急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗专家共识
急性早幼粒细胞白血病临床特点及诊疗建议
急性早幼粒细胞白血病（APL）以早幼粒细胞增生为主的急性白血病，为FAB 分型的M3型。
是目前认为唯一可以治愈的白血病亚型。
但该病早期死亡率很高，主要是由于早幼粒细胞会释放一种组织因子导致凝血抗凝血失衡最终导致DIC 的发生，或是由于分化综合征（DS）的出现而危及生命。
目前，伴随APL早期诱导治疗而发生的DS，是阻碍APL高效诱导治疗的“瓶颈”，严重影响患者预后。
因此，提高对于DS认识水平，及时预防和处理，具有重要的现实意义。
一、发生机制DS是APL在使用维甲酸或亚砷酸诱导缓解治疗过程中出现的致命性并发症。
最初称作维甲酸综合症。
其发生机制尚未充分阐明。
目前研究认为，诱导治疗导致细胞因子（IL-1、IL-6、TNFα）与黏附分子（CD116、CDw65、VLA-4、CD11a/CD54）分泌显著增高，促使APL细胞迁移至肺部明显增多，从而表现为一系列临床症状[1]。
二、临床特征据临床研究，双诱导治疗比单药诱导治疗DS发生率高。
李章坤[2]等报道双诱导治疗的DS的总发生率为46.4％(26/56)。
且DS组患者的临床特征以不同程度的周围性水肿及浆膜腔积液发生率最高，占84.6％(22/26)，初诊时危险度分层高危是DS发生的独立危险因素；而单药诱导治疗的DS的发生率为6%~15%，病死率为5%~29%。
常见表现有发热、体重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰竭甚至死亡[3]。
临床研究还发现，APL患者外周白细胞值增高是预后不良或发生DS的危险因素。
马媛媛[4]等研究发现初诊时外周血白细胞值较高的患者及PML-RARa基因为L 亚型的患者在初期接受维甲酸联合诱导化疗时更容易出现分化综合征。
曾雁玲[5]等分析22例DS临床资料发现：白细胞计数高于10×109/L、男性、年龄≥40岁、S型融合基因PML-RaRa可作为DS发生的其高危因素。
2018版APL指南把WBC＞10×109/L作为一线治疗模式下的预后高危分层[6]。
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南2014年版
中华血液学杂志2014-05-25发表评论分享中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会急性早幼粒细胞白血病(Acute promyelocyte leukemia,APL)就是一种有着特异基因与染色体核型改变的特殊类型急性白血病。
临床表现凶险,起病及治疗过程中容易发生出血与栓塞而引起死亡。
近二十年来,由于全反式维甲酸(ATRA)及砷剂的临床应用,APL已成为可以治愈的白血病之一。
APL易见于中青年人,平均发病年龄为39 岁,流行病学研究证实国外APL发病率占同期白血病的5、0%~23、8%,占急性髓系白血病(AML)的6、2%~40、2%。
国内多位学者报道发病率占同期急性白血病的3、3%~21、2%。
第一部分初诊患者入院检查、诊断一、病史采集及重要体征1、年龄。
2、此前有无血液病史(主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等)。
3、就是否为治疗相关性(包括放疗、化疗)。
4、有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)。
二、实验室检查实验室检查的目的就是为明确诊断、治疗方案选择、疗效分析、预后分析与复发预测提供依据。
1、血常规、血生化与出凝血检查:(1)血常规:WBC、HGB、PLT与白细胞分类的检测对于诊断与预后分析具有重要意义。
(2)血生化:常规生化电解质、肝肾功能。
(3)出凝血检查:由于APL 极易发生出血,因此需要检测出凝血指标,如纤维蛋白原定量(Fg)、凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、3P试验及D-二聚体。
(4)血液、指(趾)甲与(或)毛发砷含量测定(不就是必须项目)。
2、骨髓细胞形态学:(1)细胞形态学:以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主(比例>0、300 即可诊断APL),且细胞形态较一致, 胞质中有大小不均的颗粒,常见呈柴梱状的Auer 小体。
FAB分类根据颗粒的大小将APL 分为:①M3a(粗颗粒型):颗粒粗大,密集或融合染深紫色,可掩盖核周围甚至整个胞核;②M3b(细颗粒型):胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小,核扭曲、折叠或分叶,易与急性单核细胞白血病混淆;③M3c(微颗粒型):少见,易与其她类型AML混淆。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
（一）低（中）危APL患者的治疗
ATRA 25 mg·m-2·d-1 联合亚砷酸0.16 mg·kg1·d-1或复方黄黛片60 mg·kg-1·d-1，直到CR；蒽 环类或者蒽醌类药物控制 白细胞增高。
