202X电子病历护理文件书写规范.ppt
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电子护理文书书写规范PPT课件
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者 每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
医嘱单
1长期医嘱 应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输 液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱 的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移 动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并 打印执行单，执行护士执行后要签名。 2临时医嘱 使用移动护理系统时，核对护士在电脑转抄并校 对、保存、打印并签名。执行护士执行后应确认 执行时间并签名。
神经外科特护单
护理记录单是护士根据医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理 措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除 了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS 评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、 抢救、大手术以后的患者填写特护单。
特护单录入出现的问题： 1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入 2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大 3录入人员会漏写某些时刻的记录
改进办法： 1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认 2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各 种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡 时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指 数等情况。
电子护理文书书写规范
内容
1 护理文书的概念，意义及基本要求 2 书写内容 2.1神经外科特护单 2.2体温单 2.3医嘱单 2.4护理计划单 2.5护理评估单 2.6健康教育单
护理文书书写要求病历管理ppt
2、18:00至次日8:00入院得患者应由当班护士当班完成。 3、手术当日(局麻除外)每班、入院、转入、转出、出院要有1次记
录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须 记录。 4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效 果依日期时间顺序记录下来。 5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意 书 6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。
250
牛奶 1大杯 250
217
• 馒头 1个 50
25
豆浆 1大杯 250
230
• 花卷 1个 50
25
蒸鸡蛋 1大碗 60
260
• 烧饼 1个 50
20
牛肉
100
69
• 油饼 1个 100
25
猪肉
100
29
• 豆沙包 1个 50
34
羊肉
100
59
• 菜包 1个 150
80
青菜
100
92
• 水饺 1个 10
住院病历排列顺序3
10、病重(病危)患者护理记录(↑5栏) 11、手术护理记录 12、出院记录(新增) 13、死亡记录(新增) 14、输血治疗知情同意书(单列) 15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列) 16、会诊记录(↓6栏) 17、病危(重)通知书(新增) 18、病理资料(新增) 19、三大常规报告单(↓8栏) 20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(↓8栏) 21、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)(↓8栏)
体征及意识状态 • 二、预防并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷
• 肺癌 • 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是
录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须 记录。 4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效 果依日期时间顺序记录下来。 5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意 书 6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。
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牛奶 1大杯 250
217
• 馒头 1个 50
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豆浆 1大杯 250
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• 花卷 1个 50
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蒸鸡蛋 1大碗 60
260
• 烧饼 1个 50
20
牛肉
100
69
• 油饼 1个 100
25
猪肉
100
29
• 豆沙包 1个 50
34
羊肉
100
59
• 菜包 1个 150
80
青菜
100
92
• 水饺 1个 10
住院病历排列顺序3
10、病重(病危)患者护理记录(↑5栏) 11、手术护理记录 12、出院记录(新增) 13、死亡记录(新增) 14、输血治疗知情同意书(单列) 15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列) 16、会诊记录(↓6栏) 17、病危(重)通知书(新增) 18、病理资料(新增) 19、三大常规报告单(↓8栏) 20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(↓8栏) 21、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)(↓8栏)
