2014年 ESC 肥厚型心肌病诊断和治疗指南
肥厚型心肌病的猝死风险评估及治疗
肥厚型心肌病的猝死风险评估及治疗肥厚型心肌病(HCM)是一种以心肌肥厚为主要特征的常染色体显性遗传病,其在全球范围内构成了沉重的疾病负担。
心源性猝死是HCM患者的首位死亡原因,也是其最严重的并发症之一。
目前,安装植入式心脏转复除颤起搏器被认为是预防心源性猝死最有效的措施。
近年来,随着医学研究的深入和临床诊疗技术的进步,对HCM的认识日益加深,如何优化该病猝死风险的评估与管理仍是临床实践中的重要课题。
肥厚型心肌病(HCM)是一种常见的遗传性心脏病,主要由编码肌小节蛋白或肌小节相关结构蛋白的基因变异所引起,呈常染色体显性遗传。
临床表现以心肌肥厚为主要特征,其中左心室壁受累最为常见,需排除其他心脏疾病、全身性或代谢性疾病导致的心室壁增厚。
HCM是一种全球性的疾病,文献报道其患病率在0.2%～0.5%左右[1],并常导致多种不良事件的发生,其中心源性猝死(SCD)是其首位死亡原因,也是最严重的并发症之一,构成了沉重的疾病负担。
近年来,随着医学研究的深入和临床诊疗技术的进步,对HCM的认识日益加深,如何优化该病猝死风险的评估与管理仍是临床实践中的重要课题。
一、HCM的猝死风险据研究显示,HCM患者心血管死亡的年发生率为1%～2%,其中SCD、心力衰竭和血栓栓塞是其主要死亡原因[2],而SCD则占据首位,也是其最严重的并发症之一。
部分HCM 患者以SCD为首发表现,常由致命性室性心律失常(如心室颤动)所引起[3-4]。
早期研究表明,HCM是年轻运动员SCD的最常见原因之一,占比约为6%～13%[5-6]。
后续研究也提示,SCD主要影响儿童和年龄<30岁的年轻人,且随着年龄的增长,SCD的风险逐渐降低,在60岁以上的患者中较为少见[3,7]。
此外,研究还发现,HCM患者的SCD风险在不同性别或种族间并无显著差异[8-9]。
二、HCM猝死的危险因素SCD的风险评估是HCM患者临床管理中的一个重要组成部分,几十年来,大量的研究聚焦于确定HCM患者SCD的主要危险因素,并据此进行危险分层,从而确定预防及治疗的策略。
肥厚型心肌病的治疗方法现状与进展
肥厚型心肌病的治疗方法现状与进展乔铅;郝应禄;李燕萍【摘要】肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是常见的常染色体显性遗传性心脏病,其病因复杂,临床表现多样,临床特征是左心室非对称性的肥厚,且这种肥厚不能用其他心脏疾病或全身疾病来解释.随着HCM诊治手段的不断发展、更新,对HCM认识也越来越深入,其治疗方法亦在不断发展.目前治疗上仍主要以防治并发症(尤其是心源性猝死)、减轻患者症状、延缓疾病进展为主,包括一般治疗、药物治疗和非药物治疗.通过阅读相关文献,就HCM的治疗方法作一综述.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2017(032)012【总页数】5页(P1100-1104)【关键词】心肌病,肥大性;治疗【作者】乔铅;郝应禄;李燕萍【作者单位】昆明医科大学第六附属医院玉溪市人民医院心内科,云南玉溪653100;昆明医科大学第六附属医院玉溪市人民医院心内科,云南玉溪 653100;昆明医科大学第六附属医院玉溪市人民医院心内科,云南玉溪 653100【正文语种】中文【中图分类】R542.2肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种常见的常染色体显性遗传性心脏病，目前普遍认为其病因约半数以上是由于编码心肌肌节蛋白的基因发生突变。
目前的分子遗传学研究表明，至少有40个基因，超过1 400个基因位点突变被证实与HCM的临床表型相关[1-4]。
HCM以左心室肥厚为特征，尤其是室间隔肥厚，常表现为不对称性肥厚，导致左心室充盈及血液流出受阻，舒张期顺应性下降。
根据左心室流出道压力阶差情况，HCM分为梗阻型、非梗阻型和激发梗阻型。
HCM在成人的患病率为0.02%～0.23%，每年的发病率接近每10万人0.3～0.5[5]，我国成年人群发病率约为0.08%[6]，然而也有说法认为目前HCM的患病率可能比估计的更常见[7]。
HCM临床表现多种多样，部分患者没有或仅有轻微症状，部分患者出现心悸、胸闷、胸痛、头晕、晕厥等症状，严重者出现室性心律失常甚至心源性猝死(sudden cardiac death， SCD)。
可治性罕见病—肥厚型心肌病
可治性罕见病—肥厚型心肌病一、疾病概述肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种以心室壁肥厚、增生为特征，常为不对成性肥厚并累计室间隔，左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降，并且不能够被引起心脏负荷异常的其他疾病（如高血压，瓣膜病变）所解释的原发性心肌病[1]。
肥厚型心肌病也被认为是一种基因突变所致的常染色体显性遗传病。
它是影响儿童和青少年的第二大常见心肌病变类型[2,3]，也是青少年及运动员心源性猝死的主要原因。
芬兰，澳大利亚和美国的流行病学资料显示每年肥厚型心肌病的发生率0.24/100000～0.47/100 000[2～4]。
欧洲心脏病协会将肥厚型心肌病分为家族性／基因遗传型和非家族性／非基因遗传型，且多数患者均存在家族遗传史。
肥厚型心肌病病因多样，已证实40%～60%患者存在肌节蛋白基因突变，5%～10%患者存在非肌节蛋白相关的基因突变，少数患者由淀粉样变和内分泌紊乱等非遗传学因素引起[5]。
二、临床特征部分肥厚型心肌病患者没有任何临床表现，而在体检中被发现。
有症状者主要表现为呼吸困难、胸闷、胸痛、心悖、晕厥，甚至猝死。
婴幼儿可表现为喂养困难、生长发育迟缓。
儿童肥厚型心肌病的预后主要取决于其病因与确诊年龄[6]。
继发于先天性代谢缺陷或畸形综合征的儿童主要在出生早期发病，5年生存率分别为42%和74%。
