2018等级医院评审标准
医院等级标准2018年
等级划分一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。
其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。
二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。
其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。
三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。
其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。
一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由区域（即市县的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。
医院的级别应相对稳定，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。
依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等。
医院分等的标准和指标，主要内容应是：（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；（3）医疗设备；（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。
我国现行的医院分等标准，主要是以各级甲等医院为标杆制订的。
甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准，也是今后建设新的医院标准。
等级标准编辑医院等级划分标准凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
二级综合医院评审标准2018
二级综合医院评审标准2018————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
３查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配ﻭ备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、ﻭ外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科,设普外、ﻭ泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科:设儿内科、新生儿科。
３同上。
一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。
３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
１.５同上。
每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。
4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣０.２分。
５．其他科室:图书馆（室)、病案统ﻭ计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因ﻭ(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一ﻭ致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。
2.病床与工作人员ﻭ之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。
4 听汇报、查资料。
了解:ﻭ人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
三级中医骨伤医院评审标准(2018年版)
附件1三级中医骨伤医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向、明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、医院人员配备合理,符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章骨伤专科建设一、骨伤专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别和系统接受中医药专业培训两年以上的临床类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师熟练掌握常用的中医骨伤诊疗技术。
四、骨伤专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。
五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
六、专科综合救治能力较强，独立开展骨伤专科常见临床技术，具有急性创伤、复合创伤等急危重症的救治能力。
现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。
七、开展骨伤专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
八、有骨伤专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。
第四章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
《 医院评审标准实施细则》2018通用版
定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
医院服务
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
患者安全
处方或用药医嘱在转抄
与改进的参与能力。
医疗技术的安全、质量、
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实
有手术患者评估与术前
讨论制度。
“手术并发症”等医院管
标准。
急救设备处于应急备用 状态，有应急调配机制。
不超过 72 小时。
者入住、出科符合指征，
制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程
对并发症、预防二次
为精神残障者其他躯
有药品贮存制度，贮
药物等静脉用药的调配规定，并执行。
根据相关临床诊疗指南和疾病诊疗规范，制定肠道外营养疗法、激素类药物、
临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药
有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
*
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
设置输血科或血库，职责明确并执行到位，开展质量
输血治疗病程记录完整详细。
有输血相容性检测实
作规范》的要求。
*
势；根据医院感染风险、医口腔诊疗工作符合医
实。
制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
*
有患者与工作人员放射防护制度。
*
CM-3，对出院病案进行分
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人。
二级中医医院评审标准实施细则(2018年版)
二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用丁所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标” （以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药主管部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对丁医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无蠹性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
六、二级医院只设有党支部的，第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。
第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）224 2122第二章队伍建设（85分）2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
（25 分）2.3.1根据〈〈中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。
2.3.2支持本单位符合条件人员参加中医住院医师规范化培训。
2.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病中西医诊断与鉴别查阅评审周期相关资料，并抽查2名医师的培训档案。
诊断的准确性不断提高。
2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。
二级民族医医院分等标准和评审核心指标(2018年版)
附件5二级民族医医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、二级民族医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，二级民族医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《二级民族医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“少数民族医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。
