白内障围手术期治疗

以往白内障围手术期多关注于术前、术后抗生素
眼液点眼治疗
如今白内障围手术期关注范围更广：术前、术中、
术后的每一个细微环节，重视围手术期治疗对于
提高患者视力、改善视觉质量起着至关重要的作
用
现代医学模式转变
生物医学模式
生物 心理 社会医学模式
生物
生物
心理
心理
社会
工程
环境医学模式
夜间典必殊眼膏，qn × 7天
可根据需要延长使用激素时间，需随访眼压 双绿芬酸纳/普拉洛芬 反应 药物使用时间——有学者提倡不超过2周，我们提倡个体化 多作为辅助用药，减轻术后炎性
治疗
（二）合理、正确全身应用抗生素药物
哪些患者需全身使用抗生素药物预防感染？
二、干眼症的治疗
提高患者术后舒适度、改善视觉质量
结膜下注射——黄斑坏死
白内障围手术期治疗——术后
每日完善眼科常规检查：
裂隙灯——观察角膜、前房反应及人工晶体位置
玻璃体、视网膜——视神经、视网膜存在病变继续
治疗 眼压及眼表检查
白内障围手术期治疗——术后
一、预防感染、控制炎性反应
（一）局部皮质类固醇激素、非甾体药物应用
妥布霉素/地塞米松复合制剂（典必舒） 术后一周：白天典必殊眼水，qid × 7天；
术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物 ——必须考虑抗微生物药物的耐药性
局部： 氨基糖苷类：妥布霉素等 喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等 局部使用抗生素可明显降低从眼睫毛、眼睑和结 膜培养出的细菌数
术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物 ——必须考虑抗微生物药物的耐药性
全身： 药物选择与单次剂量：头孢唑啉、头孢拉定、头 孢曲松均1-2g；头孢呋辛1.5g β- 内酰胺类过敏：克林霉素-葡萄球菌、链球菌
社会 环境医学模式
医学模式转变
医疗内容转变
围手术期首先强调预防感染——抗生素眼液 其次还应包括——眼表修复、控制术眼炎性反应、 全身预防感染以及患者全身情况的稳定
白内障围手术期治疗——术前
一、重视术前眼部检查 常规检眼：眼睑、视力（矫正）、裂隙灯、 眼底镜、眼压、泪道冲洗、人 工晶体预测 视功能检查：视野、视诱发电位、视网膜 电流图 UBM.OCT等
四、术前沟通、心理准备
意义：
术前沟通告知患者手术必要性、风险及愈后，让患者对手 术有一定了解
术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性 减轻焦虑，促进术后脉搏和血压的稳定； 白内障患者对术后视力多期望较高
降低手术后感染的发生率；缩短住院时间
心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人 表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。
B.注药频率
抗生素药物在玻璃体腔内维持高于MIC浓度的有 效时间是36-48h
6
7 8
肠干球菌
肺炎球菌 甲型溶血性链球菌
嗜血流感杆菌
卡他布兰汉球菌 奈瑟氏球菌
角膜常见分离细菌
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为何强调术前眼部检查
医生
充分了解术眼病情 排除手术禁忌症 沟通很重要
预知手术难度
判断手术风险 选择合适人工晶体、提高患者 术后视觉质量 对术后视力做出初步评估
患者
影响白内障预后常见疾病
眼睑、泪器疾病——术后眼内炎常见致病因素 术前均需采取相应治疗措施减少术后眼内炎发生率
0.5-1%聚维酮碘均能降低球结膜微生物数量（角膜毒性） 含去垢剂聚维酮碘因使角膜发生不可逆性浑浊而禁用
皮肤消毒：
大部分术后感染性眼内炎培养结果显示感染菌侏与 眼睑、睫毛根部或结膜囊内的菌株相符
