评判性思维

穿刺时及输液过程中缺乏与患者的互动：护士 除了查对时跟患者交流外，只是默默的进行操 作，巡视过程也只是看穿刺部位有没有肿胀， 滴速是否与医嘱相符，极少主动与患者沟通， 护患之间亲和力大大降低，甚至有的患者病情 变发生化也未能及时发现。护士只呼叫患者名 字，没有采用“反问式”查对的方法，导致同 名或同音或近音的患者之间输错液体。
怎样系统的全面评估

危重患者 特殊患者 一般患者
确定一种有组织而全面的方法
核心问题 你的方法是否与患者情况相适应 我们还应发现什么问题
识别线索及作假设推理

线索资料提醒你怀疑可能有的问题 假设是从线索中决定，它是半结论。 核心问题：资料是否切题。资料是否显 示不寻常的情况。由所得的资料可以做 哪些可能性假设。
案例二：输液护理服务易出现的缺陷


接药时忽略与患方的沟通。护士只注重查对药 物是否与处方相符，不注意询问患者进食情况， 导致敏感患者空腹输入某些药物(如喹诺酮类 抗生素)引起严重的胃肠道反应等等。 拔针时未指导患者正确按压穿刺部位：拔针时 护士交待不仔细，患者只按压住显露于表皮的 针眼，导致皮下血肿形成；或者因按压时间不 够而出血。
练习
男性，76岁，因室性心律不齐入院，利多卡因 4mg/min静滴，既往有高血压，糖尿病，心力衰竭等。 对磺胺药物过敏。如果你照护他，发现他神志清,言语 不清。 识别接纳或排除假设诊断的资料。组合相关资料。 检查组合和识别可能的功能性健康形态 在可能的健康形态里，假设可能的诊断，将所有的组 合资料与诊断鉴别相对比，识别接纳或排除假设诊断 所需资料。 组合资料 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞
确定问题模式
发现问题 确定问题 探索 应用和整合

评判性思维在护理中的应用
评判性思维是21世纪护士所必备的能力 之一，护理人员运用评判性思维能力进行有 效的临床判断，发展新观点，建立自信心， 并且确立终身学习的信念。
护理学科中的评判性思维的定义
评判性思维是对护理问题解决方法的 反思和推理过程，其中包括护理者的 态度、技能、专业知识、经验及标准 等部分。
有目的性的，对产生知识的过程、理论、 方法、背景、证据和评价知识的标准等 作出自我调节性判断 的思维过程。
评判性思维的综合定义


是个体对产生知识的过程、理论、方法 和背景、证据和评价知识的标准等正确 与否作出自我调节性判断的一种个性品 质。 包括评判性思维的个性倾向性和个体心 理特征两个方面，个性倾向性反映个体 的评判精神，个性心理特征反映个体的 评判能力。
影响假设的因素

观察技巧 个人知识范围 临床经验 价值观、人生观
做出假设
多一条线索，就越接近真相 避免将假设建立在一个线索上。 一旦做出假设，通过收集更多资料和及 时补充资料来确定假设正确。
证实资料
证实资料是检查资料的正确性 为什么？ 什么时候？ 主观与客观资料的对应 资料正确与否 是否受自己偏见影响
护理评判性思维的层次