二级甲等民族医医院、二级乙等民族医医院和不合格民族医医院划分标准如下：（一）二级甲等民族医医院应满足以下条件：1.第一部分和第二部分得分总分≥900分；2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3.第二部分得分≥340分；4.第三部分得分≥90分；5.医院感染管理部分得分≥26分；6.核心指标全部符合要求；7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等民族医医院的要求。
（二）二级乙等民族医医院应满足以下条件：1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；2.第二部分得分≥280分；3.第三部分得分≥90分；4.少数民族医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5；5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等民族医医院的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1.第一部分和第二部分得分总分＜750分；2.第二部分得分＜280分；3.第三部分得分＜90分；4.少数民族医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。
二、《二级民族医医院评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、民族医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。
核心指标及要求如下：（一）少数民族医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别民族医专业执业医师（含执业助理医师，下同）和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师人数的比例不低于70%；或中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师人数的比例未达到70%，但比上年度增长超过了5个百分点。
二级中医医院等级评审实施细则(2018版)
实用文档
14
构建合理高效的医院感染管理机制
• 医院感染管理涉及多领域、多学科、多专业、多主体、多环节、 多时段和多重目标
• 创新管理机制——基于标准化、结构化、规范化的数据采集、分 析、反馈；基于管理资源整合、功能整合和数据信息共享基础上 的管理规则；基于上下联通监测管理模式。
实用文档
15
医院感染管理——本质上是风险管理
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理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系
• 医院感染专业管理主体切实履行好“专业”管理职责
• 做好监测最核心的本职工作，对各相关主体在从事执业活动的过程 中，反映医院感染管理要求执行情况和效果的信息进行采集与跟踪 评价，并反馈给对应的专业管理职能部门
• 配合、辅助专业管理职能部门依据自身管理职责，在其负责管理的 专业领域内实施改进，最终，实现整体、宏观管理中院感防控工作 整体能力、水平和效果提升
• 第七章 文化建设（30分）
• 第八章 “治未病”服务（30分）
实用文档
3
《二级中医医院评审标准实施细则》分布
• 第二部分 综合服务功能（400分）
• 第一章 基本要求和医院服务（40分） • 第二章 患者安全（30分）
• 2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全（5分）
• 第三章 医疗质量（200分）
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10
2017年发生的重大医疗安全事件院感警示
• 2017年1月19日，山东省青岛市城阳区人民医院报告，该院血液 透析室9名患者感染乙肝病毒，经调查认定为一起因违反操作规 程导致的严重的医院感染事件。
• 2017年2月浙江省中医院一位技术人员在治疗过程中违反“一人 一管一抛弃”的操作规程，在操作时重复使用吸管造成交叉污染， 导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故，经疾控中 心检测，确诊5例。
医院评审标准实施细则(2018年通用版)新三甲医院二甲医院 (第七章统计学指标要求)
1.4 患者诊治费
二、运行指标
2.1 工作负荷
2.2 工作效率 2.3 资产运营
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元） 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）
1.年门诊人次 2.健康体检人次 3.年急诊人次 4.留观人次 5.年住院患者入院例数 6.出院患者实际占用总床日 7.年住院患者出院例数 8.年住院手术例数 9.年门诊手术例数 10.年日间手术例数 出院患者平均住院日 平均每张床位工作日 床位使用率（%） 床位周转次数 流动比率、速动比率 医疗收入/百元固定资产 资产负债率 固定资产总值 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率
14.成人败血症 主要诊断ICD-10编码为：I10-I15的所有非产妇/非 新生儿出院患者。
15.高血压病（成人） 主要诊断ICD-10编码为：I10-I15的所有非 产妇/非新生儿出院患者。排除编码：有心脏手术/操作伴有高血压 的患者；诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手 术）操作的高血压患者。
信息上报：不良事件上报例数、输血反应发生例数、输液反应发生 例数。 代表性疾病（重点）的总例数、死亡例数、再住院例数、平均住院 日
代表性（重点）手术或操作的总台次、死亡例数、术后非预期再手 术、术前住院日、住院日与住院费用、
医院感染发病（例次）率。 医院感染现患（例次）率。 医院感染病例漏报率。 多重耐药菌感染发现率。 多重耐药菌感染检出率。 医务人员手卫生依从率。 住院患者抗菌药物使用率。 抗菌药物治疗前病原学送检率。 I 类切口手术部位感染率。 I 类切口手术抗菌药物预防使用率。 呼吸机相关肺炎发病率（‰）。 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。 血管导管相关血流感染率（‰）。 抗菌药物处方数/每百张门诊处方。 注射剂处方数/每百张门诊处方。 药费收入占医疗总收入比重（%）。 抗菌药物占西药出库总金额比重。 常用抗菌药物种类与可提供药敏。 药物不良反应例数。
甘肃省二级综合医院评审标准实施细则(2018年版)(1)
附件甘肃省二级综合医院评审标准实施细则(2018年版)为全面推进深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《甘肃省二级综合医院评审标准实施细则（2018年版）》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置两个部分。
第一部分为附加标准。
第二部分为评审标准。
二、评审表述方式（一）第一部分附加标准评价采用百分制方式表达90-100分-优秀80-89分-良好60-79分-合格59分以下-不合格（二）第二部分评审标准评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即action，通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果三、评审结果的判定去除不适用条款E，然后再计算比例。
以下结果适用于各级各类甲等、乙等医院。
表3 评审结果与医院等级判定的基本标准第一部分：甘肃省二级综合医院等级评审附加标准456第二部分：甘肃省二级综合医院等级评审评审标准4.3.3.1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。
C4.3.3.1.C.1 有医疗技术风险处置与损害处置预案。
4.3.3.1.C.2当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
三级中医骨伤医院评审标准实施细则(2018年版).doc
附件3三级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合骨伤医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。
五、本细则所指的骨伤科为所有骨伤专业的临床科室，含骨伤科亚专科，检查评估骨伤专科时抽取两个骨伤亚专科。
六、本细则所指的临床科室是指骨伤专科之外的其他临床科室，检查评估时从临床科室中随机抽取两个科室。
第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第二章队伍建设（85分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第三章骨伤专科建设(175分)谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第四章临床科室建设（110分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第五章中药药事管理（80分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第六章中医护理（60分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第七章文化建设（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏第八章治未病服务（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第二部分综合服务功能（400分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）谢谢你的观赏二、医院服务（15分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏三、应急管理（8分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏四、临床医学教育（6分）谢谢你的观赏五、科研管理（6分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏第二章患者安全（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏。
