各类检测委托单
建筑材料送检委托单
水 泥 检 验 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位检测项目□常规检测 □快速强度检测 □细度 □密度 □比表面积 □胶砂流动度 □烧失量□三氧化硫 □不溶物 □其他样品处理 □客户回收 □实验室处理检测标准□通用硅酸盐水泥GB 175-2007 □道路硅酸盐水泥GB 13693-2005 □水泥强度快速检验方法JC/T738-2004□其他水泥品种 □P·O 普通硅酸盐水泥 □P·S 矿渣硅酸盐水泥 □P·I硅酸盐水泥 □P·P 火山灰水泥 □P·F 粉煤灰水泥 □白色硅酸盐水泥 □P·C 复合硅酸盐水泥 □P·R 道路硅酸盐水泥 □P·II硅酸盐水泥 □其他强度等级 □32.5 □32.5R □42.5 □42.5R □52.5 □52.5R □62.5 □62.5R □其他 样品编号取样部位产地 厂名 牌号 出厂编号备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费合计（小写）￥：混 凝 土 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称设计依据□JGJ55-2011 □其他 混 凝 土 配 合 比 设 计样品处理 □客户回收 □实验室处理设 计 要 求工 程 部 位强度等级塌落度mm 抗折强度抗渗等级序号 原材料 样品编号产地牌号 品种规格型号1水泥2 砂3 石4 水5 掺和料6外加剂备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费 合计（小写）￥：石 子 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称 工程部位 产地规格mm样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□公路工程集料试验规程 JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006 □公路工程岩石试验规程JTG E41-2005□建筑用卵石、碎石GB/T 14685-2011 □公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他检测项目普通混凝土用碎石： □常规检测（颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量、表观密度、堆积密度）非常规检测：□压碎指标 □岩石抗压强度 □其他沥青混凝土或道路基层用碎石： □颗粒级配 □水洗法<0.075mm 颗粒含量 □毛体积密度 □视密度 □吸水率/含水率 □对沥青的粘附性□压碎指标 □针片状颗粒含量 □洛杉矶磨耗损失 □磨耗值 □磨光值 □堆积密度及孔隙率 □含泥量 □泥块含量 □坚固性 □软石含量 □有机物含量 □碱活性 □其他做压碎指标时确认岩石种类□水成岩，如石灰岩， □砂岩变质岩或深成火成岩，如花岗石 □火成岩石备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写￥）：砂 浆 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：监理单位 见证人签名 联系电话委托类别 □普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名 联系电话工程名称 设计依据砂浆配合比设计 样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位 强度等级 稠度 砂浆种类 序号 原材料 委托单编号 产地牌号 品种规格型号□水泥砂浆□水泥混合砂浆1 水泥□水泥砂浆□水泥混合砂浆2 砂□水泥砂浆□水泥混合砂浆3 水□水泥砂浆□水泥混合砂浆4 外加剂备 注样品状态 □正常 □异常 领报告日期 试验费 合计（小写）￥：砂 子（石 屑） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位生产厂家品种□河砂 □山砂 □海砂 □其他 样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□建筑用砂GB/T 14684-2011 □公路工程集料试验规程JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006□公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他样 品用 途□普通混凝土用砂□沥青混合料或道路基层用细集料□其他检测项目□常规检测（颗粒级配、细度模数、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度）□常规检测（颗粒级配、水洗法<0.075mm 颗粒含量、视密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、紧装密度）非常规检测： □砂当量 □有机物含量 □云母含量 □碱活性 □含水量/吸水率□轻物质 □氯离子含量 □贝壳含量 □坚固性 □轻物质含量 □硫化物及硫酸盐含量 □其他备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：金 属 材 料（原 材） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称检测项目□拉伸 □弯曲 □其他检测标准□1、热轧带肋钢筋GB1499.2-2007 5、□碳素结构钢GB/T700-2006□2、热轧光圆钢筋GB1499.1-2008 6、□建筑结构用钢板GB/T19879-2005□3、冷轧带肋钢筋GB13788-2008 7、□其他 □4、低合金高强度结构钢GB/T1591-2008 抗震要求 □是□否 检测类别 □初检 □复检 □重检屈服点 样品处理 □客户回收 □实验室处理 样品编号 规格 等级牌号 生产厂家使用部位批号 代表数量 样品编号 规格 等级牌号 产地 使用部位批号代表数量 1 6 2 7 3 8 4 9 510备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：。
最新钢材(型钢、钢棒、钢板、钢带等)委托单(常用
钢材（型钢、钢棒、钢板、钢带）检测委托单
J1031-0006委托日期：年月日
委托单位
委托编号
工程名称
样品编号
见证单位
见证人
样品名称
取样人
检验类别
EI委托检验0见证取样
检测周期
口正常口加急
样品数量
共组
说明：1、试验室地址：
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
□GB/T699-2015《优质碳素结构钢》；口GB∕T1Leabharlann 879-2005《建筑结构用钢板》；
□GB/T714-2015《桥梁用结构钢》；口GB∕T1220-2007《不锈钢棒》；
□GB912-2008《碳素结构钢和低合金结构钢热轧薄钢板和钢带》；口GB∕T11263-2010《热轧H型钢和剖分T型钢》
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。
报告领取方式
13自取口邮寄
委托人
联系电话
受理人
检测项目
0屈服强度；⑦抗拉强度；0断后伸长率：0弯曲性能：
口冲击试验：口厚度方向断面收缩率（Z向）：口硬度；口表面质量：□其它：
检测依据
□GB/T700-2006《碳素结构钢》；口GB∕T1591-2008《低合金高强度结构钢》；
□GB/T1221-2007《耐热钢棒》；口GB∕T3077-2015《合金结构钢》
口其它：
分样品编号
牌号
规格
型
出厂编号/炉批号
数量（组）
代表批量
生产厂家
工程部位
检测费用
付款
方式
口现金口刷卡□其它：付款状态
检验业务委托单
□委托方同意分包□委托方不同意分包
报告提取
□自取□邮寄□中心送达
双方合约
1.委托方对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作，所需检测费用由委托方支付。
2.本公司保证检验公正性，仅对送检样品负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。
3.一般样品留样期为30天，特殊样品及不宜保留的另定。超过留样期的样品本中心不负保管责任。
4.此委托书一式两联，第二联作为委托方提取检验报告的依据。
委托单位代表签名：本公司业务负责人签名：
以下由业务人员填写
样品编号
样品状态
检测费用
出具报告时间
公司地址
收人
邮编
联系电话
委托编号：MZGY-
客户信息
委托单位(委托人）
联系电话
通讯地址
传真
联系人
邮政编码
样品信息
名称
数量
样品是否符合检验要求：□是□否
试毕样品处理意见
□取回未损耗样品□委托处理其他：
来样方式
□要求检测机构采样□委托方送样□行政执法部门送样
采样信息
采样地点
采样人员
采样时间
其他
检测要求
检测项目
检测性质
□委托检测（下结论）□委托检测（出检测数据）□其他
现场检测委托单
样品处理方式需要返还的样品可在收到报告十五日内领取，逾期不领者，视弃样处理交费方式报告支付方式及数量（ ）份
地址及邮编、邮箱及约定报告加密电话告知说明:1、本单一式二份，委托人一份，另一份连同报告归档。
2、委托方凭委托单领取试验报告。
3、委托方及见证人对样品的代表性及真实性负责。
4、检测结果仅对本次所检测样品有效。
5、送样单位对报告若有异议，应在收到报告15 天内指出。
公司地址： 邮编： 联系电话（传真）：受 理 人
受理日期 备 注：
见 证 人联系电话检 测 人联系电话委 托 人联系电话判定依据试验项目及规程
检 测 数 量
代 表 数 量
现 场 描 述
设 计 指 标
检 测 编 号检 测 地 点
检 测 日 期施 工 单 位
工程部位/用途
试 验 项 目
委托单位（合同段）
见 证 单 位
工 程 名 称
表号：ZKJ JCWTD