患神经肌肉疾病的儿童通常在较大年龄发病，5年生存率可达98%。
病因未明的儿童，出生后1年内确诊发病的患者和1岁以后确诊患者的5年生存率分别为82%和94%[6]。
对于出生后1年内发病的患儿，充血性心力衰竭为引起死亡最常见的原因[6]。
而猝死则是婴幼儿期后肥厚型心肌病患者的主要死亡原因[6]。
三、诊断通常根据婴幼儿的心脏杂音或充血性心力衰竭的症状（包括呼吸困难，喂养困难，多汗和发育停滞）的评估进行肥厚型心肌病的诊断[7]。
这些症状通常发生于合并左心室（常伴随右心室）流出道梗阻，左心收缩功能呈现高动力性，同时左心室舒张功能开始下降的时候[8]。
肥厚型梗阻性心肌病治疗进展(完整版)
肥厚型梗阻性心肌病治疗进展（完整版）肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）是一种以并非完全由容量负荷异常引起的左室壁增厚为特征的疾病。
主要表现为左心室壁不对称性增厚，通常不伴有心腔扩大。
根据左室流出道与主动脉峰值压力阶差（left ventricular outflow tract gradient, LVOTG），分为肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM）和肥厚型非梗阻性心肌病。
HCM是包括运动员在内的青年猝死的最主要原因。
[1] 在全球范围内发病率在0.02%-0.23%，我国成人中的发病率为0.08%。
[2, 3] 在青少年和成人中，约60%的HCM为肌小节蛋白编码基因突变引起，呈常染色体显性遗传。
5%-10%的成人HCM由其他遗传性疾病引起，如遗传代谢性疾病、神经肌肉疾病等。
[2] 不明原因的心肌肥厚占25%-30%。
[4] 长期左室流出道梗阻是HCM进展和死亡的重要因素。
[5] HOCM的治疗目标为缓解症状，预防猝死，主要包括药物治疗、外科手术治疗和介入治疗。
本文参考2014年欧洲心脏病学会（ESC）肥厚型心肌病诊治指南、2017年中国成人肥厚型心肌病诊治指南及相关文献，对肥厚型梗阻性心肌病的治疗进行论述。
1 药物治疗无血管扩张作用的β受体阻滞剂为治疗HCM的一线药物。
β受体阻滞剂可通过抑制交感神经活性起到负性的变时、变力和变传导作用，从而降低负荷运动时升高的LVOTG，缓解劳力性呼吸困难等症状，降低室上性和室性心律失常的风险。
[6, 7] 比索洛尔的β-1选择性高于阿替洛尔和美托洛尔，非特异性β受体阻滞剂引起的副作用更少，患者耐受性更好。
[8] 对于不能耐受β受体阻滞剂或有禁忌症的患者，可给予非二氢吡啶类的钙离子通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。
[9] 因维拉帕米具有血管扩张作用，仅应用于存在轻、中度梗阻（静息下LVOTG＜50 mmHg）患者。
肥厚型心肌病的诊断和防治进展
肥厚型心肌病的诊断和防治进展流行病学和病因肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种病因不明的左室壁增厚且不伴有心腔扩大为特征的心脏疾病(已排除其他可致心肌肥厚的心脏及系统性原因)。
HCM是最常见的遗传性心脏病，可发生于各个年龄阶段，男女发病率相等，约0.2%～0.5%。
HCM可以继发于30多种不同基因的突变，约60%的青少年与成人患者的病因为编码心脏主要肌节蛋白的基因突变，主要表现为常染色体显性遗传，常呈散发型或交替遗传型。
除此之外，约5%～10%成人患者的病因为其他类型的遗传性疾病，包括染色体异常、代谢和神经肌肉遗传病、遗传综合征、线粒体遗传病；也可以继发于非遗传疾病，如衰老或淀粉样变性。
HCM的病理生理学复杂，涉及舒张功能障碍、心肌缺血和重构、流出道梗阻、心律失常和心力衰竭。
临床表现有很强的异质性，可表现为无症状、心绞痛、呼吸困难、运动耐力下降、晕厥和猝死等。
尽管心脏死亡率的绝对风险每年低于1%，但HCM仍然是青年人及运动员心原性猝死的最常见原因。
由于HCM起病隐匿和进展缓慢，对其进行早期诊断和防治可直接改善患者预后。
近年来，基因检测已用于HCM的早期诊断和危险分层，其与辅助生殖技术的结合还可以指导优生优育。
诊断01诊断标准根据最新公布的2014 ESC指南，HCM的诊断标准在成人中为：任意成像(超声心动图、心脏磁共振成像或计算机断层扫描)检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左心室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm；在儿童中为左心室室壁厚度≥预测平均值＋2×标准差。
对于HCM患者的一级亲属，若心脏成像检测发现无其他已知原因的左心室室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊HCM。
02基因检测在诊断方面的重要作用通过基因检测方法确定HCM的致病基因，可以为HCM提供分子诊断依据。
目前，已经发现编码心肌肌节蛋白的20多个基因的1 400多个突变，大量线粒体相关基因和修饰蛋白基因也被发现与HCM 存在关联。
中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南解读ppt课件
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机制目前仍不明确。
有研究者推测基因突变导致肌纤维收缩功能受损，从而代偿性的出 现心肌肥厚和舒张功能障碍；
也有研究者提出基因突变导致钙循环或钙敏感性受扰，能量代谢受 到影响，从而出现心肌肥厚、纤维化、肌纤维排列紊乱及舒张功能 改变。
HCM是青少年和运动员猝死的主要原因之一。
心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)常见于10～35岁的年轻患者， 心力衰竭(心衰)死亡多发生于中年患者，HCM相关的心房颤动(房颤)导致的 卒中则以老年患者多见。