三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院)评审标准(2018年版)
附件7三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章专科建设一、专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。
四、专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。
五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
六、专科综合救治能力较强，独立开展专科常见临床技术，具有专科急危重症及疑难疾病的救治能力，现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。
七、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
八、有专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。
第四章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求加强科室建设与管理。
上海市三级综合医院评审标准(2018版)
第三类管理标准
第一章医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
四、应急管理
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识
第二章医院服务一、门诊服务管理
二、预约诊疗服务
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
四、基本医疗保障服务管理
五、患者的合法权益
六、投诉管理
七、就诊环境管理
第三章患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、高警示药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”管理
八、防范与减少患者压疮发生
九、医院安全（不良）事件管理
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医政管理组）一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进。
二级中医医院等级评审实施细则院感
《二级中医医院评审标准实施细则》分布
• 第二部分 综合服务功能（400分）
• 第一章 基本要求和医院服务（40分） • 第二章 患者安全（30分）
• 2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全（5分）
• 第三章 医疗质量（200分）
• ㈢感染性疾病管理（10分） • ㈤医院感染管理（30分）
• 第四章 药事管理（40分） • 第五章 护理质量管理（40分） • 第六章 医院管理（50分）
理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系
• 医院感染专业管理主体切实履行好“专业”管理职责
• 做好监测最核心的本职工作，对各相关主体在从事执业活动的过程 中，反映医院感染管理要求执行情况和效果的信息进行采集与跟踪 评价，并反馈给对应的专业管理职能部门
• 配合、辅助专业管理职能部门依据自身管理职责，在其负责管理的 专业领域内实施改进，最终，实现整体、宏观管理中院感防控工作 整体能力、水平和效果提升
练？演练后的评价？..........等
评价指标
评价方法
评价细则
分值
3.4.3.2.1根据相关 查阅相关资料，未独立设置感染性疾病科，不得分；
法规要求设置感染 并实地考查 布局不合理，或三区划分不符合要求，
性疾病科，其建筑
每项扣0.5分；无独立的挂号收费室、
规范、医疗设备和
候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、 1
二级中医医院分等标准
• 二级乙等中医医院应满足以下条件：
• 1. 第一部分和第二部分得分总分≥750分； • 2.第二部分得分≥280分； • 3. 第三部分得分≥90分 • 4. 中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能
部分核心指标符合要求数≥5 • 5. 达到省级中医药管理部分附加条款对二级乙等中医医院的要求
二级中医医院分等标准和评审核心指标(2018年版)5
二级中医医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、二级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。
二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4．第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥26分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。
（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3．第三部分得分≥90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5；5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3．第三部分得分＜90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。
二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。
核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。
国家卫生部一级医院评审标准2018
国家卫生部一级医院评审标准2010-05-06 14:00医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。
实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。
同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。
医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。
《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。
现将有关问题说明如下：1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。
基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。
如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。
2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。
还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。
3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。
在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。
甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。
乙等：分等标准考核须达750分至899分。
丙等：分等标准考核在749分以下。
（含749分）三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。
4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。
要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。
5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。
三级中医骨伤医院评审标准2018年版-国家中医药管理局
附件1 三级中医骨伤医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向、明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、医院人员配备合理,符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
1 第三章骨伤专科建设一、骨伤专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别和系统接受中医药专业培训两年以上的临床类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师熟练掌握常用的中医骨伤诊疗技术。
四、骨伤专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。
五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
六、专科综合救治能力较强，独立开展骨伤专科常见临床技术，具有急性创伤、复合创伤等急危重症的救治能力。
现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。
七、开展骨伤专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
八、有骨伤专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。
2第四章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
