刘斌--术中知晓与吸入麻醉

设定丙泊酚浓度（μg/mL）
脑电双频指数（BIS）
实测丙泊酚浓度（μg/mL） 年龄（岁）
Nickalls RW, et al. Br J Anaesth. 2003 Aug;91(2):170-4
成人吸入麻醉剂MAC值 与BIS的相关性
Kang HK, et al. The comparison of minimum alvoelar concentration and BIS50 of inhalation anesthetic s for evaluation of anesthetic potency. Korean J Anesthesiol, 2003, 44: 310-314.
术中知晓与吸入麻醉
四川大学华西医院 麻醉科 刘 斌
中国麻醉学科发展的愿景
推动“舒适化医疗”的主导学科
保障医疗安全的关键学科
提高医院工作效率的枢纽学科
协调各科关系的中心学科
为社会所熟知和认可的重点学科
——于布为
推动“舒适化医疗”
随着国民经济发展，患者对医疗服务需求不断增高 人对舒适的追求有两方面：生理和心理 心理需求有尊严和受尊重（态度） 生理需求有无痛苦（低）和舒适（高） 只有麻醉科有这个能力、经验、 技术、有理论、有方法、有药物
不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度 MACbar：阻断切皮时肾上腺素引起的心 血管反应的浓度 MACawake：意识恢复的浓度
End-tidal anesthetic-agent concentration (ETAC)
MAC ：是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性激
MACBAR = 2 MAC 50% 患者对伤害性 刺激无肾上腺能反应 的肺泡气浓度
术中知晓 手术的“无间地狱”
我惊恐万分，我试着睁开眼睛，我试着叫喊，但是我不能。这种状态类似于梦 魇，但是与梦魇不同的是，你的意识更加清醒，只是你无法支配你的躯体。
心中努力的在呼喊：“麻醉医师，请救救我，我还醒着，我不能接受接下来的 手术，我需要更深的麻醉！！” 那种疼痛与恐怖的触感让我感觉到绝望、恐惧！ 麻醉医师啊，正是你的这一声令下，把我从医院的手术台推入了无间地狱啊！！ 肌松药的确帮我成功的完成了手术，但是却留给了我一个终生的梦魇。
术中知晓 讲不完的故事
国外：说话粗鲁，要求外科医师赔偿 华西：生剥活刮，我要把麻醉医师杀了
目 录 CONTENTS
术中知晓及其危害
术中知晓概念
术中知晓(intraoperative awareness)：确切地 说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。全麻下的 病人在手术过程中出现了有意识(conscious)的状 态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与
实测丙泊酚浓度（μg/Biblioteka BaiduL） 脑电双频指数（BIS）
r = 0.14, P= 0.36
七氟烷浓度（ 设定丙泊酚浓度（ μg/mL） %）
脑电双频指数（BIS）
实测丙泊酚浓度（μg/mL）
Katoh T, et al. Anesthesiology 1998; 88(3):642-50.
呼气末吸入麻醉药浓度
“累积深度催眠时间相关危险性为1.244，即BIS﹤45 的时间每增加1小时 ，一年死亡风险增加24.4%。”
Monk TG, et al. Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery. Anesth Analg ,2005, 100:4–10
1.3 MAC 95% 患者对切皮刺激无反应
MAC 50% 患者对切皮刺激无反应的肺泡气浓度
2 MAC清醒 = 0.5 ~ 0.7 MAC 所有患者对指令无反应
MAC清醒 = 0.33 MAC 50% 患者对指令下清醒的肺泡气浓度
目 录 CONTENTS
麻醉深度对病人远期 预后的影响
多变量Cox风险比例模型发现三个独立的死亡风险预测因子：患者合并 症（RR，16.116，P<0.0001）、累积深度催眠时间（BIS<45） （RR，1.244/h，P=0.0121）和术中收缩压降低（RR，1.036/min， P=0.0125)
《术中知晓预防和脑功能监测专家共识》
目 录 CONTENTS
吸入麻醉与静脉麻醉
TIVA麻醉深度的个体差异
理 想 与 现 实
推注
测得血浆浓度(ng/ml) 测得血浆浓度(ng/ml) 测得血浆浓度(ng/ml) 测得血浆浓度(ng/ml) 估计血浆浓度（Cp）
短程输注
TCI
长程输注
估计血浆浓度（Cp）
r = -0.18, P= 0.13
实测丙泊酚浓度（μg/mL）
r = 0.14, P= 0.36
设定丙泊酚浓度（μg/mL）
1.Chen G, et al. Eur J Anesthesiol, 2009;26(11):928-35.
脑电双频指数（BIS）
实测丙泊酚浓度（μg/mL）
吸入麻醉剂的优势
目 录 CONTENTS
吸入麻醉减少术中知晓
七氟烷麻醉的MAC
遗忘 患者% ‘意识消失’ 无体动 ‘患者不动’ 无自主神经反射 ‘心率, 血压’
100
50
七氟醚呼气 末浓度%
0.7%
2%
MAC
4.15%
MACBAR
0
MAC清醒
制动却仍有意识的患者不存在 !