SCD的危险性随年龄增长而逐渐下降，但不会消失。
在三级医疗中心就诊的HCM患者年死亡率为2％～4％，SCD是最常见的死 因之一。
目前认为，HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为 左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚 度≥15 mm，或者有明确家族史者厚度≥13 mm，通常不伴有左心室 腔的扩大，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动 脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。
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典型HCM心肌肥厚
胸骨旁左室长轴切面（图A）显示室间隔明显增厚。应用ECHO测量时需避开右室面肌 小梁。
诊断时还需结合左室短轴切面（图B），左室后壁基底段厚度大多正常。
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流行病学
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流行病学
一些来源于特定人群的患病率调查发现HCM并不少见。
美国成年人(23～35岁、51～77岁)HCM患病率为200／10万，中国HCM患 病率为80／10万，粗略估算中国成人HCM患者超过100万。
中国成人肥厚型心肌病患者的猝死风险评估与预防
中国成人肥厚型心肌病患者的猝死风险评估与预防李克研１ 丁宛萱２ 董颖雪２（１．锦州医科大学附属第一医院心血管内科，辽宁锦州１２１０００；２．大连医科大学附属第一医院心血管内科，辽宁大连１１６０００）【摘要】肥厚型心肌病（ＨＣＭ）是一种以心肌肥厚为特征的基因遗传病，其中心源性猝死（ＳＣＤ）是该疾病主要的死亡原因之一，评估ＨＣＭ患者发生ＳＣＤ的风险并早期识别和预防对于该疾病的预后至关重要，现结合目前关于ＨＣＭ的最新相关研究及指南，对于ＨＣＭ所致的猝死风险评估及预防进行简要阐述，以期对ＨＣＭ引发ＳＣＤ有更加深刻的认识。
【关键词】肥厚型心肌病；心源性猝死；风险评估；植入型心律转复除颤器【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０２ ００４ＲｉｓｋＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＳｕｄｄｅｎＤｅａｔｈｉｎＣｈｉｎｅｓｅＡｄｕｌｔｓｗｉｔｈＨｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃＣａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙＬＩＫｅｙａｎ１，ＤＩＮＧＷａｎｘｕａｎ２，ＤＯＮＧＹｉｎｇｘｕｅ２（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｎｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎｚｈｏｕ１２１０００，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ１１６０００，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ（ＨＣＭ）ｉｓａｇｅｎｅｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｃａｒｄｉａｃｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ．Ｓｕｄｄｅｎｃａｒｄｉａｃｄｅａｔｈ（ＳＣＤ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍａｉｎｃａｕｓｅｓｏｆｄｅａｔｈｏｆｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅ．ＩｔｉｓｖｅｒｙｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｏａｓｓｅｓｓｔｈｅｒｉｓｋｏｆＳＣＤｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＨＣＭａｎｄｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｔａｔａｎｅａｒｌｙｓｔａｇｅ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｌｅｖａｎｔｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎＨＣＭ，ｔｈｅｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｓｕｄｄｅｎｄｅａｔｈｃａｕｓｅｄｂｙＨＣＭａｒｅｂｒｉｅｆｌｙｄｅｓｃｒｉｂｅｄｉｎｏｒｄｅｒｔｏｈａｖｅａｄｅｅｐｅｒｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆＳＣＤｃａｕｓｅｄｂｙＨＣＭ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ；Ｓｕｄｄｅｎｃａｒｄｉａｃｄｅａｔｈ；Ｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ；Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅｃａｒｄｉｏｖｅｒｔｅｒｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ 肥厚型心肌病（ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ，ＨＣＭ）是一种家族性的遗传性疾病，主要表现为心肌的肥厚，为常染色体显性遗传病［１］。
