CKD患者的血钾管理

基线及用药后CKD患者血清钾离子浓度变化比较
6.0 5.8 5.6 5.4 5.2 5.0 4.8 4.6 4.4 4.2 4.0 -
血钾浓度mmol/L
* * ** ** ** **
3月
** *
合用RAAS抑制剂(n=10) 未用RAAS抑制剂(n=13) ：与基线相比，P<0.001 ：与基线相比，P<0.005
口服或直肠灌注离子交换树脂，与肠道中的钾离子结
合而共同排出体外。由于钠型树脂可释放钠以交换 钾，可引起液体滞留，故有心力衰竭者慎用。
应用排钾利尿药，如双氢氯噻嗪，速尿及利尿酸等。 透析疗法 停止钾的摄入
内科学（第7版）人民卫生出版社
• •
尽量少用：海带、紫菜、蘑菇、香菇、菠菜、空心菜、土 豆 山 药、香蕉、橙子、番茄、洋葱等 避免摄入：咖啡、浓茶、肉汤、蜜饯等
单独上升0.5 mEq/L（不考虑基线）
但目前根据基线血钾来监测控制血钾方法的循证医学证据较弱
1. 中华医学会血管病学分会. 血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识. 中华心血管病杂志 2007;35:97-106 2. Chronic Kidney Disease: National Clinical Guideline for Early Identification and Management in Adults in Primary and Secondary Care. Royal College of Physicians, 2008. p125；3. American Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S183-205
可利美特®的不良反应发生率是12.8%（1182例的口服病例中， 有151例发生169件不良反应）。主要的不良反应是消化系统症状 如便秘等，以及低钾血症。
ogy, Vol, 68 – No.6/2007(379-385)
• 对象：55名CKD患者，血清钾水平5.0mmol/L以上； • 方法：根据患者血钾水平服用聚苯乙烯磺酸钙5-15g/天 ，服用6个月以上，每两个月监测肾功能、电解质等指标 ，观察血钾降低值。
血清钾浓度(mmol/L)：
<5.5
5.5~6.0
≧6.0
无CKD
CKD3级
CKD4级
CKD5级
EinhornLM.etal.ArchInternMed.2009;169(12):1156-62
治疗高钾血症的重要性 血钾水平和死亡率
方法 对81031名CKD血液透析患者长达3年的研究，观察不同血钾水平与死亡率之间的关系。 结果 透前血钾水平在 4.6-5.3mEq/L之间的维持性血液透析患者，死亡率最低.
富野康日己等. TherapeuticResearchVol.31No10,2010,1471-1481
6.0 5.8 5.6 血清钾水平(mEq/L) 5.4 5.2 5.0 4.8 4.6 4.4 4.2 4.`0 基线 2个月后
PS-Ca 5g/天(n=21) PS-Ca 10g/天(n=15) PS-Ca 15g/天(n=19)
H型、NH4型阳离子降钾树脂首次应用于临床
1g可利美特®含有1g聚苯乙烯磺酸钙
成分 剂型 性状 适应症 聚苯乙烯磺酸钙 散剂（内服） 微黄白色至淡黄色粉 无臭无味 急性及慢性肾功能障碍引 起的高钾血症
Ca2+ Ca2+
Ca2+ Ca2+
口服可利美特后，树脂中嵌和
Ca2+
Ca2+
可利 美特
Ca2+ Ca2+
目标低钾饮食的钾摄取≤2 to 3 g/d (约50 to 75 mEq/d).
