白内障围手术期治疗
糖尿病性白内障病人的围手术期护理
《海南医学》2008年第19卷第9期文章编号:1003—6350(2008)09—148—02护理糖尿病(DM)是临床上常见的一种内分泌代谢性疾病。
随着人们生活水平的不断提高和人口的老龄化,糖尿病的发生率有逐年增高的趋势。
糖尿病性白内障的患者高达48%,大约是非糖尿病患者的4倍[1,2],糖尿病性白内障的发病机制可能是由于血糖浓度增高,晶状体内葡萄糖增多转化为山梨醇,使渗透压升高,晶状体吸收水分,纤维肿胀变性混浊而致[3]。
糖尿病性白内障已成为糖尿病并发症中仅次于视网膜病变的第二大眼病[4],同时也是仅次于年龄相关性黄斑变性的第二大致盲原因[5]。
目前,对于这类患者的治疗主要是超声乳化+人工晶体植入术。
但是手术对于患者来说是一种强烈的应激源以及手术治疗后易出现角膜水肿、前房纤维渗出、感染等并发症,使得糖尿病性白内障病人的围手术其护理在治疗过程中发挥着重要的作用。
我院眼科2006年9月～2007年9月共收治糖尿病性白内障35例,通过术前、术后的精心护理,效果满意,现将护理体会总结如下:1临床资料35例病人,其中男22例,女13例,单眼28例,双眼7例,年龄48～76岁,患眼视力,光感至0.2,全部实施超声乳化+人工晶体植入术,入院空腹血糖9.6～18.8mmol/L,通过口服降糖药,皮下注射胰岛素,饮食控制,血糖控制在5.4～8.5mmol/L 。
通过精心护理,35例患者均安全度过围手术期。
术后切口一级愈合,视力均有不同程度提高,未出现并发症,平均住院时间10天。
术前护理2.1心理护理手术对于患者来说是一种强烈的应激源。
在糖尿病患者中,因担心术后视力不能提高,都有不同程度的紧张、恐惧和不安。
入院后护士应详细介绍病区环境,耐心向患者讲解糖尿病对手术后切口愈合的影响,手术的方法,麻醉的方法,术中如何配合等,清除其顾虑,积极配合治疗护理。
2.2药物的应用指导患者正确服药,介绍药物的作用和注意事项。
严格掌握降糖药物的剂量及给药时间,观察药物疗效及副作用。
老年性白内障围手术期的护理探讨
老年性白内障围手术期的护理探讨摘要：目的：老年性白内障病人在局麻下行超声乳化吸除术的护理体会。
方法：回顾分析：2018年5月—2019年6月期间，我科在局麻下行超声乳化吸除术+人工晶体植入术治疗老年性白内障围手术期的护理。
结果：我科老年性白内障患者均顺利实施局麻下行超声乳化吸除术+人工晶体植入术，术后视力均有不同程度的提高。
结论：充分的术前准备、术后护理是配合局麻下行超声乳化吸除术+人工晶体植入术的重要措施。
【关键词】：白内障、超声乳化吸除术、护理白内障是晶状体混浊变白，是目前世界上最常见的致盲性眼病。
白内障的形成原因很多，其中以老年性白内障最为常见。
白内障形成常无眼部不适感，主要表现为视物模糊，视力逐渐下降，最终因为晶状体混浊遮挡进入眼内的光线而至视物不见、甚至失明。
局麻下行超声乳化吸除术+人工晶体植入术是目前国际上治疗白内障的最佳方法。
它疗效显著，安全、稳定、小切口、损伤小，患者术后反应轻，痛苦小，恢复快，且可在未成熟时进行手术，无需导致完全看不见，术后也不需要配镜等优点。
作为一种新技术已逐渐被人们所接受，收到良好效果。
现将该手术患者的护理体会介绍如下：1.做好护理接诊、宣传教育和心理护理：病人住院首先接诊的是护士。
由于老年性白内障的大多数患者常因年龄偏大，视力障碍、语言不顺，加上住院后进入一个陌生的住院环境，对手术常抱有焦虑、恐惧不安的心理，直接影响患者的身心整体健康及疾病恢复。
护士应要有耐心、同情心及尊重患者，应主动与患者交谈，介绍病区环境、住院须知、主管医生、责任护士，宣传卫生健康知识，多深入病房，评估患者的心理状况和要求，多关心体贴患者，用科学知识进行疏导，通俗易懂的讲解手术前、手术中、手术后的配合要点及注意事项，增加患者的安全感，解除患者的恐惧、紧张心理，使患者获得安全感，使其身心达到最佳状态，积极配合手术。
详细介绍该手术是采用局部表面麻醉，术前不需要禁食，手术时间短、切口小、恢复快，住院时间短，使患者有充分的思想准备，增加对护士的信任感，顺利接受手术治疗。
我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识
我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识（2015年）白内障摘除术后非感染性炎症反应是因围手术期抗原刺激、手术应激、物理化学因素改变等引起的并发症。
术中过度操作、刺激虹膜、手术时间延长等均可能加重炎症反应，轻者可致术眼疼痛、充血，重者会导致视力下降，甚至失明。
炎症反应的发生机制为术中前列腺素和白三烯的释放使血- 房水和血- 视网膜屏障破坏，导致血管渗透性和房水蛋白质含量增高。
因此, 阻断前列腺素和白三烯的产生为控制炎症反应的主要靶点,目前临床主要用于控制和治疗炎症反应的药物包括糖皮质激素和非留体类抗炎药。
当前我国各级医院白内障围手术期抗炎药物的使用情况比较混乱，如何合理规范使用抗炎药物，减轻乃至消除白内障摘除术后前房的炎症反应，已受到眼科医师的广泛重视。
为提高我国白内障摘除术后非感染性炎症反应的防治水平，中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组根据我国现状及实际医疗情况，在加拿大、美国以及欧洲国家等防治指南的基础上，经过认真、全面、充分地讨论，对我国白内障围手术期非感染性炎症反应的防治方案和基本原则达成了以下共识性意见，以供眼科医师在临床工作中参考使用。
一、白内障围手术期的抗炎药物1 、糖皮质激素: 其作用机制为抑制磷脂酶A2 产生花生四烯酸，减少前列腺素和白三烯的产生，从而发挥较强的抗炎作用; 此外，其还可抑制多种炎症反应因子的产生，为眼科临床最常用的抗炎药物。
