病历书写、临床思维及各种记录

病例种类和内容
住院病历内容 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、上 级医师查房记录、医患沟通记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 ( 特殊治疗 ) 同意书、病危 ( 重 ) 通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、 病理资料等。
病例种类和内容
入院记录:是指患者入院后，由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这 些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录:应当于患者 入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应 当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院 死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （ 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ （ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既
往
史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结 核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：青霉素类、头孢类、磺胺药过敏 等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
概
述
病历的重要性： 1病历为医疗、教学与科研提供重要的基本 资料； 2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4可作为考核临床实际工作能力，评价医疗 质量、 学术水平的内容。
病历书写的基本要求
内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1格式要规范：传统病历与表格式病历 2描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术 语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 诊断可使用外文。
诊 断 步 骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查
化验、器械检查结果
治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点
初步诊断
诊 断 步 骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗
临床思维的两大要素

临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检 和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析 综合的过程。
病程记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录。内容包括： 1患者的病情变化情况。 2重要的辅助检查结果及临床意义。 3上级医师查房意见。 4会诊意见。 5医师分析讨论意见。 6采取的诊疗措施及效果。 7医嘱更改及理由。 8医患沟通情况。 9向患者及其近亲属告知的重要事项。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛­——阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
病例书写中的
各种记录及要求
入院记录
再次或多次入院记录，是指患者因同一 种疾病再次或多次住入同一医疗机构时 书写的记录。要求及内容基本同入院记 录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状(或 体征)及持续时间；现病史中要求首先对 本次住院前历次有关住院诊疗经过进行 小结，然后再书写本次入院的现病史。
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （ 2 ）间歇性（时好时坏） — 如溃疡病、活动期有症状 ，愈 合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3．月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年 龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。
家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮 肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器 官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)， 腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊 柱，四肢，神经系统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况。
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突 出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理， 如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待 查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料 分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的 大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多 症待排除。

入院记录

入院不足24小时出院的，可以书写24小 时内入出院记录。内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、出院时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等
入院记录

入院不足24小时死亡的，可以书写24小 时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗 经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断， 医师签名等
病例种类和内容




1门(急)诊病历:首页内容应当包括患者姓名、性别、出生 年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史等项目。 2门诊手册:封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工 作单位或住址、药物过敏史等项目 3门(急)诊病历记录:分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4初诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 5复诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理 意见和医师签名等。 6急诊病历书写:就诊时间应当具体到分钟。
主
诉 （三）
特殊情况： 病情不连续性： 20 年前发现心脏杂音，近 2 周 出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、 浮肿2周） 白血病复发2周，要求化疗入院 患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展 变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结 果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病程记录的要求及内容




首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师 书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依 据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断 并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
病例种类和内容
7急诊留观记录:是急诊患者因病情需要留院 观察期间的记录，重点记录观察期间病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者 去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 8门(急)诊抢救记录书写内容及要求:按照住 院病历抢救记录书写内容及要求执行。 9门(急)诊病历记录:应当由接诊医师在患者 就诊时及时完成。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
病历书写、临床思维及 各种记录
绥化市北林区第一医院
概

述
定义： 1病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门(急)诊病历和住院病历。 2病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。

临床思维步骤

从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。

实验室检查结果

三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果

特殊检查
Baidu Nhomakorabea
临床思维与诊断步骤
临床思维方法

定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综 合、判断推理等过程中的一系列思维活 动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决 策的一种方法。
诊 断 步 骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性
临床诊断思维的基本原则

1实事求是原则 2简化思维程序原则 3“一元化”原则 4用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则


5首先考虑可治性疾病的原则
6首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因

1病史资料不完整、准确 2观察不细致 3检验结果有误差 3先入为主，主观臆断 4医学知识不足，缺乏临床经验 5症状、体征不明显 6伪病

主

诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征 + 持续的时 间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主
诉（二）
要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词


3填写内容要全面、及时：
4版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 5一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

病历书写的基本要求
内容要求： 6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责 人或者授权的负责人签字。 7因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者 近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无 近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签 署同意书，并及时记录。