每3个月为1个周期，第1个 月：ATRA 25 mg·m-2·d-1 ×14 d， 间歇14 d；第2个月和第3个月： 亚砷酸0.16 mg·m-2·d-1或复方黄 黛片60 mg·m-2·d-1 ×14 d，间歇 14 d。完成8个周期，维持治疗期 总计约2年。
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初诊患者入院评估
（4）分子生物学： ①PML-RARα融合基因：98%以上的APL患者存在PML-RARα融合基因, 另有低于2%的APL患者为其他类型融合基因（见以下变异型APL诊断标 准），检测PML-RARα融合基因是诊断APL的最特异、敏感的方法之一， 也是APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标。 实时定量PCR（RQ-PCR）可在99%的典型APL患者中检出PML-RARα融合 基因，但仍有1%的APL患者可出现假阴性。 ②基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。
前有关传染性病原学检查。
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初初诊诊患患者者入入院院评评估估
2.骨髓检查 （1）细胞形态学和组织化学： 以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，且细胞形态较一致,胞质中 有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。FAB分型根据颗粒的大小 将APL分为：①M3a（粗颗粒型）；②M3b（细颗粒型）；③M3c（微颗 粒型）：较少见，易与其他类型AML混淆。细胞化学：APL的典型特征表 现为过氧化酶强阳性、非特异性酯酶强阳性且不被氟化钠抑制、碱性磷酸 酶和糖原染色（PAS）呈阴性或弱阳性。
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急性早幼粒细胞白血病(APL)
临床表现
APL的临床表现包括出血倾向、贫血、感染、疲劳和骨骼痛。这些症状通常与血细胞减少和凝血异常有 关。
诊断与鉴别诊断
诊断APL通常涉及体检、血液检查、骨髓活检和染色体分析。鉴别诊断包括排除其他白血病亚型和其他 引起相似症状的疾病。
治疗原则
治疗APL的原则是早期干预，包括使用全反式维甲酸(AATRA)和砷酸三氧化物 (ATO)作为基础治疗，并考虑干细胞移植。
常用治疗方案
1
AIDA方案
AIDA方案是一种包括全反式维甲酸、伊达拉滨和阿糖胞苷的联合化疗方案，被广泛用 于APL的一线治疗。
2
ATO方案
砷酸三氧化物是一种独特的治疗药物，已被证明对APL的一线治疗非常有效，可以取代 传统的化疗方案。
急性早幼粒细胞白血病 (APL)
急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种白血病亚型，特点是变异核型和危险的凝 血异常。它是一种罕见但具有挑战性的白血病类型。
概述
急性早幼粒细胞白血病(APL)是由于PML-RARA基因融合而引起的一种血液疾病。它是白血病中的一种亚 型，以异常增殖的早幼粒细胞为特征。
病Hale Waihona Puke 与发病机制3干细胞移植
对于高危患者或复发/难治患者，干细胞移植可能是一个有效的治疗选择。
预后评估
高治愈率
由于新治疗方案的引入， APL的治愈率显著提高，约 为70-90%。
早期治疗
早期干预和治疗可以显著 改善患者的预后，降低复 发和死亡率。
长期监测
患者需要进行长期的监测 和随访，以便及时发现复 发迹象并采取相应的治疗。
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南及解读
整理ppt
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二、实验室检查：
❖ 3. 细胞遗传学：包括常规染色体和荧光原位 杂交（FISH）检测。
二种技术可检测约90%典型的t（15；17） 和约5%不典型易位，如t（11；17）、t（5； 17）、15q24异常和17q21等。5%的APL 患者核型正常。常规染色体检测还可发现除t （15；17）以外的染色体异常。FISH可快速 报告，利于尽早靶向治疗。
依据什么标准进行分层治疗
WBC（×109/L） PLT（×109/L）
低危 ≤10 ＞40
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中危 ≤10 ≤40
高危 ＞10 不定
Joint Study of PETHEMA and GIMEM31A Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247
一、诱导治疗：
❖ 1. 低/中危组：
和砷剂。
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一、关于诱导治疗说明：
❖ ATRA联合化疗已有多年经验及大量 循证医学资料，但蒽环类药物的心脏不 良反应使更多医师在应用前更为慎重。
❖ 国外已有资料证实ATRA联合ATO较 ATRA联合化疗更为安全和有效，但国 内对此尚缺乏大宗循证医学资料。
