普外科电子病历模板胆囊切除术后
普外科病历范文
普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温38。
5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。
心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。
肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查:血常规:WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者 ID ： 0000544017病史主 诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右， 无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 :父母健在，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生 命 征： 体温 ℃ 脉搏次 / 分 呼吸血 次/ 分 压血/mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
肝胆外科手术文本记录
wipple术手术记录麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾，取上腹屋顶状切口，长约25cm，逐层打开皮肤、皮下各层，进入腹腔，探查见：胆总管下端、胰头部可扪及直径约2cm大小肿块，质硬，，肝动脉旁一直径约1cm大小的肿大淋巴结，无腹水，大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节，余脏器未见明显异常。
决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。
游离胆囊管、胆囊血管，钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管，切除胆囊。
游离胆总管，切除肝动脉旁肿大淋巴结，胆总管上段予以离断，备胆肠吻合用。
剪开十二指肠降部外侧腹膜，暴露胰头及十二指肠降部。
钳夹、切断、结扎大网膜，游离远端胃周组织，切除远端近二分之一胃及大网膜，切除近端胃前壁肿块，近端胃残端备胃空肠吻合用。
充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部，钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cm肠管，远端肠管残端备胰肠吻合用，胰腺断面仔细止血。
避开结肠系膜根部血管弓，剪洞，上拉远端空肠，找出胰管，放置胰管，然后胰头、远端空肠行端侧吻合。
距胰肠吻合口5cm处行胆肠吻合。
上拉远端空肠，距胰肠吻合口45cm处行胃空肠吻合。
缝闭肠系膜根部裂孔，固定远端空肠。
距胃空肠吻合15cm放置、固定空肠造瘘管。
冲洗腹腔，查无渗出血，清点器械、敷料无误，胆肠吻合、胰肠吻合放置腹腔引流管，逐层关腹。
手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳，出血约800ml，补液7100ml，术后安返。
手术切除之标本送病理。
胆管中段癌根治术手术记录麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口约25cm进腹.见胆总管中段有约2×3cm肿块,与右肝动脉及胆囊管浸润生长,胆囊三角解剖欠清,胆囊大小约6×5×4cm,内含0.6cm结石十余枚,右肝动脉位于胆总管前方.肿块质硬,考虑为胆总管中段癌,决定做胆总管癌根治术.距肿块下缘约3cm,游离胆总管,在此钳夹切断胆总管,远端缝合.肝总动脉旁有一枚2cm淋巴结,质脆,予仔细游离之,并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除,仔细分离右肝动脉及肿块,使右肝动脉游离,右肝动脉上方肝总管扩张,约2cm.由胆囊底部用电刀将胆囊从胆囊床游离,解剖胆囊三角,钳夹切断胆囊动脉,残端2#丝线结扎,分离肿块与门静脉,距离肿块上缘约2cm钳夹切断肝总管，此处位于左右肝总管分叉处约1c。
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
普通外科常见手术记录模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。
无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。
近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。
未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。
患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。
体重未明显减轻。
既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
既往高血压病病史，自服药物治疗。
另既往曾有“阵发性房颤”病史。
个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:未婚，育一子三女。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
.XXXX医院住院电子病历住院病历科别：肝胆外科床号：17 住院号：0000040296 患者 ID：0000544017姓名：陈桂芬性别：男年龄：70 岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24 第 1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史陈述者：陈桂芬可靠程度 : 可靠病史主诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8 年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 : 父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温次 / 分呼次 / 分血℃ 脉搏mmHg吸压/一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
..头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
普外科电子病历胆囊切除术后
住院病历病????史主??诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:?? 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
?既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。
签字： ?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温℃脉搏次/分? 呼吸次/分???血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿颈部：胸部：??????????心音 S1 正常????S2?正常?????A2＝P2 ???????????????S3?无??????S4 无??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音， ??????????无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
普外科手术记录模板格式(三)
普外科手术记录模板(三)右半结肠切除全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。
取上腹正中切口，切口长约12cm，逐层切开进腹。
探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约2×2cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予缝一针标记。
拟行右半结肠切除术。
将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。
切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。
游离回盲部及回肠末端。
将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断横结肠，断端清洁并以碘伏消毒。
同法离断末端回肠，切除回肠末端约5cm。
横结肠、回肠末端行端端吻合（1＃丝线间断缝合，1＃丝线浆肌层间断加强）。
缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。