历经近70年的发展，目前临床广泛使用的人工合成糖皮质激素因添加了效应基团或改变了结构，从而较天然糖皮质激素具备更高的抗炎效能和更少的副作用。
选用原则应结合药物的有效性和安全性综合考虑。
有效性包括抗炎效能、穿透能力和房水达到峰值的时间; 安全性包括长期局部和全身使用的副作用，如肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、心血管并发症、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等以及眼部并发症，如激素性青光眼、诱发或加重感染、延缓角膜伤口愈合和溃疡修复、黄斑色素上皮屏障破坏、泡性视网膜脱离等。
对行超声乳化术治疗的老年性白内障患者围手术期的护理体会
２０ ．９ ８ ：６ ６ 。 ０９ ３ （）６－ ７
对行超声 乳化 术治疗的老年－ 陛白内障患者 围手术期 的护理体会
浅谈白内障围手术期护理体会
［ ］ 洪 安 ． 年人 跌 倒 的预 防［］ 中华 护 理 ，０２７ ２ ：４ ． ４库 老 Ｊ． ２０ ，（
陈 芙蓉
摘 要 ： 目的 ： 结 局麻 下 行 超 声 乳 化 吸 除 术 ＋人 工 晶体 植 入 术 治 疗 白 内障 的 护 理 要 点 和 体 会 。方 法 ： ２０ 总 对 ０９年 以来 局 麻 下 行 超 声 乳 化 吸 除 术 ＋人 工 晶体 植 入 术 治 疗 的 白 内障 手 术前 后 的护 理 进 行 回顾 性 分析 。 结 果 ： 科 实施 该 手 术 后 ， 我 患者 视 力 都 有 不 同 程 度 的 提 高 。 结 论 ： 分 的 术 前 准备 、 对性 的术 后 护 理 是 配 合 局 麻 下行 超 声乳 化 吸 除 术 ＋人 工 晶体 植 入 术 的 重要 措 施 。 充 针
行说 明； 座椅应较高使之易站起 ， 通道不应有 障碍物 。
４ 结果
据统计 ２０ ０６年 １ ２月我科 老年糖尿病 患者 跌倒坠床 发 —１ 生率为 ０３ ％，０８年 １月开展患 者防跌倒 坠床 工作 以来 ， ．１ ２０ 对 老 年 糖 尿病 患 者 进 行 预 防跌 倒 坠 床 干 预 ， 落实 防 跌 倒 坠 床 宣 教 及 措 施 ， 统 计 ， 年 患 者 跌 倒 坠 床 发生 率 降 至 ００９ 。 据 全 ．７ ％
３ 预 防 措 施
危险性 ， 做好有关 防止患者跌倒方面 的健康 教育。对 活动不便 易跌 倒 的老 年 人 建 议 家 属 陪护 ， 于 因种 种 原 因 家 属 无 法 陪 护 对
者 ， 详 细 说 明病 情 ， 签字 为证 ， 应 并 以免 发 生 医 疗 纠 纷 。护 士 应 指导 患 者 正 确 的起 床 方 法 ， 半 卧 位 、 位 、 腿 下 悬 坐 位 、 即 坐 双 站 立 、 走 ， 勿 快 速 起 床 。久 病 卧床 及 服 用 降 压 药 的 患 者 应 遵 行 切 行 “ 床 三 步 曲 ” 即 醒 后 ３ｓ 起 床 ， 床 后 ３ｓ 站 立 ， 立 起 ， ０再 起 ０再 站 后 ３ｓ 行 走 ， 防止 体 位 性 低 血 压致 晕 厥 发 生 Ｈ 。 ０再 以 Ｊ ３６ 加 强巡 视 ， ． 增加 薄弱 时 段 的 人力 资 源 。 ３７ 心 理 行 为 的 护理 干预 ： 于 有 跌 倒 恐 惧 心 理 的 患 者 ， 理 ． 对 护 人 员要 帮 助 他 们 克 服 恐惧 心 理 。 ３８ 提 供 安 全 就 医环境 ： 室 的光 线要 充 足 ， 间 增 加 光 线 柔 ． 病 夜 和 的 照 明灯 ， 避免 日光 灯 的 闪 烁 对 老 年 人 眼 睛 的刺 激 ； 面 材 地 料应 防滑 、 整 、 燥 ， 床 的 高度 以 患 者 坐 在 床 沿 脚 能 够 到 地 平 干 病 为适 ； 洁工 在 湿 拖 地 面 时 ， 置 “ 心 路 滑 ， 止跌 倒 ” 警 示 保 放 小 防 的 牌； 所、 厕 洗漱 间 、 室 需 要 增 设 防 滑 垫 呼 叫 器 ； 区走 廊 安 装 浴 病 长 条 扶 手 ， 所 、 室用 垂 直 的 扶 手 带 替 换 水 平 扶 手 ； 时 清 理 厕 浴 及 地 面 上的 水 和 油 渍 ； 导 病 人 熟 悉 病 区 环 境 ， 不 安 全 地 带 进 引 对
白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识
白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识（2015年）白内障摘除术后非感染性炎症反应是因围手术期抗原刺激、手术应激、物理化学因素改变等引起的并发症。
术中过度操作、刺激虹膜、手术时间延长等均可能加重炎症反应，轻者可致术眼疼痛、充血，重者会导致视力下降，甚至失明。
炎症反应的发生机制为术中前列腺素和白三烯的释放使血-房水和血- 视网膜屏障破坏，导致血管渗透性和房水蛋白质含量增高。
因此,阻断前列腺素和白三烯的产生为控制炎症反应的主要靶点,目前临床主要用于控制和治疗炎症反应的药物包括糖皮质激素和非留体类抗炎药。
当前我国各级医院白内障围手术期抗炎药物的使用情况比较混乱，如何合理规范使用抗炎药物，减轻乃至消除白内障摘除术后前房的炎症反应，已受到眼科医师的广泛重视。
为提高我国白内障摘除术后非感染性炎症反应的防治水平，中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组根据我国现状及实际医疗情况，在加拿大、美国以及欧洲国家等防治指南的基础上，经过认真、全面、充分地讨论，对我国白内障围手术期非感染性炎症反应的防治方案和基本原则达成了以下共识性意见，以供眼科医师在临床工作中参考使用。