四川xxx工程检测有限公司
现场试验检测委托单
委 托 编 号：
留样待定试验室处理送样单位取回转账记账
现金自取邮寄电子传输。
检测委托单电子版
分包单位
检测
（乙）方信息
1.检测单位地址：
2.检测单位联系电话：
3.检测单位开户银行：
4.检测单位银行帐号：
.5.其他：
附加条款
1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
3.收费按物价局有关规定执行；
4.委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。
检测委托单
（适用于水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料等材料的检测）委托编号：
送
样
人
︵
甲
方
︶
填
写
委托（甲）方
工程名称
工程地址
所在区域
检测方法
□客户指定□检测方指定
样品名称
检测参数
样品编号
(承接人填写)
品种、规格、
型号、等级
生产厂家Leabharlann 质保书编号备案证编号
生产日期
组数
工程部位
代表数量
样品（状态）说明
样品描述
备注
水灰比：
承接人：送样人：委托日期：
批量、批号
见证单位
见证人
见证人证书编号
联系电话
取样单位
取样人
取样员证书编号
联系电话
取报告方式
□自取□邮寄邮编：□其他：
样品处理意见
□废弃□余样取回
承接人
（乙方）填写
样品外观检查
□无异常□有异常（见样品描述）
类别
□送样□抽样□比对□复验□特殊或复杂（需另行评审）
检测偏离
□无偏离要求□有偏离要求（详见备注）
检测委托书范本(通用)(二)2024
检测委托书范本(通用)（二）一、委托方信息:委托方名称：联系人：联系电话：地址：二、受托方信息:受托方名称：联系人：联系电话：地址：三、委托内容:1. 检测项目：明确委托方所要求的具体检测项目，包括但不限于:- 产品质量检测- 环境监测- 食品安全检测- 建筑工程质量检测- 化学成分分析等2. 检测标准：明确所使用的检测标准及方法，例如国家标准、行业标准或其他相关标准。
3. 检测样品：提供样品的详细信息，包括样品名称、数量、规格、封装方式等。
4. 检测要求：包括但不限于定性检测、定量检测、检测限值要求等。
5. 检测期限：明确委托方对检测结果的要求，以及双方约定的检测完成时间。
四、支付方式及费用:1. 支付方式：双方约定的支付方式，可包括现金、银行转账、支付宝等。
2. 检测费用：- 委托方需承担的检测费用总额。
- 检测费用结算方式，例如一次性支付或分阶段支付。
3. 其他费用：- 样品运输费用，由委托方或受托方承担。
- 如因委托方原因导致重复检测的费用，由委托方承担。
五、合作方式及保密条款:1. 合作方式：双方约定的合作方式，例如合作、分包或独立承接。
2. 保密条款：- 受托方需保证所获得的委托方信息和检测结果的绝对保密。
- 受托方不得将委托方的商业机密、技术资料以及检测结果向第三方透露或公开。
六、违约责任:1. 委托方违约责任：- 如委托方未按期支付检测费用，将承担违约责任并补偿受托方的损失。
2. 受托方违约责任：- 如受托方未按期完成检测，并因此给委托方造成损失，将承担违约责任并进行相应的赔偿。
七、法律适用及争议解决:本合同适用于中华人民共和国法律法规的管辖。
如因合同内容引起的争议，双方应友好协商解决，协商未果的，提交有管辖权的人民法院解决。
八、其他条款:1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，至完成委托内容及相关事宜后终止。
2. 本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
以上为双方达成的检测委托书范本，双方应遵守本合同的各项条款，并共同完成所委托的检测内容。
检测委托单
委托日期：年月日
第二栏：由受理人填写
委托编号
检测编号
受பைடு நூலகம்日期
受理人签字
备注
说明
1、本委托单一式三份第一联：检测单位存档（白）第二联：委托单位（红）
第三联：检测单位（绿）
2、公司地址：
3、咨询电话：
检测委托单
第一栏：由委托人填写
工程名称
委托单位
资金账号
施工单位
工程地点
建设单位
联系人
监理单位
联系电话
材料名称
检测项目
粘度、不挥发物含量、干燥时间、弯曲性、冲击强度、硬度、附着力、耐湿热性、耐盐雾性、耐酸性、耐碱性。
样品来源和特征描述
制造厂商
商标
规格型号
出厂编号
样品数量
代表批量
样品状态
使用部位
样品来源
送样□抽样□
抽样方式
样品处置
检后退回□检后无异议由主检单位自行处置□按标准或规范要求的处置周期□委托方有特殊要求的处置□（请说明）：
随即附件和技术文件
有附件及资料□要求对上述样品和文件：保密□无保密要求□
备注
上述试样的检测由取样员代表委托单位办理委托，试样的代表性和真实性由取样员和见证员共同负责。
取样员：见证员：
现场检测委托单模板——常用样板
工程名称
见证单位
施工单位
监督机构
委 托 工程部位 方 填 写 检测数量
检测标准
检测(验) 参数
编号：LT-JL-4.5.4-09-2021