检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。
术中出血100ML，术程顺利，标本送病理，病人安返病房。
远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。
取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口，逐层进腹。
探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。
考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。
打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。
切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。
提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。
分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。
普外科常见手术记录(全)之欧阳数创编
普外科常见手术记录（1）：1.腹腔镜转开腹胆囊切除2.胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp3.腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌4.胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤5.胆道术后胆总管结石6.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫7.阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma8.肝门胆管癌根治术9.胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease10.胰十二指肠除术(Child’s手术)11.胰头癌(Whipple手术) Pancrcaticohead carcinoma12.后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术13.外伤性脾破裂, 副脾14.肝硬化，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张出血15.膈肌膨升,胃扭转16.食道平滑肌瘤+胃间质瘤 esophgeal leiomyoma+GIST17.贲门癌 Cardiac Carcinoma18.胃癌根治术19.胃底癌 Stomach Carcinoma20.胃癌(Gastric Carcinoma)胆囊结石（Cholecyslithiasis）21.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合22.回肠肿瘤 Ileum tumor23.腹腔镜阑尾切除术24.结肠癌 Colon cancer25.乙状结肠癌根治切除术26.腹腔镜乙状结肠癌根治切除术27.直肠癌（Mile’s operation） Rectal carcinoma28.直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation)29.直肠癌（dixon operation） Colon cancer30.左腹股沟斜疝修补术31.双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia32.左甲状腺肿块33.甲状腺肿块34.甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyroid35.双侧甲状腺髓样癌Bilateral medullary thyroid cancers36.右乳癌Right breast cancer1.腹腔镜转开腹胆囊切除术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石 cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻 General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。
胆囊管漏入院记录
入院记录姓名：籍贯：性别：女单位：无年龄：56岁住址：婚否：已婚入院日期：2013-5-17 08：42民族：汉族记录日期：2013-5-17 08：42职业：农民病史陈述: 患者本人主诉：腹腔镜胆囊切除术后5天，腹痛，发热。
黄疸3天现病史：患者自5天腹腔镜胆囊切除术，患者自3天前上午出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性牵涉痛，不放射至其他部位，当天下午出现皮肤巩膜黄染，腹痛加重，伴有畏寒，发热，体温最高达39.3℃，伴有呼吸急促，心率增快，最快达120次/分，当时无明显的恶心，呕吐，腹泻等不适，肛门有排气，无排便，当地医院给予以相关支持治疗后腹痛稍有缓解，体温进逐步下降，黄疸稍有下降，但患者呼吸较快，腹痛呈反复加重，为求进一步治疗来我院就诊，收住院治疗。
患者自发病以来，精神稍差，体力较好，体重无明显变化，大便未解，小便色黄。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核及其他传染病史。
否认手术、外伤及药物过敏史，否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：生于湖南，久居当地，无血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无毒物接触史。
无重大精神创伤，无冶游史。
生活起居规律。
，无性病及冶游史，无特殊不良嗜好。
月经史：初潮14岁每次持续2-3天，周期27-29，停经具体年月不详。
婚育生育史：爱人及子女体健。
家族史：家族中无遗传性及传染性疾病患者，否认肿瘤病史。
体格检查T 37.7℃P 80次/分R 18次/分BP 130/80mmHg 发育正常，营养良好，急性面容，表情痛苦，自动体位，神志清楚，精神状态较差，查体合作。
全身皮肤及黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血。
毛发分布未见异常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、眼睑无水肿，结膜未见异常，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆,直径约3mm，对光反射灵敏。
外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无煽动两侧副鼻窦区无压痛。
胆囊切除术治疗病历书写电子病历范文模板
胆囊切除术治疗病历书写电子病历范文模板【一般资料】女，55岁。
【主诉】因反复右上腹疼痛4年、发作1周入院。
【现病史】患者4年前无明显诱因出现右腹疼痛，向右肩背部放射，无寒战、高热等曾到我院就诊,诊断为‘慢性胆囊炎并胆结石〃，未经系统治疗1周前再次出现右上腹疼痛来我院就诊，要求手术。
【既往病史】无肝炎等病史。
【查体】体温37℃z脉搏70 / min ,呼吸19 / min ,血压120 / 70 mr∩Hg o 巩膜及身无黄染，无肝掌腹部平坦，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏不大，移动性浊音阴性。
血红蛋白98 g / L ,血白细胞12×10^9 / L ,丙氨酸转氨酶(ALT)53 .9 ∪∕L z y-谷氨酰转移酶(GGT)561 . 9 U / L ,碱性磷酸酶(A I P)355 . 1 U/L,总胆红素14.2 umol / L ,直接胆红索 5 . 4 umol/I z 问接胆红素8 . 8umol / L ,肾功能及血电解质正常、心电图及x线胸片正常。
于入院第2天行胆囊切除术，术中肉眼未发现肝脏异常及腹水增多。
术后病理报告：慢性胆囊炎并结石。
〃胆囊炎〃〃肝脓肿〃〃肝炎〃【进一步检查】术后患者逐渐出现腹胀、食欲缺乏，术后第5日腹胀加重，出现咳嗽、双下肢水肿。
腹腔积液约800 mL; X线胸片示：双侧胸腔少量积液：复查肝功能：总蛋白 5 2 .4 g∕L,白蛋白21 .1 g∕L,总脾红素65 .1 umol / L ,直接胆红素35 .4 umol∕ L ,间接胆红素29 . 7 umol / L , ALT 18 ∪/ L z ALP 465.2 U / L , GGT 548 ∙ 6 U / L ,血钙1.9 mmol / L ,血淀粉酶正常。
腹腔穿刺液常规：呈金黄色，白细胞150x10八6/L,余正常。
甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清标志物均阴性。
