苏州工业园区基本医疗保险实施细则

苏州工业园区基本医疗保险实施细则第一章总则第一条为了切实保障苏州工业园区（以下简称园区）参保员工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》以及《苏州工业园区社会保险（公积金）管理暂行办法》，结合园区实际情况，制定本细则。

第二条本细则适用于参加园区社会保险（公积金）各类综合社会保障计划的员工，参加园区基本医疗保险的灵活就业人员（以下统称参保员工）以及退休人员。

第二章基本医疗保险条件第三条参保员工自社会保险（公积金）个人账户设立并按规定正常缴纳社会保险费的次月起，享有相应的基本医疗保险待遇。

参保员工中断缴纳社会保险费的，从中断缴费次月起，暂停按本细则规定享有的基本医疗保险待遇。

参保员工在补缴社会保险费所对应期间发生的医疗费用，不享受相应的基本医疗保险待遇。

第四条同时具备以下条件的退休人员，自办理退休手续后的次月起，享受退休人员医疗保险待遇：（一）达到法定退休年龄并按月享受基本养老保险待遇；（二）社会保险（公积金）实际缴费年限及视同缴费年限男满30年、女满25年，其中苏州大市以外地区转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限满10年。

第五条缴费年限不符合本细则第四条第（二）项条件的参保员工，在办理退休手续时，需按退休时上年度苏州市职工平均工资、需补足的年限及当年度医疗统筹账户入账比例，一次性补缴医疗统筹基金后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

第六条享受退休人员医疗保险待遇的人员，其退休前的医疗个人账户存储余额全部纳入退休后的医疗个人账户继续使用。

不符合享受退休人员医疗保险待遇条件的参保员工，不愿意本细则按第五条规定补足所需医疗保险缴费年限的，终止其基本医疗保险关系并一次性清退其医疗个人账户存储余额。

第三章基本医疗保险待遇第七条园区参保员工和退休人员（以下统称参保人员）按照本细则规定享有门诊、门诊补助、门诊特定项目、大病住院以及大病补充保险等医疗保险待遇。

园区基本医疗保险的保障待遇将随着园区社会经济发展和省、市职工医疗保险政策的调整而作相应调整。

第八条门诊医疗保险待遇。

园区社会保险经办机构为参保人员建立医疗个人账户。

医疗个人账户的记入标准为：（一）在职员工医疗个人账户的每月入账金额按其本人社会保险（公积金）月缴费基数的3%记入，支用额如有结余的，可以结转累计使用。

（二）退休人员每个医保结算年度门诊医疗费用可支用的额度参照苏州市退休人员支用额度标准执行，所需款额从医疗统筹基金中划转。

退休人员医疗账户年度支用额如有结余的，可以结转至下年度使用。

参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用（包括按规定结付的健康体检及疫苗预防接种费用）由医疗个人账户全额支付。

第九条门诊补助医疗保险待遇。

结算年度内医疗个人账户用完，在门诊补助定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，在职员工累计自负600元后在2500元以内（不含上述自负金额）部分、退休人员累计自负400元后在3000元以内（不含上述自负金额）部分，由医疗统筹基金按在职员工60%、退休人员70%的标准予以补助。

适用对象在门诊补助定点社区医疗机构发生的门诊费用，在职员工和退休人员的补助标准分别提高到80%和90%。

第十条门诊特定项目医疗保险待遇。

基本医疗保险门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病）、血友病、再生障碍性贫血、老年性白内障以及家庭病床。

以上项目经门诊特定项目诊断认定医院认定并报园区社会保险经办机构审核确认后，参保人员在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由医疗统筹基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗所发生的费用，年度累计在4万元（含4万元）以内的部分，结付90%；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，结付95%。

（二）恶性肿瘤在治疗期（治疗期为办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日起至下一结算年度末）内使用化疗放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，年度累计在4万元（含4万元）以内的部分，结付90%；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，结付95%。

在康复期（治疗期结束后自动转入康复期，康复期为4个结算年度）内使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，年度累计在8000元以内的部分由医疗统筹基金结付90%。

（三）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，年度累计在3000元以内的部分由医疗统筹基金全额结付。

（四）血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，年度累计在58000元以内的部分由医疗统筹基金结付90%。

（五）再生障碍性贫血使用专科药物治疗时所发生的费用，年度累计在8000元以内的部分由医疗统筹基金结付90%。

（六）单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术的单次手术支付限额为3500元（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元），由医疗统筹基金结付90%。

（七）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由医疗统筹基金结付90%。

每一结算年度内，参保人员符合规定的门诊特定项目医疗费用，累计在10万元（含10万元）以内的部分，由医疗统筹基金按本细则前款规定的比例结付；累计超过10万元以上的部分，医疗统筹基金不再支付。