重庆建筑工程质量检测有限公司
现场检测委托单
委托人/电话 见证人/证书
编号 设计等级/
设计值 施工日期
建设单位
委托日期
判定标准
备注
填写其他相关信息
委托编号
报告编号
收样人
收样日期
检测(验) 类别
现场检测委托（ ）、委托抽检（ ）
检测报告领取方式
自取（ ）、邮寄（ ）
单位地址及 电话
说明:
1.检测方务必认真如实填写委托单，若报告发出后，检测方要求更改报告必须以书面方式提出申请，并支付报告修改费 RMB50元/份；
2.除非另有约定，费用未付者，本公司有权拒发检验报告；遇灾害或其它不可抗力，本公司有权推迟或取消合同； 3.本公司对样品的留置时间为向客户发出报告后15天，因客户原因导致报告延迟发出，留置时间为自收样之日起3个月。
建筑涂料检验委托单(示例)
委托单位
工程名称
工程部位
样品名称
样品类型
型号规格
委 生产厂家 托 生产日期/批号 方 填 委托检验 写
检验项目
XXXXX公司
外墙涂料
液体
ADS200
XXX
2024年04月24日
普通送检
见证送检√
工程地址
北区
XXXXX工程
综合楼
商标
XXX
配合比例
5:1
样品数量
100
代表批量
20
样品处理
退样
不退样√
监督抽检
委托抽检
容器中状态 √
施工性√
干燥时间√
耐洗刷性√
对比ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ√
涂膜外观 √
检验依据
GB/T9755-2001
GB/T 9756-2009
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
XXX
取样证号
ADS300
电话
XXX
见证单位
见证人
XXX
见证证号
ADS400
电话
XXX
到样日期
2024年04月24日
样品编号
XXX
检 测
评审意见
样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品不符合标准/规范要求
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
XXX
2024年04月24日
检验费
金额（大写）
仟
佰
管材检测检测委托单
评定标准
□其他（）
样
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
管材检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□外观□环刚度□环柔性□抗冲击性
检测依据
□JT/T 529-2016□GB/T19472.1-2004□GB/T5836.2-2018□GB/T16800-2008□CJ/T225-2011□JB/T6169-2006□CJ/T270-2017□JC 937-2004□GB/T9647-2015□GB/T14152-2001
现场检测委托单
□CECS03:2007 □JGJ/T384-2016□JGJ145-2013 □JGJ120-2012 □JTG 3430-2020
备 注
□DBJ51/T050-2015
序号
检测位置或桩号
检测数量
检验编号
□见证取样检测 □监理抽样检测
报告领取
份数： 份 □自取 □邮寄 □送达
说 明
1、检测机构填写委托编号和样品编号，保证科学、公正、准确检测，对检测数据和结论负责；其它栏由委托单位填写，对其准确性及样品的真实性和代表性负责。
2、本委托书一式二份，经双方经手人签字确认即具有法律效力；其中一份由检测机构存档，一份交委托单位作为领报告和样品凭证。 3、对检测有特殊要求，请在“备注”栏内注明。
现场检测委托单（一）
委托Байду номын сангаас位
委托编号
工程名称
委托日期
施工单位
委托人
工程部位
联系电话
见证单位及见证人
受理人
检测项目
及参数
□路基
□路面
□压实度 □平整度 □钻芯 □构造深度(手工铺砂法) □摩擦系数 □渗水系数
□弯沉（贝克曼梁法） □几何尺寸 □回弹模量□透油层渗透深度□路面车辙
地基基础
□动力触探试验（□轻型 □重型 □超重型）□压实系数
□桩身完整性检测（□低应变法□声波透射法□钻芯法）
检测委托单
检测委托单（通用）表A-JL-16-01委托单位：魏通房地产开发有限公司委托日期：20 统一编号：施工单位苏通建设集团有限公司建设单位魏通房地产开发有限公司工程名称位同村改造项目楼使用部位样品名称绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料规格型号1200*600* 等级：X250样品数量2M2 生产厂家石家庄市工美新型节能建材厂代表批量300m³检测类别□委托□抽检样品历史及概况完好，无破损，板状，平整检测项目1、压缩强度2、导热系数3、吸水率4、燃烧分级（B2）依据标准GB/委托单位联系电话联系人样品状态描述检测员接收样品样品处置方式□按程序文件规定方式处置□备注说明：1、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、见证取样时，本委托单无见证人签字无效。
