2016ESC心力衰竭指南解读

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《心衰患者规范化管理》【2024年度心血管病学】华医网项目学习答案

B
使用襻利尿剂时需要补钾，下列做法错误的是（）
A
所有有淤血证据的HFrEF患者均应使用（），缓解心衰症状，提高运动耐量、降低心力衰竭住院率。
A
心衰患者治疗中的用药原则是：“利尿、扩血管、强心"，其中下列说法中错误的是（）
C
下列关于用于心衰治疗的正性肌力药左西孟旦的作用特点，描述错误的一项是（）
D
心衰患者入院时的风险评估中，属于中风险的是（）
D
PAH患者禁用钙离子拮抗剂（急性肺血管扩张试验阳性者除外）、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、依伐布雷定等药物（除非合并高血压、冠心病、左心衰竭)
A
在2018年更新的肺动脉高压临床分类中，下列不属于肺部疾病/缺氧性肺动脉高压的是（）
D
下列不属于AHF主要临床表现的是（）
C
急性心力衰竭的病人监测分两种，下列哪项属于有创监测（）
D
心衰中心入院/住院初期的风险评估中，属于高风险的是（）
C
心衰中心入院/住院初期的风险评估中，不属于高风险的是（）
C
哪些患者需要到心衰中心住院（）
E
在住院早、中期很重要的一点是要明确心衰病因，下列可归为心脏负荷异常的是（）
B
下列关于心衰中心住院患者的分期评估与管理的说法中，错误的是（）
C
在住院早、中期，HFpEF病人要注意基础疾病及合并症的治疗，下列说法中错误的是（）
C
EMPEROR-Preserved研究中，（）成为唯一可改善HFpEF患者预后的药物
D
在药物治疗指标中，静脉利尿剂的使用率是（）
A
根据2017年1月至2020年10月，来自27个省，直辖市和自治区的近3万5千名心衰患者的调研，得出2020中国心力衰竭医疗质量控制报告，下列说法中错误的是（）

急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC-2016年版)

经皮心脏介入治疗
球囊扩张术
支架植入术
通过导管将小球囊塞入狭窄、闭塞的血管内，再将球囊加压扩张，从而通畅血管。
导管送到患者的狭窄部位，再在血管内放置一种支架，使血管通畅。
起搏器植入术
手术将小型电器装置植入心脏，控制心脏节律，以防治心搏过缓或心室扑动等异常。
外科手术治疗
对于失代偿期的急性心衰患者，外科干预可能是唯一的治疗方法。
每周进行有氧运动，并通过渐进式增加运动时间和强度。
中医诊治
通过调和气血、活血通络、补肾益气等方法，保护和改善心血管健康。
1 冠状动脉旁路移植（CABG）手术
通过搭建新的血管将冠状动脉狭窄位置的血液供应重建，改善心室功能，预防心肌再梗死。
2 心脏移植和辅助装置
当药物治疗不能有效控制病情时，可以考虑进行心脏移植或使用人工心脏辅助装置。
急性心力衰竭的预防措施
改变生活习惯
避免饮酒过度、吸烟以及过度饮食等不良习惯。
规律运动
用法
口服或静脉注射，具体剂量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应等因素而定。
药物治疗：血管扩张剂
种类作用
用法
硝酸甘油、硝酸异Biblioteka 梨醇酯、酚妥拉明上述药物可扩张静脉和（或）动脉血管，使心肌的前负荷减轻，使心肌收缩的负荷降低，增加心输出量。
口服、皮下、静脉注射或静脉持续泵入，具体剂量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应等因素而定。
诊断方法：生化检查
血清肌钙蛋白
能够反映急性心肌缺血性损害导致的心肌损伤程度。
血糖
高血糖会使急性心力衰竭的治疗更为困难和复杂。
肾功能
急性心力衰竭的肾脏损伤是一种常见危险因素。