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免疫分型
骨髓细胞形态
学(包括细胞
形态学、细胞
化学、组织病
理学)
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三、诊断：
❖ 具有典型的APL细胞形态学表现，细胞 遗传学检查t（15;17）阳性或分子生物学 检查PML-RARα阳性者为典型APL；
❖ 非典型APL显示为少见的PLZF-RARα、 NuMA-RARα、NPM-RARα、Stat5bRARα、F1P1L1-RARα、PRKAR1ARARα、BCOR-RARα等分子改变 。
医学-急性髓系白血病治疗专家共识急性早幼粒细胞白血病APL治疗
诱导缓解治疗
- 诱导治疗方案： ②ATRA+砷剂：不能耐受蒽环类化疗者， 三氧化二砷(ATO)或口服砷剂治疗
Tallman M. DOI 10.1182/blood-2009-07-216457
诱导治疗疗效检测
复发APL:CD33单抗/造血干细胞移植
• GO: 6 mg/m2治疗目标达到分子生物学缓解 G-CSF动员采集自体造血干细胞 iv-Bu-Cy清髓性预处理自体移植
• CR2 2例；CR3 1例；多次复发 1例 GO治疗 - 定性RT-PCR阴性 4例 (1-2疗程) 2例成功采集自体造血干细胞移植并接受移植 移植后9+月和48+月PCR持续阴性
未进行鞘注预防 高危：WBC >10X109/L 中危：WBC10X109/L； PLT40X109/L)
复发治疗
采用砷剂进行再诱导治疗 1．达二次缓解者进行基因检测
基因阴性者：行自体造血干细胞移植；不适合 移植者砷剂巩固治疗6个疗程
基因阳性者：行异基因造血干细胞移植；临床 试验；CD33单克隆抗体治疗 2．再诱导未缓解者，予CD33单克隆抗体治疗
不同治疗组合清除APL干细胞能力
Scott Kogan, Cancer Cell 2009; 15: 7-8
维持治疗
- PCR方法检测融合基因，证实分子水平缓解 1．基因阴性者： ATRA 巯基嘌呤(6-MP)+甲氨蝶呤(MTX)维持 治疗1～2年 每3月监测基因，基因持续阴性，维持治疗 基因转阳，4周复查：阴性维持；阳性按复发处 理 2．基因阳性者：4周内复杏核实 复杳阴性进入维持治疗；阳性按复发处理
复发性急性早幼粒细胞白血病的治疗
复发性急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）在儿童急性髓系白血病（AML）中占5%～10%，其具有诊断意义的基因转位为 t（15，17）（q22，q21），由此形成的融合基因为 PML-RARA。
其采用全反式维甲酸及蒽环类药物治疗，能使儿童 APL 的完全缓解率（CR）达 90% 以上，其 10 年无事件生存率（EFS）达 76% 以上。
总体而言，儿童 APL 的预后相当不错。
但约有 17%～27% 的儿童 APL 患者会出现复发的情况，目前对于此类复发性 APL 患者的治疗仍然存在一定的挑战。
复发 / 难治 APL复发性 APL 可从两方面来定义：血液学复发是指骨髓中恶性早幼粒细胞比例 >5%；分子学复发则指行融合基因的 RT-PCR 检测时，再次出现 PML-RARA 融合基因阳性。
难治性 APL 则定义为：在诱导化疗结束后骨髓形态学检测中持续出现恶性早幼粒细胞，未达到完全缓解；或在巩固化疗结束后仍表现为APL 的分子学或细胞遗传学标志物阳性。
哪些因素影响复发性 APL 的预后？在一项小样本（n = 24）的研究当中发现：对于儿童 APL 而言，从诊断 APL 到出现 APL 复发的时间间隔 <18 月时，其总体生存（OS）以及无事件生存（EFS）均较差，预后不佳。
在另外一项研究中，纳入 APL 病人 155 例，其中儿童 APL 患者 14 例，采用 ATO 治疗。
结果显示：对于 ATO 治疗的 APL 患者而言，第一次完全缓解（CR1）持续时间≥ 18 月、巩固化疗后或骨髓移植后达到分子学完全缓解是预后较好的标志，有利于获得更好的 OS 以及无白血病生存（LFS）。
其它的一些研究显示：第一次完全缓解持续时间 <12 月是复发性 APL 患者死亡率较高的影响因素之一；前期就采用 ATO 治疗可能是 APL 预后不良的因素；造血干细胞移植（HSCT）或巩固化疗后 PML-RARA 融合基因仍为阳性，是预后不良的因素。
急性早幼粒细胞白血病(APL)中国诊疗指南-PPT课件
维持治疗 见APL-4
① ATO再诱导 ② Allo-HSCT
a
• • • •
诱导治疗药物使用剂量： ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解 IDA 8-12mg/ m2/d iv第2, 4, 6,或第 8 天 DNR 45-90mg/ m2/d iv第2, 4, 6或第 8 天 巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天
急性早幼粒细胞白血病(APL) 诊疗指南
急性早幼粒细胞白血病(APL)诊疗指南
第一部分
初诊患者入院检查、诊断
1．病史采集及重要体征
年龄 此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等） 是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)