进一步诊断"心衰”〃腹水〃〃腹腔积液〃〃肝管屡〃〃肝衰碣〃【治疗经过】给予补充白蛋白、输血等治疗无好转，考虑可能有胆漏存在，术后15天行剖腹探查术。
普外科病历范文
普外科病历范文普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
辅助搜检:血常规:XXX。
腹部B超搜检:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩大。
胆总管直径。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,XXX征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特性为有多年上腹疼痛病史,病发有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加宿疾史,并忽然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。
腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。
B超检查可有胰腺形态的变化。
血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]1.血、尿淀粉酶。
2.CT。
[治疗原则]抗炎医治同时急诊行胆囊切除术。
胆石症[病例择要]患者,男性,38岁。
主诉:突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天。
现病史:2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。
曾在当地医院静点“消炎药”(用药不详,未见明显好转。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主?诉?转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：?15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
胆囊手术住院病人记录
住院病人记普外科主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。
现病史患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。
无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。
乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以"阻塞性黄疸原因待查"收治。
患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。
过去史平素身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。
9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。
否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。
幼年曾接种牛痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史。
双眼视力好。
无耳痛、流脓。
无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。
无牙痛。
前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。
呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。
无心前区疼痛及血压增高史。
消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。
无腹泻及黑便史。
血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。
参加工作已30年，一直做营业员工作。
否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。
月经16 3～5 48，已绝经10年。
1957年结婚，1966年生1女。
丈夫健在。
28～30家族史父80岁，平素健康。
母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。
有兄妹各1人，女儿1人，均健康。
普外科电子病历模板
XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者ID：0000549684姓名：何XX性别：女年龄：82岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族籍贯：广东省入院日期：2010-01-0417:03:05第1次入院记录日期：2010-01-0419:13:06病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温36.8℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压140/101mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
普外科常见手术文本记录材料模板
普外科常见手术记录模板1. 腹腔镜转开腹胆囊切除术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。
其余肠道及盆腔未见明显异常。
中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm 大小结石一枚，胆总管未见扩张。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。
用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。
以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。
移去胆囊后胆囊床彻底止血。
5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
2. 胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。
普外科电子病历材料模板
-!XXX 医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者 ID：0000549684姓名：何 XX性别：女年纪：82 岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族籍贯：广东省住院日期：2010-01-04 17:03:05第1次住院记录日期：2010-01-04 19:13:06病史陈说者：家属靠谱程度 :靠谱病史主诉 :发现左边腹股沟区可复性包块10 年余，不可以回纳11 小时。
现病史 :10年前发现右边腹股沟区有一包块，大小约1cm× 1cm× 0.5cm 于站即刻出现，平卧歇息时可消逝，10年来，未踊跃治疗，包块渐渐增大，大小约3cm× 2.5cm ×1cm，都可在平卧歇息时消逝。
11 小时前发现右边腹股沟区包块再次脱出，其实不可以自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1 次，量少。
今来我院，门诊以“左边腹股沟疝并嵌顿”收住院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无显然变化。
既往史 :向来健康状况优秀，有“风湿”病史10 余年，近来 2年未踊跃治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传得病史，预防接种史不详，无药物、食品过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 :出生在当地，无工作，无地方病地域居住状况，无冶游史，无烟酒喜好。
婚育史 :已婚，育二女，配偶已故。
妊娠 2次安产 2胎流产 0胎早产 0胎死产 0 胎。
难产及病情：月经史 :初潮 12岁， 1～ 4/28 天，绝经年纪50 岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史 :父亲母亲已故（死因不祥），否定近似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温℃ 脉搏86次 / 分呼吸次/ 分mmHg20血压140/101一般状况：发育正常，营养优秀，正常面貌，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清楚，检查合作。
皮肤粘膜：色彩正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