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5-2-4 护理人员在职教育培训与考评落实到位。
5-2-4-1 各层级护理人员岗位培训落实《江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见》的要求， 实施临床护士能力考核。
各项指标符合要求：
C
查阅资料，临床个案追踪；查阅护理部上一年度常规培训经费的预算及执行情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
置；追踪现场查看科室护理人员配置、护士分管床位是否能级对应； 白班、夜班的护士结构和数量是否合理，满足临床需要等
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的
弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源（N2 以上）储备、调配的方案，并执行。对储备人员
有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过 20%，排双班。夜班机制灵
活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”，并：
B
访谈护士长和查阅科室排班表了解护理人力资源是否动态调配和能级对应；查阅督查
资料
1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。
5 分，未达到不得分符合“ Nhomakorabea”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现场访谈
1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
2 分，未达到不得分
2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪
2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。
5 分，未达到不得分
5-2-4-2落实《专科护理领域护士培训大纲》，加大培养专科护理人才， 并合理使用。提高护理人员在职教育培训的层次和质 量。专科护理技术水平较高。
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。
2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的
特点。
3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场查看与访谈
（2017 版）》有关要求。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项 1
项或市医学新技术引进奖项 2 项，填补国内、省内空白。
5 分，未达到不得分
5-2-3 具有一批
5-2-3-1 具有一批
各项指标符合要求：
C
查阅资料
任何一项指标未达到，不
5 分，未达到不得分
|
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高 的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料、台账， 并现场查看落实情况。
?
任何一项指标未达到，不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
4、实施特色护理。制定有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。
符合“C”，并：
B
实地查看
1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、
人性化，措施落实有效。
3 分，未达到不得分
2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。
5 分，未达到不得分
5-2 护理人力资源管理
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-2-1 实施护理人员分层级管理。
5-2-1-1对护理人员实行分层级管理，明确并落实岗位设置、岗位职责、工作标准和岗位技术能力要求。各层级护理人员比例构成合理。
各项指标符合要求：
C
查阅分层级管理相关制度、岗位设置、岗位职责、分级管理档案等；追踪护士晋级考核的落实；访谈护士各岗位层级上下流动情况。
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
"
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
$
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程
5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配
任何一项指标未达到，不得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
性调配。
配，有机动护理人力资源储备，人员调配和临床排班满足临床工作需要。排班机制灵活。
基数配置参考标准（试行）》。
专业、人性化的护理服务，患者对优质护理服务满意度高。
化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导、饮食指导、
康复指导和出院指导。
不少于5个典型举措；
实地查看亚专科护理开展情况、特色护理及护理结局。
3、优质护理内涵深化，开展以技术为核心的亚专科护理，有适合亚专科护理
需要的护理规范、指南，并落实。
调整护理级别。
3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得承担护士工作内容。护
理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。
4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全防范措施。护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、
患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
A
查阅资料
1、2 人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。
5 分，未达到不得分
5-3 临床护理质量管理与改进
项 目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-3-1 落实分级护理。
5-3-1-1 根据《综合医院分级护理指导原则》的要求， 实施分级护理，落实护理措施。
各项指标符合要求：
任何一项指标未达到，不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
一的护理人员分级管理档案。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
实。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场访谈
1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。
2 分，未达到不得分
2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料和现场访谈
1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。
国（境）培训 1 个月以上）。
3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护
理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。
4、合理使用专科护理人才，可任职临床 N3 以上岗位或临床护理管理岗位，
发挥其业务专长。
符合“C”，并：
B
查阅资料
临床个案追踪
1、重点专科护士长、专科护理骨干符合《江苏省省级临床重点专科评分标准
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现场访谈
1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级
管理落实。护理人员年离职率<5%。
5 分，未达到不得分
5-2-2 护理人力资源实行弹
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。
符合“C”，并：
&
B
查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2 分，未达到不得分
2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系
统的专科培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
律法规、行业指南、标准，制定并落实护理制度、常规和操作规程。
1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建
立护理制度、常规、操作规程，定期修订。
行情况
得“C”
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况
各项指标符合要求：
C
查阅资料；个案追踪，评价N3、N4 级护士和特殊科室护理人员培训计划的落实和效果， 评价专科护理人才的使用情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。
2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%（包括省级以上专科护士培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3个月及以上、出
C
查阅资料；临床个案追踪
实地查看患者（重点是危重患者）护理措施落实情况。
实地查看护理员管理、收费是否自愿等情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、依据《分级护理》（WS/T 431-2013），制定符合医院与专科实际的分级