病历书写、临床思维及各种记录
病历书写与临床思维
突有无压痛，听力（粗测）。
鼻： 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔
异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。
体格检查
口：口腔气味，唾液分泌 唇（畸形、颜色、疱疹、微血管搏动、皲裂、溃疡、 口角偏斜） 牙（龋齿、缺齿、义齿、残根、镶补等，以如下形式 标明位置，如：龋齿3+4 ） 牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线） 粘膜（发疹、溃疡、出血） 舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、伸舌时有无偏位， 运动、震颤 、偏斜） 扁桃体（大小，充血、水肿、分泌物、假膜） 咽（色泽、有无充血、分泌物、咽部反射，软腭运动 情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否） 喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）
一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一 手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶， 拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复 检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲 状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧， 即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 ③后面触诊：
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
病史询问、诊断思维、病历书写 PPT课件
第一部分 病史询问
问 诊
成功问诊所需的人文素质
诊断疾病的第一步 医患沟通 医生仪表 患者对医生的揣摩、接受
问 诊
成功问诊所需的人文素质
问诊过程中，医生应掌握5要素： 倾听、询问、察言观色、理解患者、尊重 患者
问 诊
成功问诊所需的人文素质
关爱 贯穿诊治全过程 影响患者对医生的信任 减少患者的心理障碍，如抑郁、焦虑 对某些疾病有预防和治疗作用 要求医生有较高的道德规范和人文修养
诊 断
临床思维方法
减少误诊、漏诊的原因
病史资料不完整、不确切 观察不细致或检验结果误差 先入为主，主观臆断，妨碍客观而全面地 搜集分分析资料 医学知识不足，缺乏临床经验 疾病表现复杂，不典型
如何培养科学的临床思维
拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 有技巧地收集病史 认真且有针对性的查体 全面理解和合理解释各种检查结果 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能 力
电脑诊断
门诊部，医生对一位七旬老头说：“不用怀 疑，这是科学，只要将你的病情输入电脑， 电脑就会给出百分之百正确的诊断！” 老头：“我头晕、恶心、呕吐、浑身乏力 还。。。” 医生：“噢，等一下，电脑说，你怀孕了！”
诊 断
没有正确的诊断， 就没有正确的治疗！
诊 断
疾病诊断的步骤
调查研究，搜集资料
病 历
第二章 病历的种类、格式与内容
住院病历 门诊病历
病 历
第一节 住院病历
病 历
一、住院病历格式与内容
一般项目：姓名、性别、年龄等 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史
病历书写与临床思维
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重与时间及生理 功能的关系
肺结核多在午后发热
夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
主要症状的特征
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
住院医师：王某
首次病程记录
格式： 日期单列一行 例：2000—1 — 6 “首次病程记录”另起一行，居于正 中
内容： １）时间、姓名、性别、年龄、主诉内 容和入院情况（步入、扶入、抬入病 房）。 ２）现病史内容与住院病历要求相同， 但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史内容，摘 要写出有关阳性及有意义的阴性资料。
文字简练
用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条 总字数不超过20个字
Samples
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 主诉包括几个发生时间不同的症状，按 发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序 记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊 断意义的阴性体征。 ５）主要的实验室检查及特殊检查结 果。 ６）初步诊断、治疗原则、签名同住 院病历。
日常病程记录：
1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食 情况的变化，原有症状、体征的变化和新 症状的出现，并发症的发生并分析其临床 意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探 讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、 措施和讨论意见。
病历培训三基
3.考核合格标准：理论考核和实践考核均达到80分及以上为合格。
4.考核结果运用：将考核结果纳入个人年终考核，作为评优、晋升等依据。
八、培训教材及资料
1.教材：选用国家卫生健康委员会推荐的《病历书写规范与质量控制》作为培训教材。
2.资料：整理医院内部病历书写规范、病历质量管理文件、病历书写常见问题及解答等资料，发放给参训人员，便于学习和参考。
3.建立病历质量奖惩制度，对病历书写质量优秀的人员给予奖励，对存在的问题进行整改和处罚。
二十、持续教育与培训
1.将病历书写三基培训纳入医院年度培训计划，确保医务人员定期接受培训。
2.鼓励医务人员参加院内外相关学术活动，不断提升病历书写水平。
3.定期邀请行业专家来院授课，分享病历管理最新动态和经验。
二十一、培训效果评估指标
三十一、实施监督与评价
1.设立监督小组，对培训计划的实施进行全程监督，确保培训工作按照既定计划推进。
2.定期对培训效果进行评价，包括培训目标的达成度、培训内容的适用性等。
3.根据评价结果，及时调整培训策略和内容，优化培训流程。
三十二、总结与展望
1.定期对病历书写三基培训工作进行总结，提炼经验，查找不足，为下一阶段工作提供参考。
病历培训三基
一、培训目的