急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读

急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。

随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。

心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。

急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。

急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。

急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6 个月的再住院率约50%，5 年病死率高达60%。

1 急性心衰的病因和诱因1.1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。

1.2急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。

(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。

2 急性心衰的初始评估2.1 院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。

若SpO2 <90%，给予常规氧疗。

急性心力衰竭诊断和治疗指南

继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。
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2.根据基础心血管疾病的处理
（1）无基础疾病的急性心衰此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱
发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。（2）伴基础疾病的急性心衰
应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。（3）原有慢性心衰类型
急性心力衰竭诊断和治疗指南（ESC 2016年版）
目录
一、背景二、急性心力衰竭的定义三、急性心力衰竭的流行病学四、病理生理机制五、急性心衰的诊断与分类六、治疗目标七、治疗流程及药物推荐八、急性心衰的处理
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一、背景
在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地的变化，显著降低了射血分数降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率，尽管预后仍不尽人意，但近，年的临床研究已证实心力衰竭是可预防和可治疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年欧洲心力衰竭指南较2012年版增加了不少新内容，提出了新理念。
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（2）需迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素[简写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome ）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute
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五、急性心衰的诊断及分类
1.对于急性心衰患者，应积极查找诱因。 2.所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平

2016年ESC心衰指南

心衰治疗
药物治疗
器械治疗
治疗流程解读
HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗
用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。
存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；
经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植入ICD。
对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和β 受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF≤35%，可加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）。
治疗流程解读
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重。
内容
概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结
5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲 /缬沙坦 LCZ696）复方制剂适应证的推荐；
6. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；
7. 确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的 “及时治疗”（time to therapy）理念。
8. 根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；

急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC2016年版)

急性心力衰竭的药物治疗
利尿剂
减少体液潴留，减轻心脏负荷。
血管扩张剂
扩张血管，降低血液循环阻力。
血管紧张素转化酶抑制剂
控制高血压，减轻心脏负荷。
急性心力衰竭的非药物治疗方法
1
心脏辅助装置
使用机械装置辅助心脏功能，如左室辅助装源自心胸外科手术2置。
如冠状动脉搭桥手术、瓣膜置换手术等。
3
体外膜供氧
通过体外膜氧合机辅助呼吸和氧合。
结合病史和体格检查结果进行综合评估。
3 心脏超声检查
评估心脏结构和功能，检查心脏瓣膜情况。
2 心电图
检测心脏电活动，了解心脏功能和心律是否受影响。
4 血液检查
了解肾功能、电解质、肝功能等方面情况。
急性心力衰竭的治疗原则
治疗重点是纠正病因、减轻症状、改善心功能，采取药物治疗、非药物治疗以及心脏辅助装置等手段。
急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC2016年版)
本指南旨在为医生提供急性心力衰竭的最新诊断和治疗方案，以促进患者的康复和生活质量的提高。
急性心力衰竭定义
急性心力衰竭是一种心脏功能障碍性疾病，导致心脏无法有效泵血，引起全身性循环障碍。常见的病因包括冠状动脉疾病、高血压、肺心病等。
急性心力衰竭的病因
冠状动脉疾病
心肌供血不足导致心肌损伤和功能受损。
高血压
长期高血压可导致心脏肥厚和舒张功能减退。
肺心病
慢性肺疾病引发肺动脉高压，使右心负荷过重。
急性心力衰竭的临床表现
急性心力衰竭的症状包括呼吸困难、咳嗽、胸闷、乏力等。体格检查可能显示心率快、心音减弱、肺部湿啰音等。
急性心力衰竭的诊断标准
1 心肺体检结果