有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）
1 2 3 4 5
有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞)
2．实验室检查
血常规、血生化、出凝血检查
细胞遗传学
t(15;17)
实验室 检查
免疫分型
分 子 学 检 测 ： PML-RAR( 或 少 见 的 PLZF-RAR 、 NuMA-RAR 、 NPM-RAR 、 Stat5b － RAR) 融合基因、 FLT3ITD基因突变
骨髓细胞形态学(包括细 胞形态学、细胞化学、组 织病理学)
巩固治疗
﹟
ATRA+ IDA/DNR+ ATO a
ATRAb + IDA 812mg/m2/d或DNR 4590mg/m2/d×3d 共2疗程
维持治疗 见APL-4
① 临床研究 ② Allo-HSCT
完全 缓解 ATRA + IDA/DNR a 骨髓 评价* 初始诱 导失败
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
初初诊诊患患者者入入院院评评估估
二、实验室检查
血液检查
实验室检查的目的 是为明确诊断、治疗 方案选择、疗效分析、 预后分析和复发预测 提供依据。
细胞遗传学
t(15;17)
实验室 检查
免疫分型
分子学检测
骨髓细胞形态学
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初初诊诊患患者者入入院院评评估估
1. 血液检查 血常规、血型，外周血涂片，生化， DIC相关指标检查，输血
用天数按白细胞计数而定；治疗前 WBC<4 ×109/L ，待治疗中 WBC>4 ×109/L 时
加羟基脲 1.0 g ，每日 3次，口服，应用天数按白细胞计数而定；治疗中
WBC>10 ×109/L 时，酌情加用蒽环类药物或阿糖胞苷（ Ara-C ）]。
诱导治疗
巩固治疗
维持治疗
ATRA 25 mg·m -2·d-
黄黛片60 mg·kg -1·d-1×2周，
间歇4周，为 1个疗程，共 4个
间歇 2周。完成 3个周期，维持治
疗程。总计约 7个月。
疗期共计约 9个月。
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（一）低（中）危 APL 患者的治疗 2．ATRA+ 砷剂 +其他化疗治疗方案【备选】
全反式维甲酸（ ATRA）+砷剂+其他化疗治疗方案流程
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初诊患者入院评估
（4）分子生物学： ①PML-RAR α 融合基因： 98%以上的APL患者存在 PML-RAR α 融合基因,另 有低于2%的APL患者为其他类型融合基因（见以下变异型 APL诊断标准）， 检测PML-RAR α 融合基因是诊断 APL的最特异、敏感的方法之一，也是 APL 治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标。实时定量 PCR（RQ-PCR）可在99%的典型APL患者中检出 PML-RAR α 融合基因，但仍有 1%的APL患者可出现假阴性。 ②基因突变：部分 APL患者可伴有 FLT3-ITD 突变。
《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》要点
《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》要点急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的急性髓系白血病(AML)絶大多数患者具有特异性染色体易位t(15 ；17)(q22 ；q12)，形成PML-RAR Q融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制。
APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，APL占同期AML 的10% ~ 15% ,发病率约0.23/10万。
APL临床表现凶险,起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。
近三十年来,由于全反式维甲酸(ATRA)及碑剂的规范化临床应用，APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。
—、初诊患者人院评估1 ■病史和体检输血前有关传染性病原学检查。
(1 )细胞形态学和组织化学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主, 且细胞形态较一致，胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴捆状的Auer小体。
(2) 免疫分型：免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。