为提高我院医务人员病历书写质量，加强病历管理，确保医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本培训计划。旨在通过培训，使全院医务人员掌握病历书写的基本规范、基本要求及基本技能，提高病历质量，降低医疗纠纷风险。
二、培训对象
全院在职临床医师、护理人员、医技人员及病历管理人员。
2.加强与上级医疗机构及行业内优秀病历管理单位的沟通交流，借鉴先进经验，提升我院病历管理水平。
临床医学教学实践记录(3篇)
第1篇一、实践背景随着我国医疗事业的不断发展，临床医学教育在医学教育体系中的地位日益凸显。
临床医学教学旨在培养具有扎实理论基础、丰富临床经验和良好职业素养的医学人才。
为了提高临床医学教学质量，我国各大医学院校积极开展教学实践活动。
本文将结合我所在医学院校的临床医学教学实践，对教学过程进行详细记录和分析。
二、实践内容1. 教学计划制定在教学实践开始前，我们根据临床医学课程设置和教学大纲，制定了详细的教学计划。
教学计划包括理论教学、实践教学、临床实习等环节，旨在全面培养学生的临床思维和技能。
2. 理论教学理论教学主要采用多媒体教学、案例教学、讨论式教学等多种形式。
在教学过程中，教师注重启发学生思考，培养学生的临床思维。
具体内容包括：（1）系统解剖学、生理学、病理学等基础医学知识；（2）内科学、外科学、妇产科学、儿科学等临床医学知识；（3）医学伦理学、医学心理学等相关知识。
3. 实践教学实践教学主要包括实验课、见习、实习等环节。
具体内容包括：（1）实验课：通过实验操作，使学生掌握基本实验技能，提高实验操作能力；（2）见习：在教师的指导下，观察临床病例，了解疾病的发生、发展、诊断和治疗方法；（3）实习：在临床医生指导下，参与临床诊疗工作，提高临床实践能力。
4. 临床实习临床实习是临床医学教学的重要环节。
学生需在规定的实习时间内，到临床科室进行实习。
具体内容包括：（1）跟随带教老师学习临床诊疗技能；（2）参与临床病例讨论；（3）进行病历书写、查房等临床工作。
三、实践效果1. 学生临床技能得到提高通过临床医学教学实践，学生的临床诊疗技能得到了显著提高。
学生在实习过程中，能够熟练掌握病历书写、查房、诊疗等基本临床技能。
2. 学生临床思维得到锻炼临床医学教学实践注重培养学生的临床思维。
学生在实践中学会了如何分析病例、制定诊疗方案，提高了临床思维能力。
3. 学生职业素养得到提升在临床医学教学实践中，学生学会了尊重患者、关爱患者，树立了良好的职业道德。
2020版精神科住院病历书写
2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。
现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。
2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
2020版精神科住院病历书写
住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX 出生地：河北省 XX 市 X 县性别：XXX 现住址：河北省 XX 市 XX 小区 XX 号楼 XX 单元 XX 室年龄：XXX 岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX 文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分职业：农民记录时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分宗教信仰：无电话：XXXXXXXX病史叙述者：XXX 与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作 2 年，复发 2 周。
现病史：患者 2 年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在 XXX 医院就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于 XXXX 年 XX 月 XX 日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至 20mg、喹硫平日量至 400mg 等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2 个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至 5mg 治疗，喹硫平日量至100mg 治疗。
2 周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6 天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至 10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日 1mg 治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
病历书写
关于鉴别诊断的写法
1、有明确的病理诊断，为确定性诊断，无需 鉴别诊断；
关于鉴别诊断的写法
2、临床诊断，无明确的病理诊断，根据临床 表现及辅助检查基本确诊，鉴别诊断多为否 定式。 例：根据×××、×××诊断还应考虑（1） ×××，但是×××不支持，可行×××检 查确定；（2）×××，但是×××不支持， 可行××× 检查排除；（3）×××，但是 ××× ×××
（四）主诉中的诊断名词
1、同病延续，症状存在（或复发） 例：慢性胆囊炎3年，复发伴呕吐、发热36小时。（错） 间隙右上腹痛3年，复发伴呕吐、发热36小时（对） 2、同病延续，症状不存在 例：胃癌术后1月，要求化疗。 恶性淋巴瘤化疗后2年，再次化疗。 3、疾病直接相关 例：胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。 （肠梗阻：粘连性？复发或转移肿瘤压迫？）
1、首先标明记录时间（年月日时分），另起一行 记录具体内容。 2、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。对病重 患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
3、基本格式为SOAP
2011-4-8-14：20 10分钟前病人突然……。查体……。诊 断考虑……。拟行……检查，予以……治疗。
（三）主诉与第一诊断
1、应能导致第一诊断 例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 －→急性阑尾炎 例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时－→急性胆管炎 例3、右腹股沟可复性包块5年 －→腹股沟疝 例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天－→肛周脓肿
（三）主诉与第一诊断
2、与第一诊断相符（或与第一诊断不矛盾） 例1、右上腹痛伴呕吐、发热48小时 －→急性胆囊炎 例2、右乳包块3月 －→乳腺良（恶）性肿瘤
病历书写-诊断思维
基本概念