经皮室间隔心肌化学消融对肥厚型梗阻性心肌病患者LVOTG及室间隔厚度的影响
经皮室间隔心肌化学消融对肥厚型梗阻性心肌病患者LVOTG及室间隔厚度的影响李正义;康瑜;李伟;吴伦宽;段艳;金叔宣;何奔【摘要】目的：评价经皮室间隔心肌化学消融术（PTSMA）治疗肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的疗效。
方法：对23例HOCM患者行PTSMA治疗,了解术中靶血管选择情况,观察消融效果,比较手术前及手术后即刻左心室流出道压力阶差（LVOTG）及室间隔厚度,观察手术并发症,术后随访1年,观察LVOTG、室间隔厚度及有无复发。
结果：22例HOCM患者间隔支均起源于前降支,1例起源于回旋支;23例患者行PTSMA治疗均成功,即刻消融成功率为100%,术后即刻超声心动图和左心导管测定LVOTG较术前明显下降（P〈0.01）,1年后随访超声心动图LVOTG及室间隔厚度较术前均明显下降（P〈0.01）,无死亡病例、传导阻滞及恶性心律失常的发生。
结论：PTSMA治疗HOCM近期疗效确切,手术并发症低,能有效降低患者LVOTG,改善患者生活质量。
【期刊名称】《贵州医科大学学报》【年(卷),期】2016(041)010【总页数】5页(P1216-1219,1223)【关键词】经皮室间隔心肌化学消融术;心肌病,肥厚性;治疗结果;并发症【作者】李正义;康瑜;李伟;吴伦宽;段艳;金叔宣;何奔【作者单位】[1]四川省宜宾市第一人民医院心血管内科,四川宜宾644000;[2]上海交通大学附属仁济医院心血管内科,上海200240;[3]贵州医科大学附属医院心血管内科,贵州贵阳550004【正文语种】中文【中图分类】R542.2肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomypathy，HOCM)是一种遗传性心肌病，以室间隔非对称性肥厚致左心室流出道梗阻为特点，临床表现多样，常有劳力性呼吸困难、胸痛及晕厥等症状，基础治疗是药物控制，但对于药物治疗无效或者不能耐受的，常采用介入治疗和外科治疗。
肥厚型心肌病的诊断与治疗
肥厚型心肌病的诊断与治疗【定义】:肥厚型心肌病（HCM)是一种遗传性心肌病，以心室壁非对称性肥厚为解剖特征。
根据有无左心室流出道梗阻分为梗阻性与非梗阻性HCM。
HCM的成人患病率为0.02％～023％，我国有调查显示HCM的患病率为180/10万，好发于男性。
【病因与发病机制】：本病为常染色体显性遗传，具有遗传异质性。
目前已发现至少18个疾病基因和500种以上变异，约占HCM病例的一半，其中最常见的基因突变是β-肌球蛋白重链与肌球蛋白结合蛋白C的编码基因。
HCM表型呈多样性，与致病的突变基因、基因修饰及不同的环境因子有关。
【临床表现】：不同类型病人的临床表现差异较大，半数病人可无症状或体征，尤其是非梗阻型病人。
临床上以梗阻型病人的表现较为突出。
1.症状HCM最常见的症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3的病人有劳力性胸痛，部分病人有晕厥，常于运动时出现，与室性心律失常有关。
该病是青少年和运动员猝死的主要原因。
2.体征主要体征有心脏轻度增大。
梗阻性HCM病人在胸骨左缘第3、4肋间可闻及喷射性收缩期杂音，心尖部也常可闻及收缩期杂音。
增加心肌收缩力或减轻心脏后负荷的措施，如应用正性肌力药物、含服硝酸甘油、Valsalva动作或取站立位均可使杂音增强；相反，使用β受体阳断药、取蹲位等可使杂音减弱。
【实验室及其他检查】：1.X线检查心影正常或左心室增大。
2.心电图主要表现为左心室高电压、ST段压低、倒置T 波和异常Q波。
室内传导阻滞和室性心律失常亦常见。
3.超声心动图是临床最主要的诊断手段。
心室非对称性肥厚而无心室腔增大为其特征。
舒张期室间隔厚度达15mm 或与左心室后壁厚度之比≥1.3。
伴有流出道梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室突出，左心室顺应性降低致舒张功能障碍。
部分病人心肌肥厚限于心尖部。
4.其他心脏磁共振、心导管检查及心血管造影有助确诊。
心内膜心肌活检可见心肌细胞肥大、排列紊乱、局限性或弥漫性间质纤维化，有助于诊断。
肥厚型心肌病
超声心动图检查建议
• 经胸超声心动图（TTE）检查建议： • HCM 患者首次评估时，推荐患者在坐位、 半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨瓦尔 (Valsalva)动作时迚行经胸 2D 超声心动图和 多普勒超声心动图检查。 • 推荐采用 2D 短轴观检测左室节段从基底至 心尖最大舒张期室壁厚度。
• 推荐对左室舒张功能迚行综合评价，包括二 尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环 组织多普勒速度成像、肺静脉血流速率、肺 动脉收缩压和左心房大小、容积测定。 • 对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰 值＜50 mm Hg 的有症状患者，推荐在患者 站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中迚行 2D 和多普勒超声心动图检查，以检测刺激 后 LVOTO 和运动诱导的二尖瓣反流。
图4 对称性梗阻性肥厚型心肌病