2016ESC急慢性心衰指南

更新解读
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；
SHIFT研究为此提供了证据。
通常推荐起始剂量：5mg/次，2次/日。用药三至四周后，根据治疗效果，增加至7.5mg/次，2次/日。
沙库必曲/缬沙坦
该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用
Sacubitril 可阻断威胁负责降低血压的 2 种多肽的作用机制， Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。
3. 基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡；
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
总结2016ESC新指南的更新及特点
5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696/Entresto）复方制剂适应证的推荐；
急性心衰分型
充血
灌注
肺淤血，夜间阵发性呼吸困难/端坐呼吸，外周水肿，淤血，肝颈回流征阳性
肢体湿冷，少尿，精神不振，头晕和脉压差小
确诊急性心衰处理流程
确诊急性心衰患者
药物选择推荐
正性肌力药物：多巴酚丁胺，多巴胺，左西孟旦，磷酸二酯酶糁抑制剂
建议内容
低血压（SBP<90mmHg)和/或有低灌注体征/症状的患者，可以考虑短期静脉滴注正性肌力药物，以增加心输出量、升高血压，改善外周灌注和维持终末器官功能

2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南解读

射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)
心衰分类增加了射血分数中间范围(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF) HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征 EF 40-49%患者与EF ≥ 50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将 HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法
指南对预防心衰措施的部分推荐 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新十大要点：(四)
推荐四
• 推荐有症状的HFrEF患者终生应用可改善预后的药物治疗，包括联合ACEI(如不能耐受ACEI则选用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)
ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗根据患者的临床状况酌情使用利尿剂 ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动
MRA：醛固酮受体拮抗剂 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2016ESC心衰指南更新十大要点：(五)
推荐五
• 对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的， LVEF≤35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率
• 不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后

心衰治疗进展

HFpEF&AF：导管消融疗效
• 回顾性分析230名HF合并AF接受导管消融治疗的患者 • 其中HFrEF97例（42.2%），HFpEF133例（57.8%） • 观察症状改善、不良事件、NYHA和心律失常复发
Heart Rhythm 2018;15:651– 657
导管消融明细改善心功能
Heart Rhythm 2018;15:651–657
ARB：ACEI不能耐受情况下使用黑人：肼屈嗪和硝酸异山梨酯有效
2016 ESC HF 指南
不建议使用药物：
噻唑烷二酮类 NSAIDs 地尔硫卓维拉帕米 ACEI+ARB+MRA
2016 ESC HF 指南
ICD一级预防指征：3个月OMT
2016 ESC HF 指南
CRT指征
120到130的转变
阿片类药物和HR的控制
吗啡-IIb 控制AF的HR：B受体阻滞剂和洋地黄不推荐胺碘酮
2016 ESC HF 指南
阿片类药物
阿片类药物不推荐常规使用严重呼吸困难肺水肿时小心使用副作用：恶心低血压心率慢抑制呼吸可能会增加死亡率，但证据间有矛盾
2016 ESC HF 指南
谢谢
– 导管消融组63.1%维持SR，对照组为21.7%
• 导管消融组LVEF绝对值提高0.08
N Engl J Med 2018;378:417-27
导管消融降低死亡率
N Engl J Med 2018;378:41727
导管消融降低心衰住院率
N Engl J Med 2018;378:41727
2016 ESC HF 指南
HFpEF的诊断
HF的症状和体征、BNP升高、LVEF大于0.4、心脏功能结构受损的其他证据必要是有创检查测量左室充盈压

解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南

解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）新近联合发表了心力衰竭（简称心衰）患者治疗临床实用指南[1]。

为了帮助临床医师选择具体患者的最佳治疗策略，新指南对心衰的定义和分类进行了修订，重点强调以患者为中心的结果，例如生活质量、参与决策、护理协调、过渡和姑息治疗。

一、新版指南的主要内容1.心衰的分类与定义分为2类4期。

第1类：左室射血分数（LVEF）减低（≤40％）的心衰（HFrEF），也称为收缩期心衰。

第2类：LVEF保留（≥50％）的心衰（HFpEF），也称为舒张期心衰，又分为LVEF临界（41-49％）和LVEF 改善（＞40％）两种。

A期：心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状。

B 期：有结构性心脏病但无心衰体征或症状。

C期：有结构性心脏病且（曾）有心衰症状。

D期：顽固性心衰且需要特殊干预。

ACC和AHA的这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。

纽约心脏协会（NYHA）的分级则强调运动能力和疾病的症状状态。

2.心衰（包括HFpEF）患者的初次和多次评估病史和物理检查应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心性和非心性疾患或行为。