一、白内障围手术期的抗炎药物1、糖皮质激素:其作用机制为抑制磷脂酶A产生花生四烯酸，减少前2列腺素和白三烯的产生，从而发挥较强的抗炎作用;此外，其还可抑制多种炎症反应因子的产生，为眼科临床最常用的抗炎药物。
历经近70年的发展，目前临床广泛使用的人工合成糖皮质激素因添加了效应基团或改变了结构，从而较天然糖皮质激素具备更高的抗炎效能和更少的副作用。
选用原则应结合药物的有效性和安全性综合考虑。
有效性包括抗炎效能、穿透能力和房水达到峰值的时间;安全性包括长期局部和全身使用的副作用，如肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、心血管并发症、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等以及眼部并发症，如激素性青光眼、诱发或加重感染、延缓角膜伤口愈合和溃疡修复、黄斑色素上皮屏障破坏、泡性视网膜脱离等。
白内障手术围手术期的合理用药
2021/1/12
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白内障术后炎症反应
手术创伤
细胞膜磷脂 磷脂酶A2
花生四烯酸 环氧酶（COX-1,COX-2）
前列腺素
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血-房水屏障损伤
眼内炎性反应
虹膜睫状体炎
黄斑囊样水肿
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白内障术后炎症反应
眼内炎性反应
虹膜睫状体炎 黄斑囊样水肿
No Image
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白内障手术导致炎症反应的相关因素
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白内障术后用药方法
抗感染 + 抗炎药物：典必殊眼液/眼膏
➢ 由0.3%妥布霉素和0.1%醇型地塞米松 两种药物组成的复方制剂
➢ 7.5分钟角膜浓度达高峰 ➢ 30-40分钟房水和虹膜的浓度达高峰
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白内障术后用药方法
抗感染 + 抗炎药物：典必殊眼液/眼膏
➢ 术毕即开放点眼，典必殊眼液 q2h * 1周 qid * 3周
➢ 典必殊眼膏 qn
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白内障术后用药方法
典必殊有效控制白内障术后炎症
未发生前房炎症的病人%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1
*p<0.05, t 0.05<P<0.10。
典必殊眼液 妥布霉素对照液
术后抗炎抗感染治疗，24小时全面呵护术眼，
缩短术后恢复时间
术后使用人工泪液（思然®），持久改善视觉
质量，提高术后舒适度，降低干眼对术后患者
满意度的影响
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谢谢！
白内障患者的围手术期护理
白内障患者的围手术期护理摘要】目的探讨白内障患者围手术期的治疗与护理方法。
方法对白内障患者采取适当的围手术期治疗及护理。
结果对白内障患者围手术期实施适当的治疗及护理方法，改善了患者的心理与生理不适，改善了医患关系，提高了患者的满意度。
结论对白内障患者进行适当的围手术期护理，可减少患者的术后并发症，有利于白内障患者术后病情的恢复。
【关键词】白内障围手术期护理1 资料与方法1.1一般资料搜集205例白内障患者，是2007年12月至2010年1月在我院进行过手术治疗的患者。
这些白内患者被分为年龄相关性、外伤性、先天性和并发性，人数分别为160例、32例、8例、5例。
在手术前他们的平均视力是0.05～0.5，手术转为0.8～1.2。
随诊要3到10个月。
1.2方法抗生素滴眼液在手术前地3到5天使用，为了使精神紧张患者能够消除紧张和安睡，在手术前1天的晚睡前需要口服地西泮5到10毫升。
散瞳在手术前的两小时使用，0.5h/次，一共要使用三次，高渗剂是眼压高患者在手术前使用的。
激素和抗生素眼药水在术后2d在局部使用，对于降眼压物如碳酸酐酶抑制剂或者高渗剂等则由眼压情况而定，活动瞳孔选择托吡卡胺眼药水，这样可以防止粘连，术后可以配置地塞米松5 mg+妥布霉素1m给对虹膜炎性反应较重的患者，注射的地方是在术眼球结膜下，一天一次。
2 术前护理2.1心理护理对于常见的白内障眼病我们要使患者和家属能够正确认识，这也是心理护理的目的之一，向患者介绍超乳这种术式，充分了该手术的先进性和特点，使紧张和恐惧的心理在患者心中慢慢消减，使患者树立信心，使患者了解术前和术中的准备以及术后的护理，这样患者才能做到心理有数，对于患者和家属的问题要合理解答。
眼科手术时一种较精细的手术，因而要求患者在手术过程中保持眼位不动。
如果在手术过程中产生不适或者稍痛感是不可避免的，所以为了让患者尽量配合治疗，在手术前一定要向患者和家属交代相关信息，使患者能够有充分的思想准备。
白内障手术操作规范及质量控制标准
白内障手术操作规范及质量控制标准白内障手术操作规范及质量控制标准1. 引言白内障是眼科常见疾病之一，手术治疗是最有效的治疗方法之一。
为了保证白内障手术的安全性和治疗效果，制定了本操作规范及质量控制标准。
本标准适用于所有进行白内障手术的医疗机构和医务人员。
2. 手术操作规范2.1 患者评估和准备在手术前，应详细了解患者的病史、症状和体征，进行眼部检查和相应的辅助检查。
