安置起搏器的适应证。
• 高度及完全的房室传导阻滞的确切疗法是心脏起 搏，。急性发病者(合并急性心肌梗塞、心肌炎等 者)要进行临时性起搏，观察经过情况，等待心律 恢复，但有时也会发展至永久性传导阻滞。有症 状的或逸搏心律的速率40次/分以下的病例，是安 装起搏器的伴有的心动过缓引起尖端扭 转型室速等快速性心律失常。对此种病例紧急起 搏是必要的。通过改善心动过缓期待使心动过速 停止、消失。
缺血性J波
缺血性J波
• 缺血性J波是指严重的急性心肌缺血（如急性心肌 梗死、冠状动脉痉挛等）出现明显的J波或原有的 J波振幅增高、时间延长，其出现的导联与心肌缺 血的部位密切相关，称为缺血性J波， • 是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期的心电图 改变
缺血性J波
（引自郭继鸿心电图）
缺血性J波临床意义
急性心肌梗死伴墓碑型ST段抬高 的特点
●ST段向上凸起并快速上升高达0.8～1.6mV，
●凸起的ST段顶峰高于其前的r波，r波矮小持
续时间短暂，通常＜0.04s，
●抬高的ST段与其后T波上升肢相融合，难以
单独辨认T波，且T波常直立高耸。
急性心肌梗死伴墓碑型ST段抬高
急性心梗伴墓碑型ST段抬高临床意义
上图为平时窦性心律心电图，可见频发房早； 下图为阵发性房颤发作后出现3.9s的长间歇，继以交界性逸搏
阵发性房颤终止后出现7.4s长间歇的窦性停搏
传导异常-----房室传导阻滞
Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ°房室传导阻滞
房室传导阻滞
房室传导阻滞是指从心房向心室的兴奋传导 发生延迟或阻断的状态。发生的部位有希 氏束近端(多在房室结内)、希氏束内、希 氏束远侧的传导障碍，多起因于器质性心 脏病
缓慢性心律失常应用抗心绞痛药物绝对及 相对禁忌证
β-受体阻滞剂
严重心动过缓 高度房室传导阻滞 病态窦房结综合征 心动过缓 * 窦房结功能异常 * 房室传导阻滞 *
钙拮抗剂
室性心律失常射频消融
室早射频消融
谢谢
• 缓慢性心律失常 • 快速性心律失常：房颤合并预激，多型性室早、房颤合并 阵发性室速 • 急性心肌梗塞 • Q―T间期延长综合征： 先天性LQTS：多基因突变致离子通 道异常 获得性LQTS:药物、电解质平衡失调、 心衰等 Brugada综合征 短Q―T综合征：遗传性离子通道病，Q-Tc≤300ms， 致心律失常右室心肌病：心肌组织逐渐被纤维脂肪组织 代替
左主干病变的心电图特征
左主干病变临床特点
◆左主干急性闭塞病变常常表现为非ＳＴ段抬高型
急性冠脉综合征，可以完全闭塞或严重狭窄
●表现为ST段抬高型心肌梗塞 ●部分病人心电图表现不典型
◆临床症状：
①严重胸痛，剧烈、持续时间长、伴有大汗 ②血流动力学改变：心源性休克 ③死亡率高，病变引起急性心梗死亡率达90%
急性心肌梗死R on T室性早搏 引起心室颤动
急性心肌梗死出现R on T室性早搏 临床意义
• 急性心肌梗死出现R on T室性早搏是最为凶险的一种室性早搏 , 常可随时转发为室速、室扑、室颤而导致患者的死亡,病死率极 高
• 急性心肌梗死发生后, 梗死区心肌血流中断坏死, 坏死区外围心 肌出现损伤和缺血，与邻接的正常心肌之间呈现膜电位水平差 异，膜反应性不均衡, 使心肌在除极与复极时出现电活动的明显 差异，处于极不稳定的电异步状态。
QRS波时限增宽
• QRS波终末部分变形扭曲，J点位于R波高度的50 ％以上，常伴有R波增高和原为RS波形导联的S 波消失。
• 许多研究表明QRS波增宽的患者心脏性猝死的风 险增加。
A为下后壁急性心梗，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，QRS终末部变形，J点抬高/R波振幅＞0.5 B系急性前壁心梗。V2～V5导联ST段抬高，QRS终末部变形，S波消失。 两例病人均发生了恶性心律失常
Ⅲ度房室传导阻滞
2.32 S
室性心律失常
室性心动过速
室性心动过速
室性心动过速
尖端扭转型室性心动过速
尖端扭转型室性心动过速
尖端扭转型室性心动过速
心室颤动
多源性室早
频发室早
高危冠心病猝死的预警心电图特征
急性心肌梗死伴墓碑型ST段抬高
急性心肌梗塞墓碑型ST段抬高
（选择方丕华心电图新进展学）
II度房室传导阻滞(莫氏I型)
II度房室传导阻滞(莫氏II型)
高度房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞
高度房室传导阻滞，是指呈2:1以下的传导比 例的房室阻滞。
完全性房室传导阻滞是QRS波与P波完全不相 关，多数是因希氏束远端的传导阻滞产生。 病因：传导组织伴有纤维化、脂肪浸润和钙化
高度及完全的房室传导阻滞
左主干病变引起心肌缺血的心电图特点 ﹙ 6+2现象﹚
≥6个导联的ST段显著压低：≥1mm，主要为 前壁导联V2—V6（特别V4-V6），下壁导 联Ⅱ、Ⅲ、aVF以及侧壁导联Ⅰ、aVF，压 低导联数越多，诊断越肯定 2个导联ST段抬高： STaVR↑是左主干病变的一个重要指标， STaVR↑，且STaVR↑> STV1↑
⒈ T波巨大倒置、电压多大于1mv，多出现于V2-V6
导联
⒉ ⒊ ⒋ ⒌ ⒍ ⒎
T波基底宽，顶端较圆钝、宽大畸形 T波演变迅速，可持续数天后自行消失 不伴ST段偏移及病理性Q波 Q-Tc间期显著延长 U波 电压常大于0.15mv 常伴有快速性室性心律失常：室速、室颤
心电图----深倒置T波
心脏性猝死高危患者的防治
①见于严重的急性心肌缺血，如急性心肌梗死、变异 型心绞痛及PCI术中等，有时是急性心肌梗死早期 的唯一的心电图改变。 ②缺血性J波提示心肌存在明显而严重的复极离散度， 预示心电极不稳定，易发生恶性室性心律失常。
缺血性J波
Q-T间期延长
男，75y，嗜烟、高血压、高血脂，14年前冠脉造影：前降支中段慢性闭塞，Ⅰ、aVL、 Ⅱ、Ⅲ、 aVF、V1~V6多导联ST压低，后在阜外医院植入1枚支架，因胸闷、气喘、 浮肿入院，BP190/80mmHg,HR:45次/分，QT间期0.64s,BMP:3812pg/ml
• RonT 现象又是在心肌未完成复极阶段的室性早搏, 此时无论是 占QT 间期的80％ 或60％。都极有可能在损伤、缺血与健康心 肌之间形成折返, 而引发的室速、室颤。