术中眼周区域无菌覆盖 管道消毒： 一次性、等离子、环氧乙烷、高压 器械消毒： 所有手术器械必须无菌、部分器械提倡一次性使用
（三）术后因素
切口愈合不良或切口技术掌握不当
切口裂开或渗漏，特别是切口中有玻璃体嵌顿
有资料显示白内障术后眼内炎患者发现 2 2 ％切
口愈合不良
未正规点用抗生素眼液
区分术后葡萄膜炎和感染性眼内炎(67％)
实验证明感染性眼内炎的病原体80％来自患者结
膜囊内的细菌菌群 最常见凝血酶阴性表皮葡萄球菌( 约占70％) 其次金黄色葡萄球菌(10％)，链球菌属(10％)， 其它G+菌(5％) G-的棒状杆菌5%( 沙雷氏菌属，变形杆菌属及假 单孢菌属)等
激素水平下降
术前慢性结膜炎症、睑缘炎症
全身状态欠佳，多伴有其他全身疾病，比如糖 尿病
药物的影响
术中使用表面麻醉剂可引起角膜上皮点状 剥脱和泪膜稳定性下降
理想的人工泪液
润滑舒适 安全 持久 缓解干眼 改善视觉 质量
常用干眼症治疗药物： 聚乙二醇滴眼液（思然）、羟甲基纤维素 滴眼液、玻璃酸钠眼液等
术中灌注液抗生素的应用 白内障术后前房出现污染的比率0.18—13.7% 部分学者提倡灌注液中加入万古霉素 抗生素滥用、耐药 前房内注射抗生素 瑞典——头孢呋辛，对凝固酶阴性葡萄球菌无效 目前前房注射抗生素并未通过正规医疗指南许可
结膜下注射抗生素
绝大多数认为不能有效降低眼内炎发生率
氨基糖苷类抗生素如庆大霉素等不可用于眼内及
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
研究结果显示：
造成眼部感染的细菌中，革兰氏阳性球菌仍居于首位，革
兰氏阴性杆菌次之。 革兰氏阳性球菌中，凝固酶阴性葡萄球菌为主（表皮葡萄 球菌），其百分比上升明显。 革兰氏阴性杆菌中，以假单胞菌属（其中主要是铜绿假单
胞菌）最为常见，但近年来其比例逐渐下降。
白内障术后泪膜的变化
泪膜的稳定性大幅度下降

BUT明显缩短 泪膜脂质层的形态明显破坏
白内障手术致泪膜变化的原因


眼表损伤
切口的影响


患者自身原因
药物的影响
眼表损伤
灌注液的冲刷，破坏泪膜的脂质层 术中眼表上皮的机械性损伤 白内障超声乳化术中的热灼伤 术后炎性反应 ，眼压波动 创口愈合不良、延迟 术中、术后局部结膜下注射等
L/O/G/O
白内障围手术期治疗
白内障属于可治性致盲性眼病 手术目的：提高视力 提高视觉质量 改善视觉质量 围手术期治疗
围手术期定义
围手术期 指以手术治疗为中心，包含手术
前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确
定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基
本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天
白内障术后眼内炎处理
1、视力测定，样本采集送细菌培养
理想标本采集：泪液；前房水（0.1-0.2ml）；
玻璃体液（0.1-0.2ml）
2、抗生素灌注液前房冲洗
3、药物治疗
⑴玻璃体腔注药：
A.药物选择及剂量：
①万古霉素1mg、头孢他啶2.25mg
严重混合感染时联合用药：万古霉素1mg+阿米卡 星0.4mg/头孢他啶2.25mg ②地塞米松 ＜0.4mg，＞0.8mg引起外丛状层与 外核层之间空泡样变性
白内障围手术期治疗——术中
一、全身情况的稳定 术中注意血压、脉搏——避免心脑血管意外 呼吸困难、过于紧张患者——镇静、吸氧等对症处 理
二、术眼的关注
睫毛——剪？不剪？粘帖巾的应用 泪道冲洗——术前一天冲洗，部分学者不提倡术前 当天冲洗 结膜囊消毒——降低术后眼内炎发生率的有效手段
掌握适应症、正确合理全身使用药物预防感染 给药正确方法 时机：术前半小时-术前2小时，或麻醉开始时 手术时间超过3小时，术中给予第二剂 时间：不超过24小时，个别延长至48小时