• 图4是一组对称性梗阻性肥厚型心肌病。室 间隔和左室后壁，左室的游离壁都均匀肥 厚，但检查发现二尖瓣前叶在心脏收缩期 有明显的前向移动，SAM征；彩色多普勒 显示左室流出道血流加速，幵左室流出道 梗阻，CW发现左室流出道流速7m/s，压力 阶差199.4mmHg，这是一个典型的梗阻性 心肌病。 • 也就是说左室流出道梗阻不但可以出现在 非对称性的心肌肥厚患者，也可以出现在 对称性的心肌肥厚患者。
图6 左室长轴切面室间隔明显增厚，心肌回 声增强、不均匀，呈“毛玻璃样”改变
图7 左室乳头肌水平短轴切面左室壁增厚，以前 壁、侧壁肥厚为著，前外乳头肌增厚，位置前移
• （4）心尖肥厚型心肌病：心室和（或）心 尖部心腔明显狭小，呈“核桃样”（图8、 9），严重者心尖部心腔闭塞（图10）。 CDFI示LVOT内血流速度一般正常。 • （5）均匀肥厚型心肌病：各切面均可见各 室壁明显均匀一致的增厚，回声增强，心 腔明显变小（图11，图12），一般无左室流 出道狭窄。 • （6）其他：壁段肥厚者可在相应切面清晰 显示肥厚部位。
肥厚型心肌病最新指南2023更新要点
HCM最新指南更新要点目录更新要点临床表现基本概念321什么是肥厚型心肌病？——基本概念肥厚型心肌病（h y p e r t r o p h i c cardiomyopathy，HCM），是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异所致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累常见，需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。
（一）超声心动图或者磁共振检查左心室舒张末期任意部位室壁厚度≥15mm可确诊。
（二）致病基因检测阳性者或者遗传受累家系成员检查发现左心室壁厚度≥13mm也可确诊。
Ø 随着临床和分子遗传学研究的不断深入，尤其是家族谱系筛查的推广以及更敏感的心脏影像学诊断的实施，HCM的患病率据估计至少为1/200。
Ø 中国医学科学院阜外医院单中心研究发现，HCM从2016年起成为该院门诊和住院患者最常见的心肌病类型，占比45%，并且呈持续上升态势。
患者有什么不舒服？——临床表现（一）症状：HCM临床症状差异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。
儿童或青少年时期确诊的HCM患者症状较多，预后可能更差。
1. 呼吸困难：是最常见的症状（劳力性呼吸困难）。
2. 胸痛：大约40%的HCM患者有胸痛不适的症状。
3. 头晕：劳力、valsalva动作、药物（利尿剂、硝酸甘油、血管扩张性药物）、低灌注等。
4. 心悸：心功能不全、心律失常。
5. 晕厥：15%-25%的HCM患者至少发生过一次晕厥，多见于活动时。
6. SCD（猝死）：HCM是青少年和运动员发生SCD最常见的病因。
（二）体征：典型体征与左心室流出道梗阻有关，无或梗阻较轻的患者可无明显的阳性体征。
最新指南有什么不同？——更新要点（一）更新了HCM的定义，拟表型疾病不再包括在HCM之中，减少临床混淆。
拟表型疾病主要包括：心肌淀粉样变、法布雷病、糖原贮积症等。
1. 心肌淀粉样变：由遗传、变性和感染等因素引起蛋白前体形成不可溶性淀粉样纤维并沉积于器官或组织细胞外，导致其结构和功能障碍的一组疾病，其中心脏是淀粉样变常累及的器官，表现为心肌肥厚和舒张功能受损。
二代测序技术筛查肥厚型心肌病伴房颤家系致病基因研究
二代测序技术筛查肥厚型心肌病伴房颤家系致病基因研究杜媛;罗玲;王娅;韩秀;韩克;马爱群【摘要】目的对1个肥厚型心肌病伴房颤先证者及其家系成员进行致病基因筛查研究.方法收集先证者及其家系成员外周血,提取基因组DNA,应用二代测序法对先证者进行心血管疾病候选基因突变检测.发现可疑致病位点后,进一步通过Sanger 测序法在家系内其他成员以及100个健康个体者中进行验证.用PolyPhen-2等生物信息学软件对新突变位点进行致病突变分析.家系资料收集包括临床表现、体格检查、心电图、超声心动图.结果先证者及家系内多个成员均携带PRDM16基因c.3124G>A(p.G1042R)杂合突变,但先证者父母及100例健康个体中并未发现该突变,因此,该突变可能为新生突变(生殖细胞嵌合).生物信息学分析结果显示PRDM16基因c.3124G>A(p.G1042R)杂合突变位于保守位点,可能影响蛋白功能,为致病性突变.结论本研究发现1个肥厚型心肌病伴房颤的家系中存在PRDM16基因c.3124G>A(p.G1042R)杂合突变,该突变所在区域在不同种系间高度保守,可能是该肥厚型心肌病家系的致病基因突变位点.【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2018(039)006【总页数】5页(P922-926)【关键词】肥厚型心肌病;房颤;二代测序;PRDM16基因;突变【作者】杜媛;罗玲;王娅;韩秀;韩克;马爱群【作者单位】西安交通大学第一附属医院心血管内科,陕西省分子心脏病学重点实验室,环境与疾病相关教育部重点实验室,陕西西安 710061;西安交通大学第一附属医院心血管内科,陕西省分子心脏病学重点实验室,环境与疾病相关教育部重点实验室,陕西西安 710061;西安交通大学第一附属医院心血管内科,陕西省分子心脏病学重点实验室,环境与疾病相关教育部重点实验室,陕西西安 710061;西安交通大学第一附属医院心血管内科,陕西省分子心脏病学重点实验室,环境与疾病相关教育部重点实验室,陕西西安 710061;西安交通大学第一附属医院心血管内科,陕西省分子心脏病学重点实验室,环境与疾病相关教育部重点实验室,陕西西安 710061;西安交通大学第一附属医院心血管内科,陕西省分子心脏病学重点实验室,环境与疾病相关教育部重点实验室,陕西西安 710061【正文语种】中文【中图分类】R541.7肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是一种心肌肌小节蛋白基因突变的常染色体显性遗传性疾病，以心室肌肥厚(尤其是室间隔非对称性肥厚)为特征，常表现为心律失常、运动耐量受损及猝死，是儿童和青少年猝死的常见原因之一[1]。