% 患者
入睡
制动
100
50
% 药物
0
MAC苏醒
大量服用或滥用药物
认定或已知困难气道 ASA 4-5级 血流动力学储备受限
剖宫产术
创伤手术 急症手术
减少麻醉药剂量
全凭静脉麻醉 N2O-阿片麻醉
都是容易浅麻醉的因素
术中知晓的潜在危害
严重的情感和精神（心理）健康问题，30-50% 术中知晓出现创伤后应激障碍，表现为： 心理行为异常 睡眠障碍 焦虑、精神失常 持续数月或数年 引起医疗纠纷增多，导致社会问题
目 录 CONTENTS
BIS监测与麻醉深度
BIS能反应麻醉深度吗？
100 90 80 70 60 50 40 30 S100 S75 S50 S25 S0 SR0 SR25 SR50 SR75 ENI BIS
BIS&ENI
图1 试验期间BIS和ENI的变化趋势
BIS减少术中知晓并不优于ETAC
Anesth Analg 2005, 100:4–10
术后远期死亡风险与BIS < 45
TBIS < 45的持续时间与2年死亡率明显相关
Anesth Analg 2009, 108:508 –12
低MAC时，低 MAP是死亡的非常 强的预测因子，当 同时伴有低BIS时， 死亡风险更高
Sessler DI, et al. Hospital Stay and Mortality Are Increased in Patients Having a “Triple Low” of Low Blood Pressure, Low Bispectral Index, and Low Minimum Alveolar Concentration of Volatile Anesthesia. Anesthesiology, 2012, 116:1195–203.
吸入麻醉剂的优势
七氟烷吸入麻醉深度可监测
使用 TCI时，丙泊酚实测的血浆浓 七氟烷浓度的预测概率值为0.966，显示出很 度与设定浓度之间相关性差 高的镇静深度预测性
七氟烷吸入浓度与BIS具有良好的相关性
丙泊酚的血浆浓度与BIS预定范围 (40-60)之间无相关性
r = -0.18, P= 0.13
手术相关联的事件。
术中知晓大体可分为两类：即有痛觉知晓与无痛觉
知晓。
术中知晓发生率
国外报道术中知晓发生率 0.1~0.2%[1Lancet 2000 ]
美国 约0.13%[2]
欧洲 0.1~0.2%[3] 儿童的发生率高于成人 0.6~0.8%[4] 国内多中心、大样本调查：术中知晓 0.4%，可 疑知晓率 0.4%[5 Yue Yun] 高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休 克）可高达1%[6 N Eng J Med 2011]
1. 2. 3. Lancet 2000;355:707-711 Anesth Analg 2004; 99:833-9 Br J Anaesth 2008; 101:178-85
4. Anesth Analg 2005; 100: 653-61 5. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 873-82 6. N Eng J Med 2011; 365: 591-600
估计血浆浓度（Cp）
估计血浆浓度（Cp）
Masui K, et al. Anesth Analg 2010;111:368-379
静脉麻醉的不确定因素
丙泊酚实际浓度难以实时检测，且血药浓度与BIS之间相关性差
使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓 度与设定浓度之间相关性差 丙泊酚的血浆浓度与BIS预定范围 (40-60)之间无相关性 [1 ]
低血压时考虑替代治疗，而非
减少麻醉药浓度 若血流动力学因素无法给予充 分麻醉，给予苯二氮卓类镇静 给予镇静药的同时给予镇痛药 (阿片类或局麻药)，能辅助减 少术中知晓事件中疼痛的体验
考虑采用脑电监测。由于目前没 有充分的证据，因此不应通过监 测脑电而减少麻醉药剂量 若全凭静脉麻醉，常规监测脑电 评估术中知晓的已知因素，若存 在，考虑增加麻醉药浓度 在无法给予吸入麻醉药时，如长 时间尝试气管插管或支气管镜检 查，应重复使用静脉麻醉药
Median follow-up time was 4.1 (0 ~ 6.5) years
Anesth Analg 2010, 110:816–22.
Cumulative mortality in all patients during the follow-up period
BIS<40 for >5 min No BIS
术中知晓的发生机理
全麻下为什么会发生术中知晓，原因还不十分清楚1 大多数发生术中知晓的病例并没有麻醉偏浅的征象2
麻醉深度判断失误是主要原因
1. 术中知晓预防和脑功能监测专家共识 2. ASA索赔案例分析
术中知晓发生的危险因素
病史和麻醉史
有知晓发生史
手术
心脏手术
麻醉管理
使用肌松药
七氟烷吸入麻醉深度可监测，MAC与年龄的关系密切
使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓 七氟烷存在明确的 丙泊酚的血浆浓度与 MAC与年龄之间的对应关系 BIS预定范围 度与设定浓度之间相关性差 (40-60)之间无相关性
r = -0.18, P= 0.13
实测丙泊酚浓度（μg/mL）
r = 0.14, P= 0.36
Monk TG, et al. Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery. Anesth Analg ,2005, 100:4–10
术中麻醉管理与一年死亡率
Deep hypnotic = BIS < 45
MAC
检测所有设备、药物和剂量， 确保药物被明确标签并注入 静脉内
考虑术前给予镇静药
避免或使用最小剂量肌松药， 使用外周神经刺激器指导最 小化剂量
如果可能，选择强效吸入麻 醉药而不是全凭静脉麻醉 至少给予0.5 ~ 0.7 MAC浓
度的吸入麻醉药
设置麻醉气体浓度过低报警 体外循环阶段，从体外循环 机处监测麻醉气体浓度
No BIS<40 for >5 min
荟萃分析结论
Conclusion: Monitoring with BIS + absence of BIS < 40 for 5min
Improved survival Reduced morbidity
结论：使用BIS监测，患者出现BIS<40不超过5min，
患者预后改善，且发病率降低
Anesth Analg 2010, 110:816–22.
要点 BIS指导下应用麻醉药有利于 患者苏醒 重大手术中低BIS值与术后死 亡率增加相关，但这可能反映患
者术前状态差，易发生术后晚期
死亡
Monk TG, et al. Does depth of anesthesia monitoring improve postoperative outcomes? Current Opinion in Anesthesiology ,2011, 24:665–669.