体征及意识状态 • 二、预防并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷
• 肺癌 • 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是
电子病历书写规范pptPPT课件
解决方案
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
护理电子病历书写要求及各科室模板PPT课件
2020/3/29
29
• 有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达 到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理 措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要 有开始、结束时间与反应的记录。
• 输血模板：
患者今医嘱予输红细胞 ｕ/血浆 ml,实际取血红细胞ｕ/
2020/3/29
Hale Waihona Puke 19体温单• 空格栏：过敏史
2020/3/29
20
医嘱单。
• 长期医嘱单执行后有签名和时间。临时医嘱有执 行时间、签名，时间与实际相符。
• 各类皮试结果记录正确。输血核对有双签名。
2020/3/29
注：长期医嘱单上的执行时间 为首次接到该医嘱指令、着 手处理该医嘱内容的开始时 间和护士签名。
• 文字工整，字迹清晰，语言表达正确，语句通顺，标点符号正确 。
2020/3/29
4
护理文书主要有：
• 体温单 • 医嘱单 • 手术护理记录 • 护理记录
2020/3/29
5
体温单
• 眉栏无遗漏。 • 测体温的频率和记录符合要求,无遗漏。 • 体温、脉搏曲线表示正确，符合要求，呼吸记录清楚。 • 体温单底栏无遗漏、清楚，记录正确，与实际相符。
16
体温单
• 出入量：应当将前一日24小时总出、入量 记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
2020/3/29
17
2020/3/29
18
体温单：
• 大便：灌肠后大 便以“E”表示， 分子记录大便次 数，例：1/E表示 灌肠后大便1次； 0/E表示灌肠后无 排便；11/E表示自 行排便1次灌肠后 又排便1次； “※”表示大便失 禁，“△”表示人 工肛门。
电子病历书写规范ppt课件
电子病历书写规范
淄川区医院 肖振云
精选ppt课件2021
1
电子病历书写规范
一、 电子病历录入应当遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
二、 电子病历录入应当使用中文和医学 术语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 应采用24小时制。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24 小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周 内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转 入后24小时内完成。
精选ppt课件2021
8
七、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及 死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、 实习医师或试用期医务人员不具备书写资 格）。
精选ppt课件2021
6
电子病历书写规范
（5）阶段小结每月1次。 （6）手术记录由手术者于术后24小时内完
成。 （7）术后首次病程记录应当由参加手术的
医师在患者手术后及时书写完成。 （8）出院记录由经治执业医师在患者出院
24小时内完成。
精选ppt课件2021
7
电子病历书写规范
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢 救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务。
精选ppt课件2021
2
电子病历书写规范
三、 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子 病历内容应当按照卫生部《病历书写基本 规范》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更。
四、 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应 权限；操作人员对本人身份标识的使用负 责。
淄川区医院 肖振云
精选ppt课件2021
1
电子病历书写规范
一、 电子病历录入应当遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
二、 电子病历录入应当使用中文和医学 术语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 应采用24小时制。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24 小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周 内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转 入后24小时内完成。
精选ppt课件2021
8
七、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及 死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、 实习医师或试用期医务人员不具备书写资 格）。
精选ppt课件2021
6
电子病历书写规范
（5）阶段小结每月1次。 （6）手术记录由手术者于术后24小时内完
成。 （7）术后首次病程记录应当由参加手术的
医师在患者手术后及时书写完成。 （8）出院记录由经治执业医师在患者出院
24小时内完成。
精选ppt课件2021
7
电子病历书写规范
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢 救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务。
精选ppt课件2021
2
电子病历书写规范
三、 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子 病历内容应当按照卫生部《病历书写基本 规范》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更。
四、 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应 权限；操作人员对本人身份标识的使用负 责。