在特发性扩张型心肌病（DCM）患者，询问3代家族史，帮助诊断家族性DCM。

在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体重、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。

风险评分多变量风险评分可评估门诊或住院患者发生死亡的风险。

应用风险评分预测慢性患者结果的模型包括西雅图心衰模型、心衰存活评分、CHARM风险评分和CORONA风险评分。

I-PRESERVE评分尤其适合于慢性HFpEF。

在急性失代偿性患者，应用ADHERE分类回归树状模型、AHA随指南而行评分、EFFECT风险评分、ESCAPE风险模型和出院评分、以及优化心衰风险预测列线图。

诊断性检查初次化验检查包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙与镁）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。

《2023年欧洲心脏病学会心力衰竭指南》更新解读

《2023年欧洲心脏病学会心力衰竭指南》更新解读张鑫;王利宏【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2024(43)1【摘要】《2023欧洲心脏病学会心力衰竭(下称心衰)指南》(下称《2023ESC指南》)更新纳入了自2021版指南之后的众多最新的循证医学证据,包括多项大型随机对照试验和荟萃分析。

本次更新内容主要包括慢性心衰、急性心衰及心衰合并症三大方面。

慢性心衰方面,钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂的出现为射血分数轻度降低的心衰及射血分数保留的心衰治疗带来了重要选择,成为目前唯一被推荐用于治疗全射血分数心衰的药物。

急性心衰住院患者出院前及出院后前6周内采取强化策略,早期启动循证药物并快速滴定治疗,以减少心衰再入院和死亡率。

对于2型糖尿病和慢性肾脏疾病患者,推荐使用SGLT2抑制剂及醛固酮受体拮抗剂类药物非奈利酮以降低心衰住院或心血管死亡的风险,静脉补铁治疗用于铁缺乏合并心衰患者以改善心衰症状和生活质量。

《2023 ESC指南》更新对于心衰防治具有重大的指导性意义。

【总页数】6页(P9-14)【作者】张鑫;王利宏【作者单位】浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)心内科【正文语种】中文【中图分类】R54【相关文献】1.2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南更新要点解读2.《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》射血分数降低型心力衰竭非外科植入装置治疗部分关于心脏再同步治疗的指南解读3.标准·方案·指南——2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心力衰竭指南更新4.《2023年欧洲心脏病学会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》更新解读因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点(全文)

2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点（全文）一、前言近几年国内外发表和更新了心衰指南，如2016欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]（简称ESC指南，2016）、美国心衰管理指南（2017）[2]（简称美国指南）、美国ACC/AHA/AHFS关于心衰药物更新的声明[3]（简称美国声明）和中国心衰诊治指南（2018）[4]（简称中国指南。