如何选择术前局部用抗生素眼液
中国与日本眼部分离细菌菌属分布比较(2002)
中国 1 2 3 4 5 凝固酶阴性葡萄球菌 假单胞菌属 微球菌属 棒状杆菌 金黄色葡萄球菌 日本 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 肺炎链球菌
（三）晶体脱位
手术风险预知、方式选择、囊袋张力环使用？
二、全身检查与治疗
㈠血压 术中患者常有血压不同程度升高， 术前需控制血压，避免肾上腺素类药物使用，降低 术中、术后心脑血管意外发生，减少术中出血几率。 ㈡血糖 术前完善血糖监测，控制血糖： 空腹 8mmol/L 餐后 10mmol/L 糖化血红蛋白 ＜8% 影响切口愈合及视力恢复
㈢心肺功能 白内障手术多为局麻，要求患者平卧位，部分 患者心肺功能差术前需评估手术风险，内科会诊 协助治疗 ㈣ 其他全身疾病 白血病、血小板减少症、脑梗塞（手术配 合欠佳）等
三、人工晶体个性化选择
目前市场人工晶体种类繁多、各有优缺点 手术医师术前与患者做好沟通，根据患者术眼病 情及对视觉质量不同需求，选择合适人工晶体
视神经、视网膜、黄斑病变 ——影响术后视力恢复主要因素
高度近视眼病
后巩膜葡萄肿
黄斑出血
黄斑裂孔
高度近视
视网膜色素变性
晶体后囊混浊
DR CRVO
AMD
白内障围手术期术前用药原则——局部用药
一般情况下
抗生素眼液qid×术前3天 特殊情况 抗生素眼液q2h×术前1天
白内障围手术期术前用药原则——全身用药
结膜常见分离细菌
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氨曲南-Gb-
特殊类型白内障术前治疗
㈠葡萄膜炎患者手术时机选择——相对静止
以往因手术技巧、设备限制 葡萄膜炎为白内障手术相对禁忌症 PHACO：炎症稳定3月左右； 术前点用非甾体类消炎药
特殊类型葡萄膜炎：Fuchs综合征等
㈡急性闭角型青光眼发作
控制眼压 开放房角 皮质类固醇激素及非 甾体类眼液的应用 手术方式选择——单 纯PHACO、单纯青光眼 手术、青白联合手术
都可导致术后泪膜的稳定性下降
切口的影响
切口的种类和位置不同，造成的损伤也会不一样， 但总的来说会使局部角膜知觉减退 , 如现在越 来越普及的透明角膜切口，直接作用与角膜，更 容易导致
从而导致BUT缩短
引起瞬目动作的减少,
引起泪腺反馈降低，从而导致泪液分泌减 少
患者自身原因
年龄大（老年人多），分泌水平下降
房水玻璃体常见分离细菌
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《常见手术预防用抗菌药物表》中没有眼科手术
名称——眼科是否不需要全身应用药物预防感染？ 围手术期预防用药指南：清洁手术一般无需预防 应用抗生素，出现以下情况可酌情使用：
手术范围大、时间长
涉及重要脏器、发生感染严重后果：心脏、头颅、眼内等
异物植入 高龄、免疫缺陷等高危人群
围手术期术前用药原则——全身用药
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医护人员因素
患者术前准备时间短，
不严格操作规程，
做好患者及家属的卫生宣教工作。
应熟知内眼手术的禁忌症，严格术前把关。
（二）术中因素
手术间或器械污染 术野的消毒：
感染几率：
手术方式：ECCE＞PHACO 切口方式：上方＜颞侧 手术时间：超过60分钟，后囊膜破裂 人工晶状体的植入
三、术后眼内炎治疗
发生率0.042-0.265%，我国统计0.05_0.16%
依手术方式不同，各研究报道发生率有差异
感染性眼内炎危险因素
（一）术前因素
患者自身因素： 局部：结膜、眼睑、泪器疾病 另一眼眶内义眼、Ⅱ期人工晶状体植入； 全身：糖尿病患者，全身使用免疫抑制剂、糖皮质激素，
接受透析、化疗时机体免疫力下降