病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。 医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检 查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活 动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医 疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、 转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确 诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。
基本概念
病历书写：书写病历的过程及内容。
病历书写
为什么要书写病历？
病历反映了病人发病、病情演变、转 归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行 正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科 学根据。
病历既是医院管理、医疗质量和业务 水平的反映，也是临床教学、科研、和信 息管理的基础资料；同时也反映了医务人 员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩 效评价、医疗保险陪偿的主要依据；
临床医学导论
云南省第一人民医院 罗惠民
病历书写 第五章第六节 临床诊断思维 第十章
诊断学（diagnostics）： 运用医学基础理论、基本知识和基本技 能对疾病进行诊断的学科，是连接基础 医学与临床医学的桥梁。
绪论
基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组 织胚胎学、病理生理学、病理学等
病历书写基本要求
内容真实、及时书写 格式规范、项目完整 表述清楚、用词恰当 字迹工整、签名清晰 审阅严格、修改规范 法律意识、尊重权益
内容真实、及时书写
病历书写记录时间规定 门诊病历即时书写、记录 住院病历在患者入院24小时内完成 危重患者病历应及时完成，因患者危急 抢救未及时书写的病历，在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间 和补记时间
病历书写规范完整版本
病历书写规范完整版本病程记录的书写是医疗工作中非常重要的一环，下面介绍一些书写要求和注意事项。
首次病程记录：首次病程记录需要在病人入院后的8小时内完成，对于急危重病例，则需要及时完成。
在记录中需要标明具体的日期和时间，例如2002年11月6日14:30.首次病程记录包括以下内容：1.病人的姓名、性别、年龄；2.病例特点，包括主要临床症状和体征，以及经过综合分析、加工整理后的辅助检查结果；3.初步诊断和诊断依据，需要简明扼要地提出拟诊理由；4.讨论（鉴别诊断）要求，医师需要对诊断依据进行全面解释，并提出自己独立见解；5.初步的诊疗计划，包括检查项目、治疗护理措施等。
对于诊断非常明确的情况，可以列出治疗计划。
对于危重抢救病例，需要详细记录抢救情况，包括用药剂量、方法和执行时间，以及向家属或单位交代的情况，并提出观察病情变化的注意事项。
日常病程记录：对于病危病例，需要随时记录，并注明具体记录时间，每天最少1次；对于一级护理的病例，最长2天记录1次；对于二级护理的病例，最长3天记录1次；对于三级护理的病例，最长5天记录1次。
在入院前3天均需要有病程记录，在手术后需要连续记录3天，之后按上述要求记录。
对于非危重病例，如果病情有特殊变化或者需要即时记录的事项，也需要随时记录，并注明具体时间。
日常病程记录的内容包括：1.病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等；2.体检的重要发现或变化，不允许写“体检同前”；3.辅助检查的结果及其判断；4.诊治工作的进展情况；5.最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见；6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出病人的病情变化和转归情况，实验室、特殊检查的结果及判断，诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等，治疗计划的执行情况、疗效和反应，住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据，家属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政领导人所交代的重要事项。
病史询问病历书写和诊断思维
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●肾小管功能检查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时 尿渗透压等 ——均在正常范围。 ●血尿素氮、肌酐测定 ——在正常范围。 ●泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。 ——B超正常。 ●正侧位X光胸片 ——胸片正常。
病例一
6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断 和诊断依据及鉴别诊断是什么？ 诊断：急性肾盂肾炎
问诊示例
病例一
病例资料 黄××，女性，35岁，已婚，营业员。 因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。
病例一
诊疗思维程序与解析
病例一
1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？
尿频、尿急、尿痛的主要病因包括： ●感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系 统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、 支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。 ●非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、 慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、 妊娠压迫。
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●三大常规 ——血常规中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞++， 红细胞4~6个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。 ●清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验 ——培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量≥105/ml，对β-内酰胺 类及喹诺酮类抗菌药敏感。 ●尿涂片镜检细菌 ——平均每个视野≥1个细菌。 ●尿亚硝酸盐试验 ——阳性。