ESC肥厚型心肌病指南
[14q11.2-q13]
α-原肌球蛋白（TPM9p13.2-q13.2]
11 2 21 4 ＞50
4
6
… Met129Val Arg154His 大多数突变导致了短链蛋白 Glu22Ly
Arg249Gln Gly256Glu（ATP区的外端） Arg403Gln （ 肌 球 - 肌 纤 蛋 白 接 口 ） Arg453Cys（ATP区的外端） Val606Met（50-kd交叉点） Arg719Trp（ELC结合点） Gly716Arg Arg719Gln（ELC粘接口） Lys847Glu（在杆上） Arg870His（在杆上） Leu908Val（在杆上） Asp175Asn Glu180Gly
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined by the presence of increased left ventricular (LV) wall thickness that is not solely explained by abnormal loading conditions
药物：他克莫司、类固醇、羟化氯 喹
未知病因（25%-30%）
6
肥厚型心肌病（HCM）的基因多变性
基因（在染色体的位置）
已明确突变的举例
数目
突变（在分子中的位置）
临床联系
心脏肌钙蛋白T（TNN2）[lq32] 基本轻链（MYL3）[3p21.2-p21.3] 肌球结合蛋白C（MYBPC3）[11p11.2] 调节轻链（MYL2）[12q23-q24.3]
2019/11/13
二.流行病学（Epidemiology）
《2014年ESC+主动脉疾病诊断和治疗指南》解读
57中国循环杂志 2014年11月 第29卷 Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 Supplment 《2014年ESC 主动脉疾病诊断和治疗指南》解读高鑫作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院急重症中心作者简介：高鑫 副主任医师 博士 主要从事心内科危重症临床工作 Email：gaoxincn@中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2014）增刊-0057-05 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.增刊.015关键词 主动脉疾病；指南自从2001年欧洲心脏病学会（ESC）公布世界上首个有关主动脉疾病的指南——《主动脉夹层的诊断和治疗》以来，主动脉领域已有较大进步，包括影像学检查手段尤其是多层螺旋计算机断层扫描摄影术（CT）和磁共振（MRI）检查可以评价整个主动脉甚至3D 重建，干预手段方面腔内修复术作为外科和介入科的交叉学科同样进展迅速，因此2014 ESC 会议期间公布了主动脉疾病诊断和治疗指南[1]，该指南的发布秉承了ESC 系列指南系统、细致、实用、信息量大的特点。
与前一版指南仅限于主动脉夹层不同，该指南是历史上首个涵盖总结整个主动脉疾病的指南，体现了将主动脉视为一个整体器官的理念。
从急性主动脉综合征到慢性主动脉疾病进行了全面阐述，其具体章节包括主动脉瘤、急性主动脉综合征包括主动脉夹层、壁内血肿、穿透性溃疡、主动脉创伤、假性动脉瘤、主动脉破裂、动脉粥样硬化、主动脉炎、肿瘤、遗传性疾病如马凡综合征、先天性疾病包括主动脉缩窄等。
主动脉疾病在很大程度上是老年性疾病，随全球老年化趋势更为常见。
全球疾病负担2010计划发现，从1990年~2010年，主动脉瘤和主动脉夹层全球死亡率从2.49/100 000增加到 2.78 /100 000，其中高龄和男性死亡率更高。
ESC肥厚型心肌病
ESC肥厚型心肌病ESC肥厚型心肌病是一种遗传性心脏病，也被称为肥厚型心肌病或肥厚性心肌病。
该病病变在心肌细胞中引起肥厚，导致左室壁增厚和心脏收缩能力下降等症状。
本文将深入介绍ESC肥厚型心肌病的病因、症状、诊断和治疗。
病因ESC肥厚型心肌病是由基因突变引起的，这些基因突变主要涉及心肌细胞中肌纤维蛋白基因（如MYBPC3、MYH7、TNNT2和TNNI3等）的改变。
此外，病因还涉及蛋白质龛基因（如PRKAG2、BAG3和FLNC）的突变。
绝大多数ESC肥厚型心肌病是遗传的，因为患者遗传了一种或多种肥厚性心肌病基因的变异。
然而，约25%的ESC肥厚型心肌病患者没有家族病史，这表明可能存在新病变形成或非典型遗传模式。
症状ESC肥厚型心肌病的症状可能在幼年或成年时出现，但有些病例可能长时间没有症状。
主要身体体征包括：•呼吸急促或紊乱•出现黑色素沉着的眼皮,以及黄色瘤•微小的体瘤或息肉•疲劳感•心脏骤停•心脏长期左心衰竭诊断ESC肥厚型心肌病的早期诊断很重要，因为及早治疗可能会延缓或减轻病情演变。
医生通常会使用不同的诊断方法来确定诊断：•体检 - 包括听诊及触诊等方法，以检查心脏是否异常。
•心电图（ECG） - ECG可以检测到心脏的电活动，并确定心脏是否存在异常，包括左室肥厚，心律不齐等。
•超声心动图（Echocardiography) - 超声心动图是一种可视化心脏的显像方法，可以检测心脏肥厚和其他结构异常。
•心脏核磁共振成像（MRI）- MRI是一种更为详细的图像分析，可以显示出更多病情细节。
•基因测序 - 通过测序进行基因分析，确认是否存在突变治疗ESC肥厚型心肌病的治疗主要有以下几种方法：•药物治疗：药物治疗可轻微改善症状和主要风险因素，如心律失常和血栓形成。