这些指南都发表于2019年之前。

各国指南总的来说，内容上很相似，对各种治疗方法的评价和推荐大体上一致。

当然由于适用对象（专科医师或全科医师）、国情、学者们对证据认识和临床实踐的不同，差异难免。

这也说明，指南是拿来用的，不是为了当花瓶欣赏的。

好的指南要反映新的进展，又必须实用，贴近各国的国情。

为什么几乎见不到“全球指南”，原由即在此。

各种心衰叠出，究竟在心衰领域有了重大的新研究新进展，抑或只是认识上有了变化？或两者兼而有之？这些都引起了广泛的关注[5]。

本文将对2019年之前的国内外指南的修改要点作比较和评点。

着重于基本的临床诊断和治疗问题。

2019年国内外又有多个指南发表，将有另文作介绍。

二、心衰的定义关于心衰的定义近数十年一直在变化，从注重血液动力学的改变、病理生理机制的演变，或两者兼而有之，转变为着重于临床状态的评估[6]。

ESC指南上与上一版相比基本内容相同，均认为心衰是一种临床综合征，故有心衰的症状和体征。

增加的表述是：这些症状和体征“可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高”的。

指南强调心衰必须有症状，如无症状不能称之为心衰，及“无症状，无心衰”的观点。

这样的强调并非新的理念，实际只是传统和公认的观点。

不过，再次强调，并写进指南中，还是很有必要。

说明在欧洲医师中仍有模糊的认识，必须予以纠正。

这一问题不仅关系到心衰患者的评估与诊断，而且与临床治疗也密切相关。

对于临床研究获取确凿可靠的证据，这也是成功的基本条件。

无症状但伴左室射血分数（LVEF）明显降低的患者，例如急性心肌梗死后LVEF可降至＜40%或更低，如无心衰症状体征，不能诊断为心衰。

干货丨心衰的临床诊断及评估要点

干货丨心衰的临床诊断及评估要点一、心衰的症状和体征心衰的症状和体征可以分为四大方面。

1. 体循环淤血体循环淤血的表现包括全身下垂部位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。

其中肝颈静脉回流征对右心衰的诊断较为特异。

2. 肺循环淤血肺循环淤血的症状包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺底干湿性啰音等。

所有表现的症状对诊断心衰意义巨大。

3. 心输出量不足心输出量不足的表现为乏力、腹胀、纳差、肢端发冷等。

4. 心脏表现心衰时患者可出现心慌、快心率、第三心音奔马律、心尖搏动弥散等症状，其中第三心音奔马律、心尖搏动弥散对心衰的诊断具有特异性。

二、病史采集的内容及方法病史采集主要包括以下三部分。

（1）现症状的特点及其演变过程；（2）既往心脏疾病史；（3）心衰的危险因素，包括高血压、冠心病、糖尿病、累及心脏的全身疾病如淀粉性样变、遗传性神经肌肉疾病、结节病等，有无使用心脏毒性药物、药物依赖、近期有无病毒感染等。

病史采集对心衰的病因诊断具有重要的价值，医生根据患者表现出的典型症状及体征，结合病史即可做出临床疑诊。

但对于老年人、肥胖和慢性肺病的患者来说，诊断的可靠性较差。

由于心衰的症状和体征具有较大的个体差异，故还需要借助辅助检査明确诊断。

三、心衰的检查方法1. 心电图（1）心电图正常可以排除心衰一般来说，心衰患者的心电图均有异常，完全正常的可能性极低，故心电图可以排除心衰，是首选的评估措施。

但心电图异常对心衰不具备诊断意义，仅可提供病因线索及合并症诊断。

（2）QRS时限及QT间期QRS时限：确定心脏同步化治疗的适应证和心电图标准；QRS形态：左束支传导阻滞（LBBB）者提示心脏再同步化治疗（CRT）疗效较好，右束支传导阻滞（RBBB）者多见于右心系统疾病；QT间期延长：提示可能存在电解质紊乱、心肌病变或抗心律失常药物中毒，有发生尖端扭转性室速、室颤的风险，用于指导心衰治疗药物的选择。