(3) 细胞遗传学: 典型APL表现为t(15 ; 17) (q22 ; q12)o(4) 分子生物学：4 .其他检查：心电图，超声心动图(必要时),胸片，腹部B超或CT(必要时)。
5•如外周血血小板计数及纤维蛋白原定量明显下降，存在严重出血倾向时，则不建议行PICC插管。
二诊断和分层㈠诊断1 . FAB 分型为AML-M O2 . WHO 2016年分型为伴重现性遗传学异常急性髓系白血病亚型下的APL 伴PML-RARaP日性。
3 . t(15 ; 17)APL的诊断标准：PML-RARaS*合基因阳性或染色体/FISH 证实t(15 ; 17)(q22 ; q12)时可确诊。
4 .变异型APL的诊断标准：匚)预后分层1 ■ ATRA联合化疗作为一线治疗模式下的预后分层:⑴低危：WBC<10x109/L , PLT>40x109/L o(2) 中危：WBC<10x109/L , PLT<40x109/L o(3) 高危：WBC>10x109/L o2 . ATRA联合碑剂作为一线治疗模式下的预后分层：⑴低危：WBC<10x109/L o(2)高危：WBC>10x109/L o三、治疗(―)低(中)危APL患者的治疗1 . ATRA+W剂治疗方案〔首选〕：流程见图1。
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）一、概述急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓细胞白血病的10%。
APL的临床表现与AML相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）为首发表现，起病可十分凶险，导致早期死亡。
以往APL预后很差，主要是由于化疗后APL细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管内凝血，导致患儿严重出血而死亡。
近年来采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）联合砷剂诱导分化治疗后，APL的预后得到极大改善，近年来5年无病生存率达90%以上。
二、本规范适用范围本规范适用于PML-RARα阳性的急性髓细胞白血病。
三、诊断（一）临床表现1. 临床症状（1）骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小板减少。
贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。
（2）白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和DIC，早期死亡风险高。
此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如表现为面神经瘫痪。
2. 体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（二）实验室诊断基本标准根据WHO 2016诊断标准，APL常有典型的形态学特征以及特征性的融合基因PML-RARα。
偶有形态学不典型但同样具有PML-RARα的病例同样可以诊断APL。
（三）实验室必需完善检查1. 血常规血红蛋白和红细胞呈不同程度降低。
白细胞大多增高，也可正常或减低。
外周血片可以找到异常早幼粒细胞。
血小板常降低。
外周血白细胞数高、血小板降低明显者更易发生DIC，合并严重出血。
2. 凝血功能AP L病人一般都存在凝血功能异常。
急性早幼粒细胞白血病(急性前髓细胞性白血病,急性早幼粒细胞性白血病)
急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia, APL）是一种罕见但严重的血液恶性肿瘤，主要表现为早幼粒细胞增多，在骨髓和外周血中出现。
APL属于急性髓细胞性白血病的一种类型，早期诊断和合理治疗对其治疗效果至关重要。
病因急性早幼粒细胞白血病的病因未完全明确，但与PML/RARα基因重排有密切关系。
PML/RARα基因重排导致正常骨髓幼粒细胞的分化受阻，最终形成早幼粒细胞克隆增多，表现为APL的特征性病理生理学表现。
临床症状•出血倾向•骨痛•乏力•肝脾肿大•发热•皮肤瘀斑急性早幼粒细胞白血病的临床症状多样化，易与其他疾病混淆，因此需要进行详细的临床检查和实验室检测来做出准确诊断。
诊断和分期对于疑似APL的患者，一般需要进行骨髓穿刺和染色体分析，确诊APL需要观察到典型的PML/RARα基因重排。
根据患者的白细胞计数、出血倾向等症状，可以进一步分期确定疾病的严重程度和预后。
治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗主要包括化疗和分子靶向治疗。
治疗的目标是缓解症状、减少早幼粒细胞的数量、维持患者的生命质量，并尽可能达到长期无病生存。
目前常用的治疗方案包括全反转录酶抑制剂（如ATRA）、砷酸（As2O3）等药物的联合应用。
预后随着治疗技术的不断进步，急性早幼粒细胞白血病的预后逐渐好转。
对于全身情况良好、病情较早期的患者，5年生存率已达到70%以上。
然而，部分高危患者仍然面临治疗困难和复发的危险。
结论急性早幼粒细胞白血病是一种需要及时诊断和有效治疗的血液疾病，尤其是对于高危患者。
未来随着分子靶向治疗技术的进一步发展，相信这种血液疾病的治疗前景会更加乐观。