2、体检：着重记录阳性体征变化和新发现的阳性体 征
3、需要补充的辅助检查
病历书写、临床思维及临床诊断
案例三
总结词
病历书写和临床思维是临床诊断中不可或缺的两个环 节，通过将两者有机结合，可以提高医生的诊断准确 性和治疗效率。
详细描述
在临床诊断中，病历书写和临床思维是相辅相成的。 通过规范的病历书写，医生可以全面了解患者的病情 ，为后续的临床思维提供有力依据。同时，科学的临 床思维可以帮助医生更加准确地判断患者的病情，制 定出更加合理的治疗方案。因此，将病历书写和临床 思维有机结合，可以提高医生的诊断准确性和治疗效 率，为患者提供更加优质的医疗服务。
收集病史
详细了解患者的症状、体征、 家族史、用药史等。
实验室检查
根据病情需要，进行血液、尿 液、粪便等标本的采集和检测。
病理学检查
通过组织活检、细胞学检查等 方法，对病变组织进行病理学 诊断。
临床诊断的常见方法与技巧
鉴别诊断
根据患者的症状和体征，将可 能的疾病进行分类和鉴别，缩
小诊断范围。
排除法
对于一些难以确诊的疾病，可 以通过排除其他可能性较大的 疾病来初步确定诊断。
病历书写的基本要求
01
02
03
准确
病历记录的信息必须准确 无误，包括患者的病史、 体查结果、实验室检查结 果等。
完整病历记ຫໍສະໝຸດ 的内容必须全面， 包括患者的个人信息、就 诊时间、就诊科室、主诉、 现病史、既往史等。
及时
病历记录应当及时完成， 避免信息遗漏或失真。
病历书写的常见问题与改进方法
问题
病历书写不准确、不完整、不及时。
病历书写是临床诊断的重要依据，通过 规范、准确的病历书写，医生可以全面 了解患者的病情，为后续的诊断和治疗 提供有力支持。
VS
详细描述
病历书写是医生对患者病情的详细记录， 包括患者的主诉、现病史、既往史、家族 史、体格检查、实验室检查等。通过病历 书写，医生可以对患者的病情进行全面的 分析和评估，从而做出准确的诊断。同时 ，规范的病历书写还可以提高医生的工作 效率，减少医疗纠纷的风险。
病例书写_精品文档
诊断书写要求
➢ 病名要规范，书写要标准 ➢ 选择好第一诊断 ➢ 病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排
列，一般是主要的、急性的、原发的、本科 的疾病写在前面。
17
诊断书写要求
有些疾病一时难以明确诊断，临床常用主要 症状或体征的原因待诊作为临时诊断。 发热原因待查 肺炎？ 急性白血病？ 血尿原因待查 尿路感染？ 尿路结核？
14
临床思维方法
（五）临床思维误区
➢病史不准确 ➢检查误差 ➢主观臆断 ➢医学知识不足，缺乏临床经验 ➢其他：病情表现不典型、诊断条件不具备、
复杂的社会原因等
15
临床诊断的内容和格式
内容：
病因诊断(明确提出致病原因） 病理解剖诊断（部位、性质、细微结构） 病理生理诊断（机体机能变化） 分型与分期 并发症的诊断 伴发疾病的诊断
26
主诉
➢定义：
患者就诊最主要的症状、体征及持续时间
➢要求：
简明扼要，20字左右 一般不用诊断用语，不能用病名代症状 要用医学术语，不照搬患者的言词
➢内容：
1．感觉异常：如头痛、腹痛、发热、咳嗽 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：水肿、腹部膨隆 4．其他：消瘦、食欲不振
27
特殊情况：
➢外院所作检查，应注明医院名称及检查日 期。
37
病史摘要
➢病史要点。 ➢体格检查、实验室及器械检查的阳性结果
及具有鉴别意义的阴性结果。 ➢字数不超过300字。
38
诊断
初步诊断 1、 2、
/实习医师签名
39
病案
主诉：咳嗽发热3天
现病史要点： 1、什么时候开始咳嗽，有无诱因。 2、咳嗽的性状，单声咳或连声咳、阵发性或
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现 病 史（六）
6、诊疗经过： （ 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ （ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既
往
史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结 核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：青霉素类、头孢类、磺胺药过敏 等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
概
述
病历的重要性： 1病历为医疗、教学与科研提供重要的基本 资料； 2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4可作为考核临床实际工作能力，评价医疗 质量、 学术水平的内容。
病历书写的基本要求
内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1格式要规范：传统病历与表格式病历 2描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术 语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 诊断可使用外文。
3填写内容要全面、及时：
4版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 5一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
病历书写的基本要求
内容要求： 6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责 人或者授权的负责人签字。 7因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者 近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无 近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签 署同意书，并及时记录。
病历书写、临床思维及 各种记录
绥化市北林区第一医院
概
述
定义： 1病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门(急)诊病历和住院病历。 2病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。
临床思维步骤
从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。
病程记录
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录。内容包括： 1患者的病情变化情况。 2重要的辅助检查结果及临床意义。 3上级医师查房意见。 4会诊意见。 5医师分析讨论意见。 6采取的诊疗措施及效果。 7医嘱更改及理由。 8医患沟通情况。 9向患者及其近亲属告知的重要事项。
病程记录的要求及内容