2016心指南解读与比较

根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况
干和湿：反应肺淤血暖与冷：反应组织灌注
急性心衰早期根据临床情况的处理流程
2014中国心衰指南：急性心力衰竭处理流程
急性心衰体位、吸氧、镇静静脉用襻利尿剂，毛花甙Ca 收缩压≥90 mmHg且无禁忌证血管扩张药物低心压、低心排出量、低灌注正性肌力药物仍显著低血压或心原性休克血管收缩药物判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，漂浮导管，主动脉内球囊反搏，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤
血管扩张药物的应用
药物种类：
硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者重组人 BNP （Ⅱa 类， B 级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭
血管扩张药物的应用
rhBNP
VMAC 和 PROACTION 研究：临床和血流动力学的
2016ESC急慢性心衰更新要点
急性心衰部分：
随着急性心力衰竭相关研究，早期启动适宜治疗的概念，已经确立了在急性冠脉综合征（ACS）中遵循“时间治疗”的方法根据是否存在充血/低灌注情况，提出了综合诊断和治疗急性心力衰竭的新流程
主要内容
2016ESC急慢性心衰指南更新要点心衰定义、分类和诊断预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议慢性HFrEF心衰的治疗急性心衰诊治
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2012ESC急慢性心衰诊断治疗指南推荐 rhBNP与心衰常规治疗药物（如：利尿剂）联用，可显著缓解心衰患者呼吸困难症状。
权威指南推荐（IIa,B）
rhBNP降低左室充盈压，影响心输出量、

射血分数保留心力衰竭的诊治进展

射血分数保留心衰（HFpEF）是指心脏射血分数正常或接近正常（＞0.5 或0.45）单有症状或体征的临床表现的心力衰竭。

一般等同于舒张性心力衰竭，HFpEF 的术语经历了几个演变，从最初舒张功能不全性心力衰竭（HDF）到正常收缩功能性心力衰竭（HF-PSF）再到现在的正常或保存射血分数心力衰竭。

发病机制1. 细胞分子学机制目前有关于射血分数保留心衰的研究显示，舒张功能障碍是肌浆网吸收钙离子减慢的结果。

大量的游离钙离子和肌钙蛋白形成复合物，使肌钙蛋白移位，使肌动蛋白和肌凝蛋白结合，心肌收缩，而钙离子回收障碍导致肌动蛋白和肌凝蛋白解离障碍，从而使舒张功能降低。

2. 左室容量-压力机制无论是收缩性还是舒张性心衰，均有左室舒张末压的升高，只是两者引发的原因截然不同，换言之，收缩性心衰是因为左室收缩功能障碍，不能有效的射血而使舒张压升高，而舒张性心衰是舒张功能障碍引起的左室舒张末压升高，后者升高的程度更为明显。

左室舒张末压升高引起的左房压升高，左房衰竭，进而引起肺静脉压升高，肺淤血，呼吸困难，甚至心室衰竭，这种殊途同归的过程可作为两种不同类型心衰引起相同临床表现的机制。

3. 心房作用心房的辅助泵作用约占舒张期功能的30%。

心房肌纤维化、房颤、房室间期不良，均可导致心房辅助泵功能下降，影响舒张功能。

主要病因和诱发因素主要病因：老年人、女性、高血压版左心室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血等。

诱发因素：摄盐量过多、心房纤颤、高血压恶化、药物（非甾体类消炎药、钙拮抗剂、噻唑烷二酮类）、肺部感染、肾功能不全、贫血、医源性容量负荷过量等。

有创性评价指标及无创性评价指标有创性评价因素是射血分数保留心衰的确切证据，包括左室舒张末压＞16 mmHg，或平均非毛细血管楔压＞12 mmHg。

无创性评价指标：心肌组织多普勒评估LV 舒张功能不全为测量左室基底部的长轴心肌缩短速度或长轴速度，E/E' 比值大于15 是左室舒张功能不全的确诊因素，＜8 则可除外左室舒张功能不全，介于8~15 之间提示有左室舒张功能不全，但不能肯定诊断，应结合其他无创指标。