根据患者的情况，选择合适的手术方式、人工晶状体的型号和度数。
对于有合并症的患者，应评估手术风险，并在必要时进行相关处理。
2.2 无菌操作手术室、手术器械和手术人员必须保持严格的无菌操作。
在手术中，必须遵守手术台上无菌区、易污染区和严格无菌区的划分。
术前和术中均需进行适当的消毒和洗手。
2.3 麻醉和围手术期管理手术前，必须评估患者的麻醉风险，并选择适当的麻醉方法。
手术中，必须有专业的麻醉医生进行监护，确保患者的麻醉效果和安全。
手术后，应严密观察患者的情况，及时处理并预防并发症。
2.4 手术技术手术前，必须仔细标记患者的手术眼并确认手术方式。
手术中，必须注意保护好眼表，避免眼球和晶状体的损伤。
移除晶状体时，必须小心操作，避免残留晶状体碎片和损伤玻璃体。
3. 质量控制标准3.1 设备和材料手术设备应符合国家相关标准，保证其性能和安全性。
晶状体材料必须选择符合国家标准的优质产品。
手术器械必须定期维护和检验，确保其无菌和正常工作。
3.2 医务人员培训和质控手术医生必须具备相关的学术知识和丰富的手术经验。
医务人员应定期参加相关培训和考核，保持专业技能的更新。
每位医务人员的手术操作必须得到严格的评估和监督。
3.3 术后随访和效果评估手术后必须进行规范的术后随访，记录患者的视力恢复情况和并发症发生情况。
定期对手术效果进行评估，统计并分析手术成功率和并发症发生率等指标。
4. 结论本操作规范及质量控制标准旨在规范白内障手术操作，提高手术的安全性和治疗效果。
白内障-围手术期管理PPT课件
手术后定期复查对于白内障患者的康复非常重要，医生会 根据患者的具体情况制定复查计划，以确保手术效果和眼 睛健康。
注意事项
01
02
03
04
遵循医嘱
手术后应遵循医生的建议和指 导，按时服药、定期回诊复查
，以及避免剧烈运动等。
眼部护理
保持眼部清洁干燥，避免揉眼 、长时间用眼等行为，以免影
响手术效果和眼睛健康。
生活指导
避免剧烈运动、长时间阅读等，以免 影响眼部恢复。
03 白内障手术方式及选择
白内障手术方式
超声乳化吸除术
利用超声波将晶状体核粉碎，然后通过吸除的方式清除，具有手 术时间短、损伤小、恢复快等优点。
小切口囊外摘除术
通过较小的手术切口，将白内障晶体核完整取出，适用于硬核白内 障患者。
飞秒激光辅助白内障手术
白内障-围手术期管 理ppt课件
目录
CONTENTS
• 白内障简介 • 围手术期管理 • 白内障手术方式及选择 • 白内障手术的预后及注意事项
01 白内障简介
白内障的定义
01
白内障是由于晶状体混浊导致视 力下降的一种常见眼病。
02
晶状体是眼睛中的透明组织，负 责聚焦光线，当晶状体变得不透 明时，光线无法进入眼内，导致 视力下降。
双视或多视
一个物体被看成两个或多个。
色彩感知改变前评估
患者病史采集
详细了解患者是否有高血 压、糖尿病、心脏病等基 础疾病，评估手术风险。
眼部检查
检查患者视力、眼压、角 膜、晶状体等，评估白内 障程度和手术难度。
全身状况评估
进行心电图、血常规、尿 常规等检查，确保患者能 够承受手术。
生活方式调整
围手术期应用溴芬酸钠滴眼液的白内障患者术后抗炎效果及视力、黄斑部结构观察
围手术期应用溴芬酸钠滴眼液的白内障患者术后抗炎效果及视力、黄斑部结构观察郑凌方1，倪淑华2，孙凡敏1，张娟美3，房祥杰3，赵军31 潍坊医学院临床医学院，山东潍坊261000；2 济南市第二人民医院眼科；3 临沂市人民医院眼科摘要：目的 观察白内障患者围手术期应用溴芬酸钠滴眼液的术后抗炎效果，及患者视力和黄斑部结构的变化。
方法 拟接受超声乳化白内障吸除术治疗的单纯年龄相关性白内障患者90例，随机分为对照组、普拉洛芬组、溴芬酸钠组，各30例。
三组术前2 d滴用盐酸左氧氟沙星滴眼液，术后滴用盐酸左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液各2周，滴用聚乙二醇滴眼液4周。
对照组围手术期不再加用其他药物；普拉洛芬组术前2 d至术后4周加用普拉洛芬滴眼液，1滴/次、4次/天；溴芬酸钠组术前2 d至术后4周加用溴芬酸钠滴眼液，1滴/次、2次/天。
分别于术后1 d、1周、4周、12周进行眼部炎症综合评分，检测黄斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）、黄斑中心凹处视网膜厚度（CMT）、黄斑中心凹无灌注区（FAZ）面积并观察黄斑水肿发生情况；术后1周、4周、12周检测最佳矫正视力（BCVA）。
结果 各组术后1、4、12周眼部炎症综合评分均低于术后1 d时（P均<0.05）；普拉洛芬组及溴芬酸钠组术后1周眼部炎症综合评分低于对照组（P均<0.05）。
三组患者术后1、4、12周BCVA均优于术前（P均<0.05）；术后1周，普拉洛芬组及溴芬酸钠组BCVA优于对照组（P均<0.05）。
术后4周，溴芬酸钠组BCVA优于对照组（P<0.05）。
各组手术前后SFCT和FAZ面积差异无统计学意义；对照组术后4周CMT高于术后1 d，普拉洛芬组及溴芬酸钠组术后4周CMT低于对照组（P均<0.05）。
三组术后1周均未出现黄斑水肿，术后4周溴芬酸钠组、普拉洛芬组、对照组分别发生黄斑水肿0、1、3例，术后12周分别发生1、2、3例。
白内障患者围手术期治疗及护理
Ｃ ｉ ｄＤ ｕ Ｐ ｐ ｈｎＪＭ０ ｒｇＡ Ｐ ｒ
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１５ ・ ７
白 内 障 患 者 围 手 术 期 治 疗 及 护 理
张 思云 刘丽艳 刘 小环 李晓 波 张淑 君
对 白内障患者采取适 当的围