及早发现、及时干预，是提高患者治疗成功率和生存率的关键。
儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径
5. 预防感染：白细胞≤2×109/L 或 ANC≤0.5×109/L，建议 SMZco 预防卡氏肺囊虫感染，25mg/kg/d，分 2 次。
2.防治脏器功能损伤：镇吐、保肝、护心、水化、碱化、 防治尿酸肾病（尿酸氧化酶、别嘌呤醇）、治疗诱导分化综 合征（地塞米松、甘露醇）、抑酸剂等。
3.成分输血: 适用于对于 Hb﹤70g/L 或进行性降低者， PLT﹤30×109/L 或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、 单采或多采血小板。若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向 则 PLT﹤50×109/L 应输注单采或多采血小板，可使用肝素等 相关 DIC 治疗药物，并动态监测相关指标。有心功能不全者 可放宽输血指征。
3 天； Ara-C 100mg/m2，q12h7 天]。 若分子生物学缓解，进入维持治疗。若分子生物学仍阳
性，原低危组可重复一次高危组强化方案（IDA+Ara-C），原 高危组患儿建议造血干细胞移植或更强化疗（HDAra-C 为主 的方案）。
（四）缓解后维持治疗 1.ATRA：15～25mg/（m2·d），bid 或 tid，口服 1 周，停 1 周，依次循环。 2.ATO/RIF：ATO 0.15mg/（kg·d）静滴 2 周，停 2 周， 依次循环；或 RIF 50～60mg/（kg·d），bid 或 tid，口服 2 周，停 2 周，依次循环。 3.每 8 周为 1 个疗程。低、高危组均为 4 个疗程。 4.维持阶段 PML/RAR融合基因出现阴转阳情况处理 （1）IDA[IDA 10mg/（m2·d），qod 3 天]与 ATO+ATRA（维 持方案）交替，循环 2～3 次。 （2）根据融合基因监测结果调整，总 ATO 不超过 6 疗程 （包括诱导治疗）。 （3）如监测持续阳性，建议异基因造血干细胞移植。 5.停药后出现阴转阳（持续 2 次以上结果）情况处理：建 议行异基因造血干细胞移植。 （五）中枢神经白血病（CNSL）的防治 诱导期务必待 DIC 控制后，再行鞘注。诱导期 0～1 次，
儿童急性早幼粒细胞白血病治疗理念及经验
儿童急性早幼粒细胞白血病治疗理念及经验急性早幼粒细胞白血病(APL)是以骨髓中异常早幼粒细胞增多为特征的急性髓系白血病(AML)，可伴有t(15;17)染色体改变及PML-RARα融合基因。
APL占所有成人AML的5%~13%。
在我国，APL占儿童AML的25%~30%。
全反式维甲酸(ATRA)及亚砷酸(ATO)的联合使用使APL成为一种可治愈的白血病。
口服砷剂(如复方黄黛片)的出现，使APL的治疗转变为家庭治疗模式。
在本文中，笔者结合2019年欧洲白血病网APL治疗最新推荐及儿童APL诊疗规范(2018版)，通过对1例APL患儿诊疗过程的回顾，介绍我们对儿童APL的治疗理念及经验。
一、典型病例患儿，男，7岁，身高127 cm，体重23 kg。
2017年5月因"头晕、乏力伴呕吐5 d，发热1 d"就诊于当地医院。
血常规：HGB 103 g/L，WBC 59.07×109/L，PLT 17×109/L。
骨髓象"考虑APL"。
腹部CT示"脾大、盆腔积液"。
予阿糖胞苷、羟基脲治疗。
6 d后，患儿出现呼吸急促、腹痛、呕吐(咖啡样物)，CT示"双肺感染性病变、左侧胸腔积液、脾大伴脾梗死"。
转诊至我院。
血常规：HGB 85 g/L，WBC 161.24×109/L，PLT 54×109/L。
CT示"左额叶脑出血、双肺感染性病变、两侧胸腔积液、胸部皮下水肿、脾大伴低密度区"。
查体：贫血貌。
全身皮肤散在出血点及瘀斑。
双肺散在少量湿啰音。
右侧巴氏征弱阳性。
余无阳性体征。
入院后立即予ATRA(10 mg每日2次)及羟基脲(0.5 g 每日2次)口服。
凝血功能结果回报：纤维蛋白原0.94 g/L(参考值2.00~4.00 g/L)，纤维蛋白原分解产物94.8 mg/L(参考值≤50 mg/L)，D-二聚体32.09 mg/L(参考值0~0.55 mg/L)，凝血酶原时间(PT)18.3 s(参考值10~14 s)，凝血酶时间(TT)20.1 s(参考值13.3~19.3 s)，国际标准化比率(INR)1.41(参考值0.87~1.20)。
儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗进展
儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗进展儿童急性早幼粒细胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia, APL）是一种特殊类型的白血病，它的特点是患儿体内存在大量的早幼粒细胞。
随着医学的进步，儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗方法也得到了很大的进展。
传统的治疗方法主要是使用化疗药物。
经过多年的临床实践，化疗药物已经相对成熟，可以控制病情并延长患儿的生存时间。