临床医疗教学资料之三十四：利尿剂的临床应用

二、利尿剂应用技巧
• 1. 必要性
（1）《2016 年 ESC 急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》提出急性心衰早期阶段治疗策略优化需基于临床症状进行评估，如是否存在充血和外周低灌注。利尿剂的使用几乎体现在 95% 的急性心衰患者身上，对于体液潴留患者，为首选用药，甚至对于收缩压＜ 90 mmHg「湿冷」患者，在灌注矫正后仍可考虑使用利尿剂。
• （2）ADHERE 研究也指出利尿剂是急性心衰最常用的静脉用药（89.4%），远超正性肌力药（多巴酚丁胺 12.5%、多巴胺 10.5%、米力农 7.4%）及血管扩张剂（硝酸甘油 12.7%、奈西立肽 6.2%、硝普钠 1.1%）。
• （3）《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》推荐有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，c 级）。
• ESCAPE 研究观察到急性心衰患者使用尿剂剂量一旦超过 300 mg/d，死亡率几乎呈线性增加。
• （2）给药剂量：官方推荐版——利尿剂治疗之始 • 2015 年欧洲《急性心力衰竭院前和院内管理指南》推荐：所有急性心衰患者均可考虑静脉
呋塞米 20～40 mg 作为起始剂量；新发心力衰竭或未应用利尿剂维静持者，静脉呋塞米起始剂量 40 mg；持续性心力袁竭或口服利尿剂维持治疗，至少与口服剂量相当的呋塞米快速静注。
• 2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐：襻利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和 (或) 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者（Ⅰ类，b 级）。常用呋塞米，宜先静脉注射 20～ 40 mg，继以静脉滴注 5～40 mg/h，其总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg，起初 24 h 不超过 160 mg，超大剂量不但不增加疗效，而且可能是有害的。亦可应用托拉塞米 10～20 mg 静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂。

不同射血分数心衰的理化指标比较

不同射血分数心衰的理化指标比较史多慈【摘要】目的:研究心衰新分类下不同类型心衰临床理化指标是否具有差异,以更深入地认识心衰的病理生理特征和发病机制.方法:选取2016年8月至2017年6月在我院住院治疗的心衰病人56例,分为射血分数保留心衰组、射血分数中间值心衰组和射血分数降低心衰组,收集患者的一般情况、入院24h内的理化检测指标进行统计学分析.结果:3组患者比较,BNP、LVEDD、血尿酸具显著性差异(均P＜0.05);血β2微球蛋白、血胱抑素C、血肌酐、D-二聚体、cTnI无显著性差异(均P＞0.05);EF值与BNP、LVEDD、血尿酸呈显著正相关(均P＜0.05),EF值与其他指标无显著相关性(P＞0.05).结论:新分类中3组不同类型心衰EF值具有明显统计学差异,不同分组的严重程度也不同.BNP、LVEDD、血尿酸可以作为心衰分类的依据并用来指导心衰的治疗.【期刊名称】《现代临床医学》【年(卷),期】2019(045)002【总页数】3页(P105-107)【关键词】心衰;射血分数;理化指标【作者】史多慈【作者单位】南通市第二人民医院心血管内科,江苏南通226002【正文语种】中文【中图分类】R541.6心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，是当今重要的心血管病之一，具有发病率高、住院率高、死亡率高的特点。

在以往对心衰的研究中，将心衰分为射血分数降低的心衰或收缩性心衰及射血分数保留的心衰或舒张性心衰。

目前对于心衰的治疗策略和方法使射血分数降低的心衰的住院率和病死率有了明显的下降，但对射血分数保留的心衰仍是阴性结果。

2016 ESC指南对心衰提出了射血分数中间值的心衰，认为它是射血分数降低心衰和射血分数保留心衰之间的一个灰区，患者很可能主要为轻度收缩功能不全，但有舒张功能不全的特点[1]。

D-二聚体、胱抑素C、β2微球蛋白、B型钠尿肽(BNP)、血尿酸、肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)均与心血管疾病的发生发展有着密切相关[2-6]，而心衰作为一个长期发展的过程在病理生理及生化代谢方面也会有一些特征性的表现和变化。