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住院病历病????史主??诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:?? 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
?既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。
签字： ?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温℃脉搏次/分? 呼吸次/分???血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿颈部：胸部：??????????心音 S1 正常????S2?正常?????A2＝P2 ???????????????S3?无??????S4 无??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音， ??????????无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。
其他：无。
专 科 检 查???? 巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy 征(－)。
叩诊：肝浊音界存在，?移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常。
辅助检查????腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm ，后方伴声影，可随体位改变而移动。
胃镜检查：浅表性胃炎伴HP 感染。
?最后诊断: ?XXXXXXXXXXXXXXXXX诊断：XXXXXXXXXXXXXXXX病程记录????患者以“右上腹痛1天，伴恶心”为主诉入院。
????(一) 病例特点：??????1、老年病人，急性病程??????2、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
? ??????3、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
??????4、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
叩诊：肝浊音界存在，?移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常。
??????5、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。
胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。
????(二)?诊断依据及鉴别诊断:?????一、诊断：???? 胆囊结石伴慢性胆囊炎???? 高血压病???? 浅表性胃炎并HP（+）?????诊断依据：???? 1、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”。
???? 2、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
???? 3、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
???? 4、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。
胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。
??? ?二、鉴别诊断：??? 1、胃十二指肠溃疡：患者可以反复出现上腹部不适，胀痛，但腹痛多与饮食变化有关，且患者常有反酸嗳气病史。
胃镜可以鉴别。
??? 2、右肾结石：患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，时伴有尿频尿急改变，B超可以鉴别。
???（三）诊疗计划：1，进一步完善检查明确诊断。
2，请上级医生会诊。
3，做好术前准备。
择期手术。
医师签名：?XXX??手签：姓名: 陈XX 科室: 肝胆外科床号: 17 住院号: 00000402962009-12-28 11:00:20 术前小结????患者陈桂芬，男，70岁。
????入院诊断:? 胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病????病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
?术前诊断: ????拟手术日期: ????拟施手术名称: ????麻醉方式: ????注意事项:????相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，因患者年龄较大，腹腔镜手术风险较大，易出现术中术后并发症，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。
医师签名：??手签：姓名:陈XX 科室: 肝胆外科 床号: 70住院号: 00000402962009-12-29 00:00:58 术后首次病程记录????患者于今日 时 分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。
全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾；取脐下0.5cm 处1cm 横切口，建立气腹（注气2.4L 、腹内压12mmHg ），穿刺置镜头。
分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位；术中见胆囊大小约8cmx2cm ，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张；解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一Hemo-lok 夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm. 于距离胆总管1cm 处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok 夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊；胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。
清点器械、纱布无误，脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用 ；手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有大小约 cm 结石 颗 。
胆囊送病检；手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。
出血少、未输血，输平衡液1000ml ；手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗，注明术后应观察和处理的重点，需向值班医师交待的内容医师签名：XXX?手签：????患者陈桂芬，男，70岁。
????入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎????病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部C T检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示D二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。
????术前诊断: 腹痛待查：绞窄性肠梗阻，肠穿孔，胆囊切除术后????拟手术日期:2010-1-9????拟施手术名称:剖腹探查????麻醉方式:全麻????注意事项:????相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。
医师签名：XXX??手签：姓名: 陈XX 科室: 普外科床号: 17 住院号: 00000402962010-01-10 00:39:44 转出记录????陈桂芬，男，70岁}。
????入院日期：2009-12-25 13:23:24????????转出日期：2010-01-10 00:39:44 ????入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎????目前诊断：回盲部小肠穿孔全腹腹膜炎? 胆囊切除术后???????????入院情况：该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。