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师 书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依 据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断 并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
临床诊断思维的基本原则
1实事求是原则 2简化思维程序原则 3“一元化”原则 4用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则
5首先考虑可治性疾病的原则
6首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因
1病史资料不完整、准确 2观察不细致 3检验结果有误差 3先入为主，主观臆断 4医学知识不足，缺乏临床经验 5症状、体征不明显 6伪病
病例种类和内容
1门(急)诊病历:首页内容应当包括患者姓名、性别、出生 年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史等项目。 2门诊手册:封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工 作单位或住址、药物过敏史等项目 3门(急)诊病历记录:分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4初诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 5复诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理 意见和医师签名等。 6急诊病历书写:就诊时间应当具体到分钟。
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突 出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理， 如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待 查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料 分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的 大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多 症待排除。
主
诉 （三）
特殊情况： 病情不连续性： 20 年前发现心脏杂音，近 2 周 出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、 浮肿2周） 白血病复发2周，要求化疗入院 患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展 变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结 果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病例书写中的
各种记录及要求
入院记录
再次或多次入院记录，是指患者因同一 种疾病再次或多次住入同一医疗机构时 书写的记录。要求及内容基本同入院记 录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状(或 体征)及持续时间；现病史中要求首先对 本次住院前历次有关住院诊疗经过进行 小结，然后再书写本次入院的现病史。
病例种类和内容
住院病历内容 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、上 级医师查房记录、医患沟通记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 ( 特殊治疗 ) 同意书、病危 ( 重 ) 通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、 病理资料等。
病例种类和内容
入院记录:是指患者入院后，由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这 些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录:应当于患者 入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应 当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院 死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮 肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器 官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)， 腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊 柱，四肢，神经系统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况。
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3．月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年 龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。
实验室检查结果
三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果
特殊检查
临床思维与诊断步骤
临床思维方法
定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综 合、判断推理等过程中的一系列思维活 动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决 策的一种方法。
诊 断 步 骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （ 2 ）间歇性（时好时坏） — 如溃疡病、活动期有症状 ，愈 合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
入院记录
入院不足24小时出院的，可以书写24小 时内入出院记录。内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、出院时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等
入院记录
入院不足24小时死亡的，可以书写24小 时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗 经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断， 医师签名等
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。