【 摘要】 目的 探讨 白内障患者围手术期 的治疗与护理方法 。方法
太补食 物如人参 等 ， 糖尿病患者按遗 嘱进行 。
５ ４ 伤 口疼 痛时 可酌情给予镇 痛药物 ， ． 注意鉴别 局部疼 痛 和青光 眼发病 ， 以防止 失掉抢救 视力 的时机 ， 严密 观察并 发 症症状 ， 及时给予处理。手术后禁忌 患者揉眼 ， 按时上药 ， 预 防感染 ， 定时到医院复查。
此 时 嘱 患 者 深 呼 吸一 般 患 者 能 得 到 缓 解 。
５ 术 后 护 理
能安睡 。术前 ２ｈ使用散瞳 ， １次／ ． ， ３次 。对 于眼压 ０５ｈ 共 高患者 ， 术前使用高渗剂 。术后从第 ２天开始局部滴 抗生素 及激素眼药水 ， 根据眼压情况决定 是否使用高渗剂或 碳酸酐 酶抑制剂等降眼压药物 Ｊ使 用托 吡卡胺 眼药水 活动瞳孔 ， ， 防止粘连 ， 对于虹膜炎症反应较重的患者术后给予妥 布霉素 １ｍ 加 地塞 米 松 ５ｎ 术 眼 球 结 膜 下 注 射 ， 次 ／ Ｊ ｌ ａ ｇ １ ｄ 。
减 少 患者 的术 后 并 发症 ， 有利 于 白 内障 患 者术 后 病 情 的 恢 复 。
１ 临床 资 料
症； 保持大便 通畅 ， 必要时服通便药或行肥皂灌肠 ， 防止 术后 因便结引起 眼部充 血 ， 出血。术前 眼部作 局 部皮 肤清 洁 处 理， 生理盐水冲洗结膜囊。
高龄白内障患者的围手术期护理
２２ 察其 苦忧 ， 的放 矢 ． 有
护士应首 先从 患者 的行为表 现
来进行心理 评估 ， 并针 对 心理 评估在 Ｉ 临床护 理、 观察与 交谈 中注 意收集患者现有 的或 潜在 的情志 因素 。主要 有 ： 察发 一 病 之前有 何情志 因素 ， 之因 ； 知病 二察疾病过程 中好转 ， 恶化 时有无情 志因素影响 ， 以知病 之变 ； 三察何脏何 腑发病 ， 以知 其喜 恶 ， 以优 良的服务态 度取得 患者的信任 ， 找出症结 ， 出 得 正确的结论 ， 而制定 相应 的情 志护理 计划 。此外 ， 必须 从 还 认 真了解患者 的个性 特征 ， 因人而异 ， 的放 矢 ， 同 的患 有 对不
医，０ ２ ２ （ ） ８ １ ２ ． ２ ０ ，３ ９ ：２ —８２
（ 编辑陈明伟 ） 高 龄 白内障患 者 的 围手 术 期 护 理
龙江珍
（ 西壮族 自治 区民族 医院 ， 西 南宁 广 广
关键词 ： 白内障 ； 高龄 患者 ； 围手术期护理
５００ ） ３０ １
中图分 类号 ： ４ ３ ７ 文献标识码 ： 文章编号 ：０ ８ ４ ６２ ０ ）１ ０ ５ ２ Ｒ ７ ．７ Ｂ １０ —７ ８ ｛０ ８ ０ —０ ９ —０
号 。语言 的刺 激 比其 它 任何 刺激要 严重得 多 。尤其是 医护 人员 的语言 对 患 者 的影 响更 是 不言 而喻 的。《 灵枢 ・ 师传》 云 ：人之情 ， 不恶死 而乐 生 ， “ 莫 告之 以其败 ， 语之 以其 善 ， 导 之 以其所便 ， 开之 以其 所苦 ， 虽有无道之人 ， 有不 听者乎 。 恶 ” 通过正 面说 理 ， 患者 了解 自巳病 的发 生 、 使 发展及 治疗 护理 的情况 ， 使其 引起注 意 和重 视。通过开 导的方 法 ， 除患 者 解 不 良的情 绪 ， 从而 使患 者心境 坦然 ， 精神愉快 ， 心情 舒畅 、 气
白内障病人围手术期的感染预防与控制
３、术后预防与控制 术后访视。告知术后注意事项，观察术
眼有无不适，出现眼痛、视力下降、复视 等及时告知医生，保护术眼避免受到外力 冲击，指导患者及家属正确的滴眼药方法。 定期白内障专科复查，严防并发症的发生。
三、结果：自２００８年１０月至２００９年 １２月，３５７例（４３６眼）老年性白内障行 超声乳化或切口无缝线白内障摘除＋人工 晶体植入手术患者，通过上述预防措施无 一例出现感染症状。手术切缘经过两天的 细菌培养，无一例出现细菌生长。
规范重症监护室护理行为 控制可控的医院感染
江苏省宿迁市人民医院朱芸６２３８００
一、ＩｃＵ护理工作与医院感染的相关 因素
ｌ、护士手的污染。医务人员的手是造 成院内感染的直接途径．ＩＣＩＪ病区的空气 中、接触物上都有大量的病菌存在，这些 病菌难免会污染工作人员的手。在医疗护 理过程中，护士是具体的操作执行者，与 患者频繁接触，如果护士在各种操作前后 不重视洗手，手上残留细菌随之带到医疗 器械或患者身上，形成接触——污染—— 携带——传播的过程造成交叉感染。护士 是否严格遵守操作规范、是否严格遵守无 菌技术原则、接触每例患者前后、执行每 项操作前后是否洗手或对手进行消毒都是 院内感染的人为因素。加强手的清洁与消 毒，能大大预防医院感染的发生。
四、讨论：超声乳化时角膜内皮损害 的因素有超声波振动伤、能量转换的热灼 伤、晶状体碎片和器械创伤、灌注液理化 毒性损害４大因素。超声乳化时间越长， 能量越大，超声头越接近角膜对内皮损伤 越重。手术中预防和控制感染对保障医疗 护理安全十分重要。本文对白内障患者实 施围手术期的感染预防，达到了零感染的 效果。分析原因，主要取决于以下方面：
得了白内障，我该怎么办？
得了白内障，我该怎么办？白内障是引起视力下降最常见的一种眼病，是一种可逆的可致盲性眼病。
随着人口老龄化的到来，白内障的患病率也在逐年增加。
在70岁以上的人群中，几乎100%的人群都会患白内障，因此白内障并不可怕，它是人体在生长发育过程中自然衰老过程中的必然现象，只要够长寿，几乎人人都会得白内障。
既然白内障在中老年人群中的患病率这么高，有没有什么有效地药物可以治疗白内障呢？很不幸，到目前为止，仍没有可以有效治疗白内障的药物，治疗白内障最有效的方法仍然是手术治疗，现在国际上治疗白内障的最先进手术方式为白内障超声乳化联合人工晶体植入术，这种手术方式的出现，使得白内障手术的切口大大缩小，白内障手术的切口普遍在1.8-3.0mm之间，手术切口的缩小，使得手术后的恢复时间缩短，术后感染的风险大大减低。