常用药物包括β受体阻断剂和钙通道阻滞剂等。
•手术治疗：心脏手术可通过减少左室肌肉量和心脏的收缩力，来缓解症状。
最常见的手术包括心室壁削薄术和心室中隔切除术。
中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南(全文版)
中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南（全文版）近年来，心血管专科医师对于肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）越来越重视，国内外对其的认识更为深入和广泛。
欧美医学界十余年前就开始着手规范HCM的诊断和治疗。
2003年美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）首次发布了HCM专家共识[1]，2011年美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）发表了第一部HCM诊断与治疗指南[2]，2014年ESC也发布了HCM诊断与治疗指南[3]。
在我国，2007年中华医学会心血管病学分会中国心肌病诊断与治疗工作组发布了中国心肌病诊断与治疗建议[4]，2011年发表了"肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术的中国专家共识"[5]。
基于此，中华医学会心血管病学分会组织撰写了本指南，供专业人士临床决策时参考。
为便于读者了解某一项诊断或治疗的价值，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和（或）小规模研究、回顾性研究、注册研究。
定义1958年Teare首先对"肥厚型心肌病"进行了详细描述，随后概念不断演变发展，该病基本特征是心肌肥厚及猝死发生率高[6,7]。
目前认为，HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15 mm，或者有明确家族史者厚度≥13 mm，通常不伴有左心室腔的扩大，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。
ICU常见疾病指南
AIUM：腹主动脉超声诊断和筛查实践指南（2015
心脏冲击伤临床诊疗规范(建议） 2014年ESC_EACTS 袖珍指南：血运重建(中文版)
肺炎 COPD与哮喘 肺动脉高压 呼吸衰竭
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
2016 NICE指南：脊髓损伤的评估和初始管理
以上只是常用的部分，多摘取中文版，相应指南多 有欧版及美版。
部分资料从网络收集整 理而来，供大家参考，
感谢您的关注！
冠心病 急性冠脉综合征 心肌病 心力衰竭 心律失常 主动脉夹层
2016 SIGN国家临床指南：急性冠脉综合征 2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2015ESC指南：非ST段抬高型急性冠脉综合征的
管理中文
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 2016ACC_AHA指南：冠心病患者双抗疗程指南 2015AHA科学声明：慢性肾病患者急性冠脉综合
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015） 妊娠期高血压疾病诊治指南（2015） 2014 SOAP共识声明：妊娠期心脏停搏的管理 2015 CNGOF／SRAR指南：产后出血 2016 SMFM临床指南：羊水栓塞的诊断和管理 2011 ATS／STR临床实践指南：妊娠期可疑肺栓
塞的评估
神经外科围手术期和外伤后癫痫的预防及治疗指南 _草案_全国神经外科癫痫防治协助组
晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)
2015年心律学会关于体位性心动过速综合征、不
恰当的窦性心动过速和血管迷走性晕厥的专家共识 解读
中国重症肌无力诊断和治疗指南
2010中华医学会神经病学分会吉兰-巴雷综合征诊 治指南
中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南解
HCM的分型
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HCM的Maron标准分型
Maron标准分型根据HCM患者的肥厚部位分为以下四型。
I 型：肥厚仅局限于前室间隔（占10%）。 II 型：肥厚累及整个室间隔，而左室游离壁不厚（占20%）。 III 型：肥厚累及室间隔和前外侧壁（占52%）。 IV 型：其他区域的累及，包括心尖肥厚型（占18%）。
在我国，2007年中华医学会心血管病学分会中国心肌病诊断与治疗工作组发 布了中国心肌病诊断与治疗建议，2011年发表了“肥厚型梗阻性心肌病室间隔 心肌消融术的中国专家共识”。
基于此，中华医学会心血管病学分会组织撰写了本指南，供专业人士临床决 策时参考。
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定义
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定义
1958年Teare首先对“肥厚型心肌病”进行了详细描述，随后概念不 断演变发展，该病基本特征是心肌肥厚及猝死发生率高”。 目前认为，HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左 心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15 mm，或者有明确家族史者厚度≥13 mm，通常不伴有左心室腔的扩大， 需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引 起的左心室壁增厚。