电子病历书写规范精品PPT课件
2021/1/2
熊江艳
9
体温单
脉搏绘制的规范
脉搏用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相 连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红 “〇” 表示。 当脉率与心率不一致时，心率用红“〇”表 示，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。
2021/1/2
如患者多次采取降温措施，高热持续不 退，受体温单空间限制，需将体温变化 情况记录在护理记录单中
2021/1/2
熊江艳
7
体温单
• 体温不升的填写规范
应在35℃横线下相应的时间格内纵行书 写“体温不升”字样。 体温不升前后不加连线。
2021/1/2
熊江艳
8
体温单
• 体温绘制特殊情况的说明
新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温 应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一次测 量。 • 原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外 出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内。 24小时未查体温及脉搏时，艳
4
体温单
• 40-42 ℃之间填写内容：在相应时间栏内 纵行顶格填写“入院、出院、转入、手 术、分娩、死亡”等，除手术不写具体 时间外，其余均注明相应时间，精确到 分钟，其中转入时间由转入科室填写。 填写时每字一格，破折号占两格，下不 超过40 ℃横线。
2021/1/2
熊江艳
2021/1/2
熊江艳
20
电子病历
• 记录单中规定用红笔书写的内容，打印 出来后请用红笔书写或描红。
– 例如需要打双横线的有：
• 转科医嘱、术后医嘱 • 特别护理记录单中24小时出入量汇总
– 需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡 医嘱。
报告电子护理文书书写规范.ppt
量2次，连测三天后无异常，改为 每日下午15:00测一次，记录在体 温单上。
最新.课件
33
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 预术患者在手术前当日19:00
及次晨07:00测生命体征(如为当日 医嘱下午手术者，中午班测一次)， 并描绘、记录在体温单上。
最新.课件
34
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
最新.课件
18
质控规范
（三）护士长有权限按规定修改护理电子病历。
最新.课件
19
护理文书 包括
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、交班报告本
最新.课件
20
体温单书写要求
（一）在电子病历系统的体
征录入主页面表顶注释的相应时
间栏内填写入院、出院、转入、
手术、分娩、死亡、请假、外出
等，除手术、分娩、出院、请假、
拒测
外出
请假
最新.课件
30
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 脉搏短绌时在体征录入
相应栏内同时录入脉率和心 率。
最新.课件
84
31
96
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
使用呼吸机的患者，呼
吸以黑R表示，在体温单表
底注释栏内录入R。
R
最新.课件
32
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 新入院患者T、P、R 每日测
外出不写时间外，其他均应写出
相应时间，采用24小时制，要求
最新.课件
21
具体到时和分。
体温单书写要求
（二）若患者 搬床，则应在体征 录入主页面转入床 号处填写新的床号。
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33
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 预术患者在手术前当日19:00
及次晨07:00测生命体征(如为当日 医嘱下午手术者，中午班测一次)， 并描绘、记录在体温单上。
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34
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
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18
质控规范
（三）护士长有权限按规定修改护理电子病历。
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19
护理文书 包括
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、交班报告本
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20
体温单书写要求
（一）在电子病历系统的体
征录入主页面表顶注释的相应时
间栏内填写入院、出院、转入、
手术、分娩、死亡、请假、外出
等，除手术、分娩、出院、请假、
拒测
外出
请假
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体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 脉搏短绌时在体征录入
相应栏内同时录入脉率和心 率。
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体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
使用呼吸机的患者，呼
吸以黑R表示，在体温单表
底注释栏内录入R。
R
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体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 新入院患者T、P、R 每日测
外出不写时间外，其他均应写出
相应时间，采用24小时制，要求
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具体到时和分。
体温单书写要求
（二）若患者 搬床，则应在体征 录入主页面转入床 号处填写新的床号。
最新.课件
护理电子病历书写要求及各科室模板41页PPT
护理电子病历书写要求及各 科室模板
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
电子病历护理文件书写规范通用课件