基础层次 缺乏经验、不灵活、态度固执 复杂层次 主动性增强、认识深入、权衡利弊、提 供个性化的护理 尽职层次 能进行专业决策
评判性思维的意义



现在护理工作迫切需要评判性思维 整体护理 以人为本 护士素质提高需要评判性思维 严谨性、敏捷性、依从性、 广阔性、独立性不足。 学科发展需要评判性思维 创新以批判为前提，以质疑为开端。
如果我们不能 进行评判性思 考，我们只能 片面的解决问 题。
初学者与有经验者思考问题的对比
初学者 知识分散 注重执行 制度约束人 根本问题不明确 缺乏自信 注重过程、忽视患者反 应 资料肤浅 死板遵守制度 有经验者 知识有组织、有结构 执行前充分思考 知道如何完善制度 根本问题明确 自信、有重点 考虑问题全面 资料恰当、具有说服力 分析问题时不断使其得 到提高
案例三：
患者，女，22岁，未婚，经后20d因腹痛就诊。 白细胞计数增高，下腹反跳痛明显，诊断为阑 尾炎，等待收治住院。一护士看到患者的脸色 较差，虽然血压正常，但她还是建议医生给患 者行尿妊娠试验，而医生认为问过病史，不考 虑有宫外孕可能。
案例三：
但此护士认为部分女性生理周期短，而且婚否 与性行为无关，且年轻女性可能隐瞒病史，多 做一项检查就排除一种危险的可能。医生接受 了意见，为患者行尿妊娠试验，结果阳性。随 即做B超确诊为宫外孕出血，患者20min后即出 现血压下降，此时已做好了术前的各项准备及 备血。
诊断
评判性思维和护理程序
护理程序 计划 评判性思考技能 排优先顺序 建立评价目标 产生解决问题的方法 考验臆测的解决问题的方 法 依据标准评价

实施 评价

确定一种有组织而全面的方法
选择一种系统的途径，全面了解病人的身 体状况。根据病人的健康状态和自己的 习惯去评估患者的健康状况。
证实资料（核心问题）


客观资料是否支持主观资料 哪些因素会影响所得资料的正确性 考虑患者及家属 在收集、解释资料时是否受自己偏见的 影响 资料是否足够，还需要补充哪些资料
证实资料的技巧


重复检查资料 寻找其他资料 询问他人 再次检查所获得的信息 对比主观与客观资料 清楚考虑患者及家庭状况
是思考有关自己的思维过程和方法，不仅 仅是想什么，而重要的是怎样思考的，并 可在行为过程中用语言表达出来。
CCTDI评判性思维量表



Truth seeking Open-mindedness Analyticity Systematicity Critical thinking Self-confidence Inquisitiveness Cognitive maturity
护理评判性思维的组成

智力因素
医学基础知识、人文社科知识、护理学知识

认知技能因素
解释、分析、评估、推论、说明、自我调试

情感态度倾向
自信负责、诚实公正、好奇执着 谦虚谨慎、独立思考、有创造性
为什么要注重评判性思维




我们期望的护士更有责任心，具有团队 合作精神及能独立处理各种问题的能力。 护士经常参与许多需要深入思考的复杂 场合。 我们必须像做学问那样，考虑问题全面 而不单一。 评判性思维是解决问题的金钥匙。
是获得结论的基本方法，若要得出全面正 确的结论，必须做深入细致的调查分析， 识别偏见与误导信息。
NEW IDEAS 创新思维


是临床护理中重要环节，它是个体护理 的重要基础。 护士根据护理对象的特点、兴趣和适应 性，以创新思维达到解决问题的目的。
KNOW HOW YOU THINKING 懂得如何思考
探索真理 开放思想 分析能力 系统化能力 评判性思维 自信能力 直觉能力 认知能力
评判性思维在护理中的应用



护理程序 安全管理 护理研究
评判性思维和护理程序
评判性思维就是护 理过程中判断和决 策的思维转换过程
评判性思维和护理程序
护理程序 评估 评判性思维技能 识别有组织性及综合性的条例问题 识别线索作假设护理 证实资料 组合资料 识别资料群及所呈现形态下的诊断 结论
评判性思维 在护理实践中的应用
评判性思维中的“critical” 评判一词来 源于古希腊词 “Kritikos”, 意思是对事 物敢于提出疑问，并进行分析和判断。通 过评判性的思维过程，可以检测自身和他 人的思维方式.
评判性思相信什么作出合理决 策的能力。