传统静脉降钾疗法
透析治疗
口服阳离子树脂
+：疗效确切 -： 血钾易反弹
+：疗效确切
不方便 增加体液负担
- ：增加透析频率
起效快速
+：疗效确切
-：Na型树脂增加水肿、
高血压、心衰风险
口服方便
增加医疗负担 不方便
1、 Brenner and Rector's The Kidney 2.内科学第7版(人民卫生出版社)
关于高血钾的标准掌握 是否等到血钾>5.5mEq/L再进行干预
高血钾的判定标准存在差异
K/DOQI指南对使用ACEI/ARB的CKD患者的高 血钾定义更为严格，建议为>5.0 mEq/L；血钾 >4.5 mEq/L是监测预防高血钾的临界值，提示 其他在临床试验中的标准：包括： 发现迹象即应尽早处理 持续高于基线0.5 mEq/L
• 高钾血症
肾脏功能出现问题的话，钾离子排泄减少，血清钾浓度升高。
总共有531名晚期CKD病患被纳入研究，随访至少1年
血钾水平与CKD分期呈线性相关
5.5 血钾浓度(mmol/L)
5.0 -
4.5 -
4.0 -
3.5 CKD3期 CKD4期 CKD5期
1、HsiehMF,etal.ChangGungMedJ.2011Jul-Aug;34(4):418-25.
基线血钾(mEq/L) ≤4.5 避免高钾饮食患 者教育 降低高血钾措施 开始使用抗高血 压药物或改变剂 量时监测血钾的 推荐周期 无需 无需 4-12周 4.5-5.0 5.1-5.5 需要 无需 2-4周 需要 >5.5 需要
治疗开始时 治疗开始前 ≤2周 ≤2周
NKF KDOQI GUIDELINES
Ca2+ NH4+K+ K+ K+
Mg2+ K K+
粪便 K
K+
K+ NH4+ 2+ K+ Mg
+
可利美特®产品说明书
钾离子置换量
可利美特®含有7.0-9.0%的钙。体外试验（氯化钾）结果 显示，1g本品可置换53-71mg(1.36-1.82mmol)的钾离子。 成人肾功能障碍患者1日使用15～30g本品，约使血清钾 的水平下降1mmol/L。
中华肾脏病杂志2013,29（6）：419-422
• •
对象与方法：23例CRF高钾血症患者，服用聚苯乙烯磺酸钙，起始剂 量为5g/天，每月增加剂量直至10g/天、15g/天。 结果：
6.0 5.8 5.6 5.4 5.2 5.0 4.8 4.6 4.4 4.2 4.0 -
血钾浓度mmol/L
* *
CKD与高钾血症 高钾血症的治疗策略 阳离子交换树脂在高钾血症的应用
2012年
可利美特®在中国上市
可利美特®陆续在其他国家上市 1975年 1966年 1953年 1950年 Ca型降钾树脂（可利美特）在日本由日研化学研发上市
Na型降钾树脂被报道导致高血压、心功能不全（Berlyne等） Na型降钾树脂应用于临床（Bull、Evans等）
***:P<0.001vs基线 ** :P<0.05vs基线
*** *** *** *** ****** *** *** *** *** *** *** *** *****
4个月后
6个月后
8个月后
10个月后
1.富野康日己等. TherapeuticResearchVol.31No10,2010,1471-1481
增加透析频率 增加透析频率 增加医疗负担 增加医疗负担 不方便 不方便
生命危险 生命危险
血压管理 血脂管理 贫血管理
骨代谢管理
血磷管理
血钾管理
CKD与高钾血症 高钾血症的治疗策略 阳离子交换树脂在高钾血症的应用
临床表现常被原发病掩盖 有导致血钾增高和(或)肾排钾减少的基础疾病，血钾 >5.5mmol/L即可确诊 心电图所见可作为诊断，程度和观察 疗效的重要指标 血钾水平和体内总钾含量不一定呈平行关系 采血时止血带过紧可导致“假性高钾血症”
治疗前 5g/天 10g/天
* ：与治疗前相比，P<0.001 *
15g/天
•
结论：聚苯乙烯磺酸钙降血钾存在剂量效应关系，5g/天的剂量服用 一月后可降低血钾0.67mmol/L，10g/天可降低1.06mmol/L，15g/天 可降低1.33mmol/L。
Clinical Nephrology, Vol, 68 – No.6/2007(379-385)
华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科 刘慎微
CKD与高钾血症 高钾血症的治疗策略 阳离子交换树脂在高钾血症的应用
高钾血症(hyperkalemia)是指血清钾浓度>5.5mmol/L 的一种病理生理状态 高钾血症时体内钾总量可增多（钾过多），正常或缺乏
内科学第六版
• 正常肾的作用
6 5 4
1 2 3
1、CKD Guideline 2012，日本肾脏学会
以四川大学华西医院MHD治疗的CRF患者为调查对象95例基础肾 脏病为慢性肾小球肾炎，透析时间在3个月以上，且病情稳定的门 诊透析患者；排除急性肾功能衰竭和服用降压药物不规律者
维持透析患者高钾血症发生率高
ARB组 47
可利美特®产品说明书
目的 观察聚苯乙烯磺酸钙治疗CKD高钾血症患者的临床疗效 和安全性。 方法 11个中心，纳入98例CKD不透析的高钾患者，采用可利 美特5g,tid，治疗一周。于试验第0、2、4、8、14天检 测血钾。
中华肾脏病杂志2013,29（6）：419-422
* * *
*
* P < 0.01
Clin J Am Soc Nephrol 2: 999-1007, 2007.