同时手术时间也进一步缩短，一个成熟的白内障医生目前在5-10分钟即可完成一台高质量的手术，因此，白内障手术技术的日渐成熟，对庞大的老龄化的患者人群也是一种福音。
那么既然白内障如此普遍，如何知道自己是否有白内障呢？首先，白内障是一种慢性进行性发展的眼病，视力会逐渐减低，视物模糊，且过程中没有眼痛，头痛，眼红等症状，那么是不是只要中老年患者视力模糊就一定是白内障导致的呢？答案是否定的，在临床中引起人眼视力下降视物模糊的原因有很多种，要除外屈光不正、角膜疾病，眼内炎症性疾病、眼底疾病等情况，才能明确您的视物模糊是由白内障所导致。
在临床检查时，可能医生需要散瞳检查来确定您白内障的严重程度，或是检查眼底是否存在病变，您也不必紧张，目前临床所使用的散瞳药物大多为速效，6-8小时药物作用即消失，散瞳也并不会对您的眼睛造成伤害，但散瞳后可能在户外活动时有畏光的表现，因此，您到眼科就诊时可以准备一副墨镜，以备不时之需。
可能您会产生疑问，白内障到底到什么程度才需要手术治疗，是否需要等到完全看不见了才能手术呢？答案是否定的。
给患者产生这种印象的原因是在以前做白内障大切口手术时的确是需要等到患者的白内障长到成熟时才能考虑手术，随着白内障手术设备和技术的进步，白内障的手术时机也发生了变化。
白内障-围手术期管理PPT课件
定期复查，遵循医嘱，合理用药，保 持眼部卫生等。
手术技巧
提高手术技巧，减少手术创伤和并发 症的发生。
04 白内障预防与控制
白内障预防
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保持心情愉悦。
控制慢性疾病
如糖尿病、高血压等，积极治疗和控制慢性疾病，预防白内障的发 生。
避免眼部外伤
眼部外伤可导致晶状体受损，进而引发白内障，应尽量避免眼部外 伤。
术中监测
在手术过程中密切监测患 者的生命体征及眼部情况， 确保手术顺利进行。
术后护理
眼部护理
定期清洁眼部，避免感 染，并确保眼部充分休
息。
疼痛管理
生活指导
随访复查
根据患者的疼痛程度， 提供适当的止痛治疗。
指导患者避免剧烈运动， 保持良好的生活习惯和
饮食结构。
定期进行眼部检查，评 估手术效果，及时发现
。
眼部准备
确保患者眼部无感染，进行必 要的眼部清洁和消毒。
全身评估
对患者的整体健康状况进行评 估，确保患者能耐受手术。
心理准备
对患者的心理状况进行评估， 并提供必要的心理支持。
手术过程
01
ห้องสมุดไป่ตู้02
03
麻醉方式选择
根据患者的具体情况选择 合适的麻醉方式，如表面 麻醉、局部麻醉或全身麻 醉。
手术操作
按照标准的白内障手术步 骤进行手术，包括切口、 囊膜撕囊、晶体核处理及 晶体植入等。
白内障-围手术期管 理ppt课件
目录
CONTENTS
• 白内障概述 • 围手术期管理 • 白内障手术效果与预后 • 白内障预防与控制
01 白内障概述
白内障的定义
白内障超声乳化及人工晶体植入术围手术期的护理
白内障超声乳化及人工晶体植入术围手术期的护理我院从2012年对102例白内障患者施行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，配合相关的护理干预措施，使术后效果进一步增强，减少病人痛苦，在这类手术护理上值得推广学习。
标签：白内障;人工晶体植入术;护理白内障超声乳化吸除术不但要求手术者有精湛的技术，还需眼科护理人员在术前及术后做大量的准备工作，所以该项手术围手术期护理工作，对病人术后预防感染及能否达到预期目的有着至关重要的作用。
我院眼科自2012年以来与上级医院合作，成功开展了白内障超声乳化术+人工晶体植入术，均取得了满意的效果，现将术前及术后的护理体会报告如下：临床资料1.1本组病人共102例，其中男性64例，女性38例，年龄最大78岁，最小12岁，其中外伤性白内障1例，先天性白内障1例。
1.2手术前的准备1.2.1眼科检查：手术前查视力、色觉、光定位、测眼压，详细了解病人眼部疾病史，即视力下降的原因、时间、有无感染、炎症发作史及青光眼、高度近视等眼科疾病的基础上，进一部了解有无外眼疾病史，如结膜炎、泪囊炎。
以上疾病均对手术效果有着重要影响，应及时报告医生处理，做眼科A超检查，确定人工晶体的选择。
1.2.2全身检查：术前应给病人做必要的常规检查，胸透、肝肾功能、心电图、血糖检查等，询问了解病人的过去史，注意病人有无糖尿病，术前应适当控制血糖，病人有无高血压，手术前应测量血压，均应及时报告医生，请有关专科医生给予处理，以决定是否可行白内障手术。
1.3手术前病人准备1.3.1心理准备：因超声乳化治疗白内障是项新技术，病人了解甚少，护理人员应主动介绍该项手术的先进性、可靠性，用适当的语言交代术前各项准备，术中如何配合、术后的注意事项、解除病人的顾虑，恐惧紧张心理，使其身心达到最佳状态，积极配合手术[1]。
同时应热情接待病人，用亲切的语言与病人交谈，及时的解答病人提出的问题。
1.3.2术前准备：一般手术前3d眼部点抗生素眼药水，每日5～6次，冲洗泪道，观察有无分泌物流出，冲洗结膜囊，将病人术眼的眼睫毛剪去，嘱病人手术开始后不能咳嗽、打喷嚏、如想咳嗽、打喷嚏可用舌尖顶住上腭以缓解冲动，以避免术中出现出血和玻璃体流出而影响手术效果。
白内障围手术期的护理
白内障围手术期的护理白内障手术是一种常见的眼科手术，旨在治疗白内障导致的视力损害。
手术后的护理对于患者恢复视力和避免并发症非常重要。
以下是白内障围手术期的护理内容。
1.术前准备：在手术前，护士需要准备适当的设备和药物。
-确保手术室内设备运作正常，手术台干净整洁，手术用具灭菌无菌。
-准备好所需的药物，包括局麻药、止痛药和抗生素等。