门诊特定项目疾病的诊断认定和管理等规定，具体见《苏州工业园区医疗保险门诊特定项目管理办法》。

第十一条大病住院医疗保险待遇。

参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，实行按等级起付、分段累进的结付方法。

（一）起付标准。

根据不同等级的医院，分别实行不同的起付标准。

起付标准（含本数）以下的部分由其本人承担。

各类医院起付标准如下：三类综合医院：在职员工600元，退休人员500元；二类综合医院、专科医院：在职员工500元，退休人员400元；基层医院：在职员工300元，退休人员200元。

当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%，当年第三次及以上住院的起付标准统一为100元。

精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准，住院费用直接由医疗统筹基金按规定比例结付。

（二）住院结付比例。

第一级：起付点至4万元（含4万元）的部分，由医疗统筹基金按在职员工90%、退休人员95%的比例结付；第二级：4万元以上至10万元（含10万元）的部分，由医疗统筹基金统一按95%的比例结付。

参保人员住院费用以180天为一结算周期。

连续住院超过180天的部分，按再次住院处理。

每一结算年度内，参保人员符合规定的住院和尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗治疗期内的医疗费用累计超过10万元以上的费用，医疗统筹基金不再支付。

第十二条大病补充医疗保险待遇。

园区开设大病补充医疗保险，设立大病补充医疗保险基金，按每人每月2.5元的标准从在职员工医疗个人账户存款中扣缴。

退休人员由园区社会保险经办机构按每人每年30元的标准，从医疗统筹基金中划转至大病补充医疗保险基金。

在结算年度内符合规定的住院和尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗治疗期内的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，统一由大病补充医疗保险基金按95％的比例结付。

第四章就诊与结算管理第十三条参保人员患病时，须持规定的医疗保险卡、证（以下统称就医凭证）到园区基本医疗保险定点医疗机构或定点零售药店（以下统称医疗保险定点单位）就诊、配药，享受本细则规定的基本医疗保险待遇。

第十四条参保人员患病持就医凭证在医疗保险定点单位就诊、配药时，符合规定的门诊及购药费用可直接从其医疗个人账户中支付。

医疗个人账户存储额用完的，由本人用现金支付。

参保人员门诊补助、门诊特定项目以及大病住院医疗费用除由其个人承担的以外，其余费用由园区社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算（按规定应由参保人员支付后到园区社会保险经办机构现金结算的项目除外）。

第十五条参保人员医疗个人账户、医疗统筹基金和大病补充医疗保险基金可列支的诊疗、服务设施和药品范围，按照省、市社会医疗保险用药范围和医疗服务项目结付范围等有关规定执行。

第十六条参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到园区社会保险经办机构按结算年度累计审核结付：（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；参保人员因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转诊手续后发生的住院医疗费用。

（二）因急诊、急救（含外出期间）在非定点医疗机构发生的医疗费用。

（三）门诊特定项目中的器官移植后抗排异药物治疗的医疗费用。

（四）其他符合规定的医疗费用。

第十七条参保人员在非医疗保险定点单位发生的医疗费用（急诊和急救情况除外），或未经批准擅自转外就医发生的医疗费用，由其个人自理，医疗保险基金不予结付。

参保人员发生的急诊、急救医疗费用，须经园区社会保险经办机构审核确认后方可予以结算。

第十八条下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。

第十九条参保人员转外、居外医疗管理按照《苏州工业园区医疗保险转外和居外医疗管理办法》规定执行。

第二十条园区社会保险经办机构与医疗保险定点单位的基本医疗保险费用结算，实行月度结算、年度考核清算的方法。

医疗保险定点单位发生的医疗费用与园区社会保险经办机构每月结算一次。

园区社会保险经办机构审核无误后，将符合结付规定的月度结算额的95%划拨给定点单位；其余5%的预留款，待年度考核检查后，根据考核情况按照《苏州工业园区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》规定执行。

第二十一条定点医疗机构应严格掌握住院指征，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药；要进一步增强费用控制意识，减轻参保者的费用负担，确保医疗保险基金的合理使用。

定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患病参保人员或其亲属履行书面告知义务；如患病参保人员的病情危重需立即实施救治的，应于救治后及时履行书面告知义务。

第二十二条园区社会保险经办机构应加强对医疗保险定点单位门诊处方、门诊特定项目处（疗）方的审核和管理；加强对定点医疗机构住院费用的实时监控以及对出院病历及费用清单的审核检查。

园区社会保险经办机构定期对参保人员的医疗费用进行抽查审核，对不符合规定的费用，园区社会保险经办机构不予以结付。

第五章监督处罚第二十三条园区有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。