保护患者隐私
电子病历应保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息和诊疗信息 。
授权访问
电子病历的访问应进行授权管理，只有经过授权的人员才能访问电 子病历。
04
电子病历护理文件常见问题与对 策
信息录入错误
总结词
由于操作失误或疏忽，导致信息录入错误，如错别字、数据 错误等。
详细描述
在电子病历护理文件中，信息录入错误是一个常见问题。这 可能是由于护士在输入信息时粗心或操作不熟练所致。例如 ，将患者的年龄、性别、诊断等信息错误地输入。
详细描述
在电子病历护理文件中，信息不完整也是一个常见问题。这可能是由于书写规范不明确、管理不到位 或护士对书写要求理解不足所致。例如，护理记录中缺少患者的生命体征、病情变化等重要信息。
信息泄露风险
总结词
由于安全措施不到位或技术缺陷，导致患者信息泄露的风险增加。
详细描述
在电子病历护理文件中，信息泄露风险是一个需要关注的问题。这可能是由于系统安全漏洞、密码管理不严格或 网络传输安全措施不完善所致。例如，患者的个人信息、诊断结果等敏感信息可能被非法获取或滥用。
时效性要求
及时录入
电子病历应及时录入，确保能够 及时反映患者的诊疗和护理过程
。
更新及时
对于患者的病情变化和诊疗进展 ，应及时更新电子病历。
定期归档
电子病历应及时归档，以便于后 续的诊疗和护理工作。
合法性要求
符合法律法规
电子病历的书写和管理应符合相关法律法规的规定，如《医疗机 构病历管理规定》、《电子病历基本规范》等。
。
语言与标点规范
01
02
03
使用规范语言
书写内容应使用规范的语 言文字，避免使用方言或 口语化表达。
电子病历应保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息和诊疗信息 。
授权访问
电子病历的访问应进行授权管理，只有经过授权的人员才能访问电 子病历。
04
电子病历护理文件常见问题与对 策
信息录入错误
总结词
由于操作失误或疏忽，导致信息录入错误，如错别字、数据 错误等。
详细描述
在电子病历护理文件中，信息录入错误是一个常见问题。这 可能是由于护士在输入信息时粗心或操作不熟练所致。例如 ，将患者的年龄、性别、诊断等信息错误地输入。
详细描述
在电子病历护理文件中，信息不完整也是一个常见问题。这可能是由于书写规范不明确、管理不到位 或护士对书写要求理解不足所致。例如，护理记录中缺少患者的生命体征、病情变化等重要信息。
信息泄露风险
总结词
由于安全措施不到位或技术缺陷，导致患者信息泄露的风险增加。
详细描述
在电子病历护理文件中，信息泄露风险是一个需要关注的问题。这可能是由于系统安全漏洞、密码管理不严格或 网络传输安全措施不完善所致。例如，患者的个人信息、诊断结果等敏感信息可能被非法获取或滥用。
时效性要求
及时录入
电子病历应及时录入，确保能够 及时反映患者的诊疗和护理过程
。
更新及时
对于患者的病情变化和诊疗进展 ，应及时更新电子病历。
定期归档
电子病历应及时归档，以便于后 续的诊疗和护理工作。
合法性要求
符合法律法规
电子病历的书写和管理应符合相关法律法规的规定，如《医疗机 构病历管理规定》、《电子病历基本规范》等。
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语言与标点规范
01
02
03
使用规范语言
书写内容应使用规范的语 言文字，避免使用方言或 口语化表达。
护理电子文书书写规范.pptx
.脉搏曲线
(1)脉搏以红点表示，相邻脉搏之间以红线相连。
(2)脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
(3)脉搏短细时，心率以红圈“。”表示，相邻脉搏与脉搏、心率与心率之间以红直线相连，同时间心率与脉搏之 间，以红虚线相连。
.呼吸曲线
(1)呼吸在相应的栏内填写数字，相邻两次呼吸次数应上下错开。
(2)使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划®,相邻的®之间不连线。4. 体温单底栏填写要求
(3)大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排 便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次， 灌肠后又排便1次以1%表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表
Zj∖。
(4)小便以次数为单位。失禁以“X”表示；留置尿管以“C”表示、如：“150。nII/C”表示留置尿管患者排尿
.在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填 数字。
.记录内容、关键时间和医生一致，由有资质的责任护士书写，体现责任制整体护理，书写体现连续性及专科特 点，客观反映病情及护理措施。
.一级护理每日清晨小结，小结时需再次记录吸氧及监护，患者当日病情动态变化，病情发生变化时随时记录（ 报告**医生）记录体现PI。首次开始监护时，记录监护指标数据,并描述节律（如窦性心律，节律整齐）以后
.及时准确、客观真实记录患者的神志、病情变化（症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱 或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、 出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。
(1)脉搏以红点表示，相邻脉搏之间以红线相连。
(2)脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
(3)脉搏短细时，心率以红圈“。”表示，相邻脉搏与脉搏、心率与心率之间以红直线相连，同时间心率与脉搏之 间，以红虚线相连。
.呼吸曲线
(1)呼吸在相应的栏内填写数字，相邻两次呼吸次数应上下错开。
(2)使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划®,相邻的®之间不连线。4. 体温单底栏填写要求
(3)大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排 便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次， 灌肠后又排便1次以1%表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表
Zj∖。
(4)小便以次数为单位。失禁以“X”表示；留置尿管以“C”表示、如：“150。nII/C”表示留置尿管患者排尿
.在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填 数字。
.记录内容、关键时间和医生一致，由有资质的责任护士书写，体现责任制整体护理，书写体现连续性及专科特 点，客观反映病情及护理措施。