化疗药物对于儿童患者来说，常常伴随着严重的副作用，如免疫功能降低、恶心、呕吐等。
寻找新的治疗方法成为了研究的重点。
最引人注目的就是基因治疗技术。
基因治疗是一种利用基因工程技术来修复患者体内异常基因的方法。
研究者在实验室里将健康的基因注入患儿体内，以修复病变细胞中的异常基因，从而达到治疗的目的。
基因治疗不仅可以精准地攻击白血病细胞，还可以减少对正常细胞的损害，从而降低治疗的副作用和风险。
目前，基因治疗技术已在临床上初步应用，并取得了一些积极的效果。
针对APL特点的分子靶向药物也成为了研究热点。
研究者发现，患儿体内的APL细胞中存在着一种叫做PML-RARA的融合基因，这个基因的异常表达是导致白血病发生的主要原因之一。
研究者利用分子靶向技术开发了一种叫做ATO（砒霜）的药物，它可以靶向PML-RARA基因，进而杀灭APL细胞。
临床试验显示，ATO药物在儿童APL患者中具有很好的疗效，不仅可以快速缓解病情，还可以降低复发率。
除了药物治疗，干细胞移植也是一种重要的治疗手段。
干细胞移植是指将健康的造血干细胞移植到患者体内，通过修复病变细胞中的异常基因，从而达到治疗的目的。
干细胞移植可以有效地清除体内的白血病细胞，并且具有持久的疗效。
干细胞移植也存在一定的风险，如移植物抗宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）等。
目前，研究者正在努力改进干细胞移植技术，使其更加安全有效。
2022中国儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(全文)
2022中国儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(全文)摘要急性早幼粒细胞白血病(APL)起病凶险，但属于可获得高治愈率的一种疾病，及早和规范诊治是关键。
2018年中国儿童APL诊疗规范对规范儿童APL诊治起到了重要作用，然而近年APL的诊断和治疗取得多方面的进展，包括儿童APL，需要更新。
为此，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会采用文献证据级别和专家推荐意见相结合的方法，就我国儿童血液肿瘤专科医师关注的临床问题，制定较为详细的中国18岁以下儿童APL的诊疗指南，旨在提高我国儿童APL诊疗的科学性和治愈率。
急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)常以严重的出血倾向为首发表现，导致早期死亡。
随着全反式维A酸(all-trans retinoic acid，ATRA)和砷剂的广泛应用，APL的预后有了极大改善，治愈率普遍在90%以上。
国际上较近期的APL诊疗指南有美国国家综合癌症网络(NCCN)2021 APL指南和2019欧洲APL指南，但主要适用于18岁以上的成人患者。
2018年发布的中国儿童APL诊疗规范对规范国内儿童APL诊治起到了重要作用，但随着近年出现的新进展，仍有不少值得关注的临床诊疗需要进一步规范并更新认识。
为此，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会根据近年国内外关于APL，包括儿童APL的诊疗进展，采用文献证据级别和专家推荐意见相结合的方法，就儿童APL诊疗过程中的一些较常见和重要的临床问题，制定较为详细的中国18岁以下儿童APL的诊疗指南。
本指南定义的APL是国际惯例特指的t(15；17) (q22；q21)/PML-RARa 阳性的白血病，指南适用于新诊断的18岁以下儿童患者。
特点还包括：(1)结合国情，如国际指南推荐用于治疗APL的抗CD33单抗GO，因未在国内上市，本指南省略；属中国特色的药物，如复方黄黛片(RIF)，本指南推荐为砷剂的首选药物；(2)以中国医疗工作者发表的儿童APL循证医学研究为首要依据。
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2. 高危组：（诱导前外周血白细胞WBC>10×109/L 血小板<40×109/L） （1）ATRA+ATO或口服砷剂（复方黄黛片） +DNR或IDA三诱导 （2）ATRA+DNR或IDA （3）ATRA+DNR或IDA±阿糖胞的患者： ATRA+ATO或口服砷剂（复方黄黛片）（双诱导 治疗） 药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）： ATRA: 20mg· m-2 · d-1口服至CR； ATO：0.16 mg· kg-1 · d-1静滴至CR（28-35天）； 口服砷剂（复方黄黛片）：60mg/kg· d口服至CR; IDA：8-12mg· m-2 · d-1静脉注射，第2、4、6或第8天； DNR：25-45mg· m-2 · d-1静脉注射，第2、4、6或第8 天；Ara-C 150mg· m-2 · d-1静脉注射，第1-7天 化疗起始时间： 低危组患者可于ATRA或双诱导治疗72h后开始，高 危组患者可考虑与ATRA或双诱导治疗同时进行。
四、APL CR患者的维持治疗，建议根据 危险分层进行治疗