一种思维过程
学习评判性思维的意义
我们要教授如何 思考问题,而不是 简单的集中在护 理知识内容的传 授.
目前护理中采用 的评判性思维模式 分类系统



T. TOTAL RECALL H. HABITS I. INQUIRY N. NEW IDEAS K . KNOW HOW YOU 何思考
全面回忆 惯性思维 调查分析 创新思维 THINKING 懂得如

此例为护士成功应用评判性思维于病情 观察中，杜绝了1例误诊误治。
急诊护士人作为急诊医生的合作者，共同承担着对急 诊患者的抢救工作，这对护士的急救理论及抢救技术 等基本素质都提出了更高要求。其中，评判性思维尤 为重要，一方面双重把关，减少误诊、漏诊的可能； 另一方面进行有预见性的急救护理，赢得抢救时间。 但目前急诊护士存在机械性执行医嘱而不动脑的现象， 对于错误或不切实际的理论观点缺乏鉴别能力，工作 中主动发现问题、分析问题的能力较差。因此，护士 在执行医嘱、观察病情、科学研究中均应用评判性思 维方式，即用质疑和探究的思维方式来进行护理工作， 才能提高护理质量。
举例
资料组 可能形态 可能护理诊断 言语不清 活动 利多卡因中毒 利多卡因过量 心肌梗死 病史:高血压.心力衰竭 做其他实验室检查 了吗？(如:肝功.肾功) 口齿不清 认识、感觉 中风 心肌梗死 病史:高血压.心力衰竭 口齿不清、 角色、人际关系 护患沟通障碍 高龄 资料漏洞 其他中毒现象
有无其他神经 症状 中风体征？ 需要做脑CT吗？ 患者用假牙吗 是否是口齿不 清的原因
案例一



患者因慢性阻塞性肺气肿2天收入院,入 院后医嘱给予鼻导管吸氧2升/分,患者表 现呼吸浅快,45次/分,氧饱和度从92%下 降至88% 护理问题:低氧血症,低效性呼吸形态,焦 虑 请排列以上护理问题的优先顺序并给出 理由
考验臆测的解决问题方法
在执行措施时，观察照顾对象的反应，及时判断是否 向目标方向发展，若反应不如预测，即刻采取其他可 能措施。 1.执行计划措施后，患者情况有无改变，有无忽略新 的问题?问题是否一样? 2.自己是否有足够的知识与技能。 3.是否放在患者反应上。 4.有无忽略安全的原则。 5.措施是否恰当。 6.是否需要做出些改变。
依据标准评价
将患者的实际行为表现与目标比较后做结论： （1）所得资料是否显示已达到目标，患者或家属是否认 为达到目标。 （2）回想自己在执行整个护理措施中，还有什么地方 可以做的更有效。 （3）若患者反应不符合目标 a 健康问题改变 b 目标与措施是否不切实际 c 措施的执行是否如当初计划 d 资料的分析及组合是 否正确 e 资料是否完整、是否正确
优先排列顺序
在决定护理计划时，必须识别每个问题 的轻重缓急，然后按其重要性和紧迫性 排出顺序。 核心问题： 我们最需要解决的问题是什么？用什么 标准来判断这个优先顺序？ 哪些因素会影响判断标准？
排列优先顺序的标准

健康状况 马斯洛基本需要层次论 患者习惯
决定优先顺序的指导
先解决首要问题再解决其他问题。 提出相反问题（如果不是这样做，将会发 生什么情况）。 目前存在的问题， 患者的一般健康状况和出院后的问题。 预计住院天数， 是否提供了标准计划。
TOTAL RECALL 全面回忆
必须通过学习把各种信息储存在头脑 中，自己在工作需要是通过回忆所学 知识去解决病人的问题。
HABITS

惯性思维

是反复出现的同一种思维方式后形成习 惯而成为惯性。 当某人每次做一件很熟悉的事情，习惯 后，无需思考其方法和步骤即可进行。
INQUIRY 调查分析
评判性思维的技能
定义和明确问题 判断相关信息 解决问题/作出结论

评判性思维的技能总结



抓住中心思想和议题 判断证据的准确性和可靠性 判断推理的质量和逻辑一致性 察觉出那些已经说明或未加说明的偏见、 立场、意图假设以及观点 评价价值和意义 预测可能的后果
评判性思维的模式