-为患者进行详细的术前评估，包括病史、体格检查和相关实验室检查等。
-解释手术过程和可能的风险，并帮助患者缓解焦虑情绪。
2.术中护理：白内障手术通常是一种微创手术，大多数情况下使用局部麻醉。
护士在手术过程中起着关键的作用。
-协助医生正确且安全地进行手术。
-监测患者的生命体征，包括心率、血压和呼吸等。
-为患者提供安慰和支持，减轻术中紧张和恐惧的情绪。
-协助医生在手术过程中使用必要的工具和设备。
3.术后护理：手术结束后，患者需要有适当的护理措施来帮助他们恢复和预防并发症。
-将患者转移到恢复室，并继续监测生命体征，直到患者完全清醒并稳定。
-监测患者的视力变化，包括检查瞳孔大小、视力和眼压等。
-提供舒适的环境，包括调节室温和提供柔和的光线。
-鼓励患者在手术后适当休息，避免过度活动或过度疲劳。
-监测患者的手术后恢复情况，包括观察是否有出血、感染和渗漏等情况。
4.术后教育：在患者出院之前，护士需要提供相关的术后教育来帮助他们更好地恢复和康复。
-解释患者需要注意的事项，包括眼部护理、使用滴眼液、避免剧烈活动和揉搓眼睛等。
-教育患者关于白内障护理的重要性，包括遵守定期随访和药物治疗等。
-介绍可能发生的并发症和如何应对，包括视力下降、感染和眼压升高等。
为了确保患者的安全和舒适，护士在白内障围手术期的护理中扮演着至关重要的角色。
他们需要与医生和患者密切合作，提供全面和适当的护理，以保障患者的恢复和康复。
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四、术前沟通、心理准备
意义：
术前沟通告知患者手术必要性、风险及愈后，让患者对手 术有一定了解
术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性 减轻焦虑，促进术后脉搏和血压的稳定； 白内障患者对术后视力多期望较高
降低手术后感染的发生率；缩短住院时间
心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人 表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。
B.注药频率
抗生素药物在玻璃体腔内维持高于MIC浓度的有 效时间是36-48h
为何强调术前眼部检查
医生
充分了解术眼病情 排除手术禁忌症 沟通很重要
预知手术难度
判断手术风险 选择合适人工晶体、提高患者 术后视觉质量 对术后视力做出初步评估
患者
影响白内障预后常见疾病
眼睑、泪器疾病——术后眼内炎常见致病因素 术前均需采取相应治疗措施减少术后眼内炎发生率
6
7 8
肠干球菌
肺炎球菌 甲型溶血性链球菌
嗜血流感杆菌
卡他布兰汉球菌 奈瑟氏球菌
角膜常见分离细菌
Ù µ ¼ ¥ ° û ¾ ú Ê ô ý ¹ Ä Ì Ã ¸ Ò õ Ð Ô Æ Ï Ì Ñ Ç ò ¾ ú Î Ñ · ×Ç ò ¾ ú ¢ Ç Î ò ¾ ú Ê ô ô × ° ´ ¸ Ë ¾ ú ð » ½ Æ É « Æ Ï Ì Ñ Ç ò ¾ ú ¦ ¸ ³ Ë ¾ ú ¿ Æ 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00%
㈢心肺功能 白内障手术多为局麻，要求患者平卧位，部分 患者心肺功能差术前需评估手术风险，内科会诊 协助治疗 ㈣ 其他全身疾病 白血病、血小板减少症、脑梗塞（手术配 合欠佳）等
三、人工晶体个性化选择
目前市场人工晶体种类繁多、各有优缺点 手术医师术前与患者做好沟通，根据患者术眼病 情及对视觉质量不同需求，选择合适人工晶体
结膜常见分离细菌
ý ¹ Ä Ì Ã ¸ Ò õ Ð Ô Æ Ï Ì Ñ Ç ò ¾ ú ô × ° ´ ¸ Ë ¾ ú ¢ Ç Î ò ¾ ú Ê ô ð » ½ Æ É « Æ Ï Ì Ñ Ç ò ¾ ú ¦ ¸ ³ Ë ¾ ú ¿ Æ Ù µ ¼ ¥ ° û ¾ ú Ê ô Ü ² Á ¡ Ä Î É ª Ê Ï ¾ ú 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00%
（三）晶体脱位
手术风险预知、方式选择、囊袋张力环使用？
二、全身检查与治疗
㈠血压 术中患者常有血压不同程度升高， 术前需控制血压，避免肾上腺素类药物使用，降低 术中、术后心脑血管意外发生，减少术中出血几率。 ㈡血糖 术前完善血糖监测，控制血糖： 空腹 8mmol/L 餐后 10mmol/L 糖化血红蛋白 ＜8% 影响切口愈合及视力恢复
L/O/G/O
白内障围手术期治疗
白内障属于可治性致盲性眼病 手术目的：提高视力 提高视觉质量 改善视觉质量 围手术期治疗
围手术期定义
围手术期 指以手术治疗为中心，包含手术
前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确
定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基
本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天
白内障术后泪膜的变化
泪膜的稳定性大幅度下降
BUT明显缩短 泪膜脂质层的形态明显破坏
白内障手术致泪膜变化的原因
眼表损伤
切口的影响
患者自身原因
药物的影响
眼表损伤
灌注液的冲刷，破坏泪膜的脂质层 术中眼表上皮的机械性损伤 白内障超声乳化术中的热灼伤 术后炎性反应 ，眼压波动 创口愈合不良、延迟 术中、术后局部结膜下注射等
术中灌注液抗生素的应用 白内障术后前房出现污染的比率0.18—13.7% 部分学者提倡灌注液中加入万古霉素 抗生素滥用、耐药 前房内注射抗生素 瑞典——头孢呋辛，对凝固酶阴性葡萄球菌无效 目前前房注射抗生素并未通过正规医疗指南许可