.一级护理每日清晨小结，小结时需再次记录吸氧及监护，患者当日病情动态变化，病情发生变化时随时记录（ 报告**医生）记录体现PI。首次开始监护时，记录监护指标数据,并描述节律（如窦性心律，节律整齐）以后
.及时准确、客观真实记录患者的神志、病情变化（症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱 或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、 出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。
电子病历护理文件书写规范PPT课件
02
电子病历护理文件书写规范
书写基本要求
准确
及时
信息必须准确，不能有任何错误或歧 义。
信息必须及时更新，以保证其时效性。
完整
信息必须全面，不能遗漏任何重要信 息。
内容与格式要求
病史记录
既往病史、家族病史、过敏史 等。
检查报告
检查结果、诊断报告、影像资 料等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式 等。
医疗机构应当建立完善的信息安全体系，采取加密、防火 墙、权限控制等安全措施，防止电子病历护理文件被非法 获取、篡改或者泄漏。
风险防范与应对措施
医疗机构应当建立健全的电子病历护理文件风险防范机制，定期进行安全漏洞检 测和风险评估，及时发现和解决潜在的安全隐患。
对于已经发生的信息安全事件，医疗机构应当按照相关法律法规的规定及时报告 ，并采取有效措施防止事件扩大，降低对患者和医疗机构的影响。同时，医疗机 构还需要配合相关部门的调查，依法承担相应的法律责任。
电子病历护理文件书写规 范PPT课件
• 引言 • 电子病历护理文件书写规范 • 电子病历护理文件的质量管理 • 电子病历护理文件的法律责任与风险
防范 • 案例分析与实践经验分享
01
引言
目的和背景
01
介绍电子病历护理文件书写规范 PPT课件的目的和背景，阐述其 在医疗护理领域的应用和重要性 。
02
医疗机构和医护人员必须履行法定的病历书写、管理和保存 义务，对于不按照规定书写、管理和保存电子病历的行为， 可能会受到行政处罚或承担民事责任。
隐私保护与信息安全
电子病历护理文件中包含了患者的个人信息、病情状况、 诊疗过程等敏感信息，必须采取有效的隐私保护和信息安 全措施，确保患者的隐私权和信息安全。
电子病历书写规范演稿PPT课件
04 治疗计划与执行情况跟踪
治疗方案制定原则
个体化原则
根据患者病情、年龄、性别、体 质等因素制定个性化的治疗方案。
科学性原则
基于最新的医学研究和临床实践， 制定科学、合理的治疗方案。
安全性原则
确保治疗过程的安全性，避免不必 要的风险和副作用。
药物治疗选择及剂量调整策略
药物选择
根据患者病情和药物特性，选择最适合的药物进 行治疗。
物理治疗
应用物理因子进行治疗，如光疗、电疗、磁疗等。
执行情况跟踪和评估
执行情况跟踪
通过定期随访、检查等方式，了解患者的治疗执行情况。
疗效评估
根据患者病情变化和治疗效果，评估治疗方案的疗效和安全性。
及时调整治疗方案
根据评估结果，及时调整治疗方案，确保治疗效果和患者安全。
05 知情同意书签署流程简化
体格检查应全面、系统，记录阳 性体征和必要的阴性体征
辅助检查结果包括实验室检验、 影像学检查等，应与体格检查相
互印证
整合分析各项检查结果，为诊断 提供依据和支持
03 诊断与鉴别诊断过程展示
初步诊断思路梳理
01
02
03
收集患者信息
包括主诉、现病史、既往 史、个人史等。
体格检查
对患者进行全面系统的体 格检查，注意阳性体征和 重要的阴性体征。
质量控制关键环节把握
01
02
03
04
书写时限
严格按照规定时间完成病历书 写，确保及时性。
完整性
病历内容应全面、无遗漏，涵 盖患者诊疗全过程。
准确性
病历信息真实、准确，与患者 病情和诊疗实际相符。
规范性
遵循病历书写基本规范，格式 、术语、签名等符合要求。
电子病历护理文件书写规范 ppt课件
PPT课件
8
体温单
体温单40℃～42℃之间填写
编号 1
项目 入院/转入时间
2
手术/分娩
3
出院/死亡时间
4
请假、外出、拒测
绘制 红色 红色 红色 蓝色
备注 时间系统自动生成，可以修改 手术天数：第2次/第1次，至14日 急性传染病的患病日数 死亡时间与医嘱一致 填写汇报记录，注明请假原因 不与患者体温、脉搏前后连线
本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。
PPT课件
5
基本要求
⑵ 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的 实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备 案，方有资质书写护理文书。
⑶ 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、 标记准确的修改时间和修改人信息。
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
5
口温≥41.1℃，且≤35℃
24（1小时/次） 4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
余下体温值写在 护理记录续页
6
病危、特级护理
6
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
7
空格栏
频次（次/日） 前日7:00时—当日7:00时入/出总量 0:00时— 7:00时入/出总量
次日24小时入/出总量
前日16：00时—当日16：00时 大便失禁及人工肛门 灌肠 灌肠后排便次数无法计数者 三日未排大便者 同入量/出量 引流量：同入量/出量 过敏史/药物试验阳性 疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周 人工冬眠/亚低温治疗
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长度不超过2小格
红虚线与降温前体温相连，4h内多次降
6
高热降温处理30分钟后监测的体温值
降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”
温者仅绘制第一次降温处理后的体温值
7
口温＜35℃时，长度不超过2小格；
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 并与相邻的体温相连
8
人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 空格栏的相应时间填写“人工冬眠”
次日24小时入/出总量
前日16：00时—当日16：00时 大便失禁及人工肛门 灌肠 灌肠后排便次数无法计数者 三日未排大便者 同入量/出量 引流量：同入量/出量 过敏史/药物试验阳性 疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周 人工冬眠/亚低温治疗
备注