安静时LVOTG≥30 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)为梗阻性； 安静时LVOTG正常，负荷运动时LVOTG≥30 mmHg为隐匿梗阻性； 安静或负荷时LVOTG均<30 mmHg为非梗阻性。
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分型
另外，约3％的患者表现为左心室中部梗阻性HCM，可能无左心室流 出道梗阻，也无收缩期二尖瓣前向运动(systolicanterior motion， SAM)征象。有研究认为这类患者的临床表现及预后与梗阻性HCM相同， 甚至更差。
肥厚型心肌病诊断标准
肥厚型心肌病诊断标准肥厚型心肌病（HCM）是一种常见的心肌疾病，通常是由于心肌细胞肥厚和心室壁肥厚而引起的。
HCM通常是一种遗传性疾病，但也可以在没有家族史的情况下发生。
在临床上，对肥厚型心肌病进行准确诊断非常重要，因为这有助于制定适当的治疗方案和预防并发症的发生。
因此，了解肥厚型心肌病的诊断标准对于临床医生和患者来说都是至关重要的。
肥厚型心肌病的诊断主要依赖于临床表现、心脏超声检查和心电图等检查结果。
根据美国心脏病学会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）的相关指南，肥厚型心肌病的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 临床表现，肥厚型心肌病患者通常会出现心悸、乏力、胸痛、晕厥等症状。
此外，一些患者可能还会出现心脏杂音、颈静脉搏动增强等体征。
这些临床表现对于肥厚型心肌病的诊断具有重要意义，临床医生应该充分了解患者的症状和体征，以便及时进行诊断和治疗。
2. 心脏超声检查，超声心动图是诊断肥厚型心肌病的关键检查手段之一。
通过超声心动图可以清晰地观察到心室壁的肥厚程度、室间隔的厚度、心腔的大小等指标。
此外，超声心动图还可以排除其他疾病对心脏结构和功能的影响，对于肥厚型心肌病的诊断具有重要的辅助作用。
3. 心电图，心电图检查对于肥厚型心肌病的诊断同样非常重要。
在心电图上可以观察到心室肥厚、ST段改变、T波倒置等特征性改变，这些改变有助于肥厚型心肌病的诊断和鉴别诊断。
综上所述，肥厚型心肌病的诊断主要依赖于临床表现、心脏超声检查和心电图等检查结果。
临床医生应该充分了解肥厚型心肌病的诊断标准，结合患者的临床表现和检查结果，及时进行诊断和治疗，以提高患者的生存质量和预后。
对于患者来说，及时就诊并接受规范治疗也是非常重要的，可以有效控制病情的发展，减少并发症的发生，提高生活质量。
因此，对于肥厚型心肌病的诊断标准，我们应该有一个清晰的认识，以便更好地应对这一疾病。
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2014年ESC 肥厚型心肌病诊断和治疗指南
肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。
虽然HCM 是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照临床研究。
所以，本次指南中的大部分推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大部分患者都有遗传病因参与，本次指南同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。
该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。
虽然这个定义会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊断的准确性和治疗。
一、病因
高达60% 的青少年与成人HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。
5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。
还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。
二、诊断标准
1. 成人
成人中HCM 定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm。
遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。
2. 儿童
与成人中一样，诊断HCM 需要保证LV 室壁厚度≥ 预测平均值+ 2 SD（即Z 值＞2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的SD 数量）。
3. 亲属
对于HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或CT）检测发现无其他已知原因的LV 室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊HCM。
在遗传性HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性HCM 的家族成员身上，可视为HCM 疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。
总而言之，对于遗传性HCM 的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出HCM 的可能性。