高 钾 血 症 患 者 的 痛 苦
严格限制高钾食 严格限制高钾食 物，不能食用新鲜 物，不能食用新鲜 蔬菜、水果 蔬菜、水果
营养失衡 营养失衡 生活质量降低 生活质量降低
严重高钾血症需要 严重高钾血症需要 急诊透析 急诊透析
中华肾脏病杂志2013,29（6）：419-422
次要疗效指标：聚苯乙烯磺酸钙治疗后对血钠的影响。正常人群的血 清钠范围：135～145mmol/L。
血清钠治疗前后变化（FAS）
*
* P < 0.01
次要疗效指标：聚苯乙烯磺酸钙治疗后对血清钙的影响。 正常人群的血清钙范围：2.1~2.6mmol/L。
血清钙治疗前后变化（FAS）
P均 >0.05
次要疗效指标：聚苯乙烯磺酸钙治疗后对血磷的影响。 正常人群的血清磷范围：0.97~1.61mmol/L。
血清磷治疗前后变化（FAS）
*
* P = 0.0163
• 可利美特可有效降低血钾，起效快，疗效平稳，对血清钠、 磷、钙无不良影响。 • 可利美特的常见不良反应为便秘，停药后一般能恢复。受试 者对于可利美特有良好的耐受性。 • 在肾脏基础疾病未愈的情况下，患者的高钾状态可能反复。 因此建议根据肾功能不全患者的病情延长服用可利美特的时 间以维持血钾水平。
的钙离子与肠道内的钾离子发 生离子交换。 苯乙烯磺酸树脂不被消化和吸 收，不发生任何变化而排出粪
K+ K+ K+ K+ NH4+ Ca2+ K+ K+
口服
肠道
K+
Ca2+ Ca2+
Ca2+
便，同时排出的还是肠道内被 置换的钾离子。
Ca2+ Na+ K+
可利 美特
Ca2+
+
Ca2+
Mg2+ + K K+ K+ K+ K+
神经系统: 动作迟钝、嗜睡
心肌：心脏停搏、ECG変化
骨骼肌: 四肢松弛性瘫痪 腱反射消失
平滑肌：血压早期升高，晚期减低
内科学（第7版）人民卫生出版社
245808名退役军人住院的2103422次记录的回顾性分析
35 30 死亡率比值比 25 20 15 10 501 1.07 10.32 5.35 1.04 11.56 8.02 5.73 2.31 1.27 19.52 31.64
非0 ARB48
31.9%
29.2%
（Ｐ＞0.05）
Ｗｅｓｔ
Ｃｈｉｎａ
Ｍｅｄｉｃａｌ
Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．８Ａｕｇ．２０１１
高钾血症发生率（每100人*年）
251例透析患者分为ACEI治疗组和对照组，结果显示使用 ACEI的患者发生高钾血症的风险为对照组的2倍。
Greg A. Knoll, et al.Renin-angitotensin system blockade and the risk of hyperkalemia in chronic hemodialysis patients Treatment and prevention of hyperkalemia in endstage renal disease. Am J Med. 2002;112:110-114.