（1）低/中危组： ATRA：20mg· m-2 · d-1×14d，间歇14天（第一个 月）；ATO 0.16 mg· kg-1 · d-1或口服砷剂（复方黄 黛片）60mg/kg-1 · d×14d，间歇14天后同等剂量 14d（第2-3个月）或ATO 0.16 mg· kg-1 · d-1或口服 砷剂（复方黄黛片）60mg/kg-1 · d×28d（第2个 月）；完成5个循环周期
（二）APL初始诱导失败患者的治疗 1. ATRA联合蒽环类药物失败者 ①ATO再诱导口服砷剂（复方黄黛片） ②异基因造血干细胞移植 2. ATRA+ATO口服砷剂（复方黄黛片）±蒽环类 药物失败者 ①临床研究 ②异基因造血干细胞移植
三、缓解后巩固治疗，建议根据危险 分层进行治疗
（一）ATRA联合蒽环类药物达到CR者 （1）低/中危组：ATRA+IDA或DNR ×3d，共2 个疗程 （2）高危组： 1. ATRA+IDA或口服砷剂（复方黄黛片）或 DNR ×3d+Ara-C 150mg· m-2 · d-1×7d ,共2-4个疗 程 2. ATRA+高三尖杉酯碱（HHT）4 mg· m-2 · d1×3d+ Ara-C 1g· m-2共每12h一次，共3d，1-2个疗 程 以上方案ATRA用法为20mg· m-2 · d-1×14d
（2）组织化学 APL的组织化学具有典型特征，表现为过氧 化酶强阳性，非特异性酯酶强阳性，碱性磷酸酶 和糖原PAS呈阴性或弱阳性。
（3）组织病理学 对于高凝状态下的APL患者可通过骨髓活检， 在HE染色和组织化学染色下诊断。
3. 细胞遗传学 包括常规染色体和FISH检测。二者均可检 测到典型的t(15;17）( 90%)易位和约5%不典型的 RARA融合基因，如t(11;17)、t(5;17)、15q24异常 和17q21等。此外尚有约5%的APL为正常核型。常 规染色 体检测还可发现t(15;17）易位以外的染色体异常， 提示患者预后不佳。
5. 分子生物学 （1）RQ-PCR RQ-PCR可检测99%的PML-RARA融合基因， 具有特异、敏感的特点，是APL诊断、治疗方案选 择、疗效分析、预后分析和复发预测最可靠的 指标。 但有1%的APL患者可出现假阴性。 （2）基因突变 部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变，这部分 患者预后不佳，这些患者需行造血干细胞移植。 见表Ⅰ
4. 免疫分型 多参数流式细胞仪（MPFC）检测：典型的 APL表达CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或 弱表达CD3、CD7、CD14、CD64、HLA-DR、 CD34、CD56。部分治疗后和复发的患者部分免疫 表型可发生改变，如CD2、CD34和CD56等。由于 MPFC检测APL具有快速、特异、和敏感，其可与 RQ-PCR检测联合用于APL患者的诊断和MRD的检 测。
二、诱导治疗
（一）根据患者情况治疗一般分为以下两大类：
a. 能耐受蒽环类药物为基础化疗的患者，根据外 周血白细胞进行危险分层 1. 低/中危组：（诱导前外周血白细胞 WBC≤10×109/L，PBC>40×109/L 中危组：WBC≤10×109/L，PBC≤40×109/L）
（1）全反式维甲酸（ATRA）+柔红霉素（DNR） 或去甲氧柔红霉素（IDA） （2）ATRA+ATO或口服砷剂（复方黄黛片）双诱 导+DNR或IDA （3） ATRA+ATO或口服砷剂（复方黄黛片）双诱 导治疗
（二）不能耐受蒽环类药物化疗以ATRA+ATO或口 服砷剂（复方黄黛片）达到CR者： 予ATRA+ATO或口服砷剂（复方黄黛片）×28d， 共巩固治疗6个疗程。
巩固治疗结束后进行患者骨髓细胞融合基因的定 性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治 疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入 维持治疗，复查阳性者按复发处理。
2. 骨髓细胞形态学： （1）细胞形态学 以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主， 且细胞形态较一致, 胞浆中有大小不均的颗粒， 也常见Auer小体。后者是急性髓系细胞白血病 所特有，是鉴别AML和ALL的重要标志，但对 APL的诊断无绝对特异性。 FAB分类组根据颗粒的大小将APL分为： a. M3a(粗颗粒型)：颗粒粗大，密集或融合染深 紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核。 b. M3b(细颗粒型)：胞浆中嗜苯胺蓝颗粒密集而 细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细 胞白血病混淆。
急性早幼粒细胞白血病（APL） 治疗专家共识（2014）解读
一、APL诊断
1、血常规和出凝血 （1）血常规 白细胞、血红蛋白和血小板的检测对于诊断和预后 分析具有重要意义。
（2）出凝血 由于APL极易发生出凝血功能异常，因此需 要检测出凝血指标，如纤维蛋白原定量(Fg)、凝 血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间 (APTT)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、3P试验及 凝血因子。