结膜下注射抗生素
绝大多数认为不能有效降低眼内炎发生率
氨基糖苷类抗生素如庆大霉素等不可用于眼内及
术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物 ——必须考虑抗微生物药物的耐药性
局部： 氨基糖苷类：妥布霉素等 喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等 局部使用抗生素可明显降低从眼睫毛、眼睑和结 膜培养出的细菌数
术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物 ——必须考虑抗微生物药物的耐药性
全身： 药物选择与单次剂量：头孢唑啉、头孢拉定、头 孢曲松均1-2g；头孢呋辛1.5g β- 内酰胺类过敏：克林霉素-葡萄球菌、链球菌
结膜下注射——黄斑坏死
白内障围手术期治疗——术后
每日完善眼科常规检查：
裂隙灯——观察角膜、前房反应及人工晶体位置
玻璃体、视网膜——视神经、视网膜存在病变继续
治疗 眼压及眼表检查
白内障围手术期治疗——术后
一、预防感染、控制炎性反应
（一）局部皮质类固醇激素、非甾体药物应用
妥布霉素/地塞米松复合制剂（典必舒） 术后一周：白天典必殊眼水，qid × 7天；
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
研究结果显示：
造成眼部感染的细菌中，革兰氏阳性球菌仍居于首位，革
兰氏阴性杆菌次之。 革兰氏阳性球菌中，凝固酶阴性葡萄球菌为主（表皮葡萄 球菌），其百分比上升明显。 革兰氏阴性杆菌中，以假单胞菌属（其中主要是铜绿假单
胞菌）最为常见，但近年来其比例逐渐下降。
以往白内障围手术期多关注于术前、术后抗生素
眼液点眼治疗
如今白内障围手术期关注范围更广：术前、术中、
术后的每一个细微环节，重视围手术期治疗对于
提高患者视力、改善视觉质量起着至关重要的作
用
现代医学模式转变
生物医学模式
生物 心理 社会医学模式
生物
生物
心理
心理
社会
工程
环境医学模式
视神经、视网膜、黄斑病变 ——影响术后视力恢复主要因素
高度近视眼病
后巩膜葡萄肿
黄斑出血
黄斑裂孔
高度近视
视网膜色素变性
晶体后囊混浊
DR CRVO
AMD
白内障围手术期术前用药原则——局部用药
一般情况下
抗生素眼液qid×术前3天 特殊情况 抗生素眼液q2h×术前1天
白内障围手术期术前用药原则——全身用药
氨曲南-Gb-
特殊类型白内障术前治疗
㈠葡萄膜炎患者手术时机选择——相对静止
以往因手术技巧、设备限制 葡萄膜炎为白内障手术相对禁忌症 PHACO：炎症稳定3月左右； 术前点用非甾体类消炎药
特殊类型葡萄膜炎：Fuchs综合征等
㈡急性闭角型青光眼发作
控制眼压 开放房角 皮质类固醇激素及非 甾体类眼液的应用 手术方式选择——单 纯PHACO、单纯青光眼 手术、青白联合手术
白内障术后眼内炎处理
1、视力测定，样本采集送细菌培养
理想标本采集：泪液；前房水（0.1-0.2ml）；
玻璃体液（0.1-0.2ml）
2、抗生素灌药：
A.药物选择及剂量：
①万古霉素1mg、头孢他啶2.25mg
严重混合感染时联合用药：万古霉素1mg+阿米卡 星0.4mg/头孢他啶2.25mg ②地塞米松 ＜0.4mg，＞0.8mg引起外丛状层与 外核层之间空泡样变性
0.5-1%聚维酮碘均能降低球结膜微生物数量（角膜毒性） 含去垢剂聚维酮碘因使角膜发生不可逆性浑浊而禁用
皮肤消毒：
大部分术后感染性眼内炎培养结果显示感染菌侏与 眼睑、睫毛根部或结膜囊内的菌株相符
术中眼周区域无菌覆盖 管道消毒： 一次性、等离子、环氧乙烷、高压 器械消毒： 所有手术器械必须无菌、部分器械提倡一次性使用
夜间典必殊眼膏，qn × 7天
可根据需要延长使用激素时间，需随访眼压 双绿芬酸纳/普拉洛芬 反应 药物使用时间——有学者提倡不超过2周，我们提倡个体化 多作为辅助用药，减轻术后炎性
治疗
（二）合理、正确全身应用抗生素药物
哪些患者需全身使用抗生素药物预防感染？
二、干眼症的治疗
提高患者术后舒适度、改善视觉质量
《常见手术预防用抗菌药物表》中没有眼科手术
名称——眼科是否不需要全身应用药物预防感染？ 围手术期预防用药指南：清洁手术一般无需预防 应用抗生素，出现以下情况可酌情使用：
手术范围大、时间长
涉及重要脏器、发生感染严重后果：心脏、头颅、眼内等
异物植入 高龄、免疫缺陷等高危人群
围手术期术前用药原则——全身用药
白内障围手术期治疗——术中
一、全身情况的稳定 术中注意血压、脉搏——避免心脑血管意外 呼吸困难、过于紧张患者——镇静、吸氧等对症处 理
二、术眼的关注
睫毛——剪？不剪？粘帖巾的应用 泪道冲洗——术前一天冲洗，部分学者不提倡术前 当天冲洗 结膜囊消毒——降低术后眼内炎发生率的有效手段
都可导致术后泪膜的稳定性下降
切口的影响
切口的种类和位置不同，造成的损伤也会不一样， 但总的来说会使局部角膜知觉减退 , 如现在越 来越普及的透明角膜切口，直接作用与角膜，更 容易导致
从而导致BUT缩短
引起瞬目动作的减少,
引起泪腺反馈降低，从而导致泪液分泌减 少
患者自身原因
年龄大（老年人多），分泌水平下降
房水玻璃体常见分离细菌
¦ ¸ ³ Ë ¾ ú ¿ Æ ¢ Ç Î ò ¾ ú Ê ô ý ¹ Ä Ì Ã ¸ Ò õ Ð Ô Æ Ï Ì Ñ Ç ò ¾ ú Ù µ ¼ ¥ ° û ¾ ú Ê ô ¿ æ Ñ ß ¸ Ë ¾ ú Ê ô ô × ° ´ ¸ Ë ¾ ú ð » ½ Æ É « Æ Ï Ì Ñ Ç ò ¾ ú Î Ñ · ×Ç ò ¾ ú ×Ð ¼ Í È Ü Ñ ª Ð Ô Á ´ Ç ò ¾ ú