填写在当日入量栏左侧 填写在同一栏右侧，以“／”隔开 （如7h入量／24h入量） 大便次数/大便量（g或ml） “※”表示 “E”表示 “※/E”标示 填写汇报处理记录
次／分线下顶格填写脉搏/心率值
6
脉搏、心率＜40次/分时
在40次/分处绘制脉搏、心率，并在40次 ／分线下顶格填写脉搏/心率值
红笔填写
体温单--呼吸栏
呼吸栏的填写
编号 项目
绘制方法
备注
1
呼吸
蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方 监测频率与体温同步
2
辅助呼吸 以蓝色“R”表示，上下交错填写
参数填写在续页或专 用记录单
7
病重、Ⅰ级护理
4
4:00--8:00--16:00--20:00
体温单--体温绘制
体温的绘制
编号 项目
绘制方法
备注
1
口腔温度
蓝点“●”
2
腋下温度
蓝叉“×”
3
肛温
蓝圈“○”
4
口温＞42℃时
在42℃线下用蓝笔填写“体温值”
并与相邻体温相连
5
体温上升或下降幅度较大者应进行复测 原体温符号上方绘制蓝色“v”
电子护理文书书写规范（试行）
电子病历护理文书书写规范 （试行）
2017年8月
目录
1
基本要求
2
体温单
3
医嘱单/医嘱执行单
4
护理记录单
5
护理计划单
6
健康教育计划单
基本要求
电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医 院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数 据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输 和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级 别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
体温单--脉搏/心率
编号 项目
1
脉搏
脉搏及心率的绘制
绘制方法 红点“●”
备注 脉搏监测频率与体温同步
2
脉搏与体温重叠时
3
脉搏短绌
先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外
绘制脉搏“○” 心率以红圈“○”表示
脉搏与心率之间以红线连接
4
安置心脏起博器
心率以红“H”标识
在心率值处填写“H”
5
脉搏、心率＞210次／分时 在210次／分处绘制脉搏、心率，并在210 红笔填写
体温单--体温频次
体温监测频率与绘制时间
编号 项目
频次（次/日） 绘制时间
备注
1
一般患者
2
8:00--16:00
2
新人、转入、分娩、手术 4
4:00--8:00--16:00--20:00
3
口温≥37.3℃，且≤39℃ 4
4:00--8:00--16:00--20:00
4
口温≥39.1℃，且≤41℃ 6
基本要求
1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料 有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。
2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准 确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2
体重 患者入院时监测
每周监测血压1次
不能监测体重者
以“平车、轮椅、卧床”标注
3
身高 患者入院时监测
不能监测身高者
以“平车、轮椅、卧床”标注
体温单---呼吸栏以下
呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）
编号 项目
4
入量/出量
5
大便
6
尿量
7
空格栏
频次（次/日） 前日7:00时—当日7:00时入/出总量 0:00时— 7:00时入/出总量
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
5
口温≥41.1℃，且≤35℃
24（1小时/次） 4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
余下体温值写在 护理记录续页
6
病危、特级护理
6
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
基本要求
3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制， 计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。
4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作 并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。
5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。 ⑴ 实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在
体温单
体温单40℃～42℃之间填写
编号 1
项目 入院/转入时间
2
手术/分娩
3
出院/死亡时间
4
请假、外出、拒测
绘制 红色 红色 红色 蓝色
备注 时间系统自动生成，可以修改 手术天数：第2次/第1次，至14日 急性传染病的患病日数 死亡时间与医嘱一致 填写汇报记录，注明请假原因 不与患者体温、脉搏前后连线
本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。
基本要求
⑵ 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的 实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备 案，方有资质书写护理文书。
⑶ 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、 标记准确的修改时间和修改人信息。
基本要求
6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责 任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记， 并注明补记时间。
7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。
体温单
1、体温单40-42度之间填写； 2、体温监测频次与绘制； 3、脉搏监测频次与绘制； 4、呼吸监测频次与绘制； 5、呼吸栏以下项目的填写。
体温单---呼吸栏以下
呼吸栏以下项目的监测频率与填写
编号 项目 频次（次/日）
备注
ห้องสมุดไป่ตู้
患者入院时监测
1
血压
每周监测1次
医嘱qd、q12h监测血压者
血压值填写在体温单
医嘱q8h及以上监测血压者
仅填写1次（上午）血压值，余下值填写在续页
术晨8：00时监测血压
填写在体温单及护理记录单
手术后回病房时监测血压
填写在体温单及术后风险评估单