见证人：取（送）样人：李松松收样人：检测委托单（钢筋原材）表A-JL-16-02委托单位：魏通房地产开发有限公司委托日期：20 统一编号：施工单位苏通建设集团有限公司建设单位魏通房地产开发有限公司工程名称位同村改造项目楼使用部位钢材类别及依据标准□热轧带肋钢筋□热轧光圆钢筋□冷轧带肋钢筋GB13788-2008 □碳素结构钢GB/T700-2006 □冷轧扭钢筋JG190-2006 □钢筋混凝土用焊接网GB/其他：钢筋牌号及规格炉批号原检编号（复验时）样品数量根生产厂家代表批量吨检测类别□委托□抽检样品历史及概况□未经过调直处理□经过调直处理，无延伸□经过调直处理，有延伸□其他：检测项目常规□屈服强度、抗拉强度、伸长率、冷弯、重量偏差其他□委托单位联系电话联系人样品状态描述□外观无锈蚀，连接完好□样品异常描述：□其他：检测员接收样品样品处置方式□按程序文件规定方式处置□备注说明：1、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
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见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
样品名称
进场日期
年月日
收样人
收样日期
见证确认
焊接（连接）方式
设计接头等级
年月日
样品原编号
单位
牌号
规格
生产厂家
出厂编号
代表数量
使用部位
样品编号
样品状态
委托检测参数（需检
测参数“√”，不检
测参数“×”。此行
不留空白）
检 测 委 托 单
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
样品名称
样品规格
收样人
收样日期
见证确认
样品等级
生产日期
年月日
年月日
样品数量
代表数量
样品编号
样品状态
使用部位
生产单位
备注：
执行标准
委托检测参数
钢筋原材料（焊接、机械连接）检测委托单
委托编号：
收样日期
见证确认
样品等级
年月日
样品原编号
单位
样品尺寸
岩石种类
使用部位
样品编号
样品状态
委托检测参数（需检
测参数“√”，不检
测参数“×”。此行
不留空白）
基岩天然单轴抗压强度
基岩饱和单轴抗压强度
岩石抗压强度
石材强度
备注：
脚手架扣件检测委托单
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
委托编号：
委托单位
Hale Waihona Puke 见证人证书编号联系电话
工程名称
收样人
收样日期
见证确认
送样人
联系电话
备注
检测项目
部位
检测参数
成型日期
检测项目
部位
检测参数
成型日期
建 筑 防 水 卷 材 检 测 委 托 单
委托编号：
委 托 单 位 填 写
见 证 单 位 填 写
委 托 单 位
见 证 人
证 书 编 号
联 系 电 话
工 程 名 称
检测参数“×”。此行不留空白）
抗压
抗折
抗渗
备注：
养护条件
□标准养护
□同条件养护（用于结构实体强度检测）℃.d
□同条件养护（用于拆模等）
□其他方式
水泥检测委托单
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
品种
强度等级
收样人
收样日期
见证确认
出厂日期
年月日
样品状态
生产单位
执行标准
备注：
委托检测参数
混凝土内植入钢筋抗拔检测委托单
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
型号规格
收样人
收样日期
见证确认
植筋日期
粘结剂
施工单位
样品编号
样品状态
样品数量
样品基数
执行标准
备注：
委托检测参数
检测部位
建筑结构实体检测委托单
含水率
混凝土（砂浆）配合比试验委托单
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
使用部位
收样人
收样日期
见证确认
技术要求
原材料情况
年月日
抗压强度等级
水泥
样品编号
样品状态
抗渗等级
细集料
抗折强度等级
粗集料
拌合及捣实方式
掺合料或灰膏
坍落度或稠度（mm）
外加剂1
检测单位填写
样品名称
□天然砂□人工砂□混合砂
收样人
收样日期
见证确认
使用部位
规格
产地
样品编号
样品状态
样品数量(kg)
代表数量(t)
执行标准
进场日期
年月日
备注：
委托检测参数（需检测参数“√”，
不检测参数“×”。此行不留空白）
颗粒级配
表观密度
堆积密度
空隙率
含泥量
（石粉含量）
泥块含量
有机物含量
云母含量
坚固性
使用气温（0C）
外加剂2
其他要求
其他材料
备注：
建筑用碎石（卵石）检测委托单
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
样品名称
□碎石□卵石
收样人
收样日期
见证确认
使用部位
年月日
规格
产地
样品编号
样品状态
样品数量(kg)
代表数量(t)
执行标准
进场日期
年月日
KDΦ48A对接扣件
底 座 件
底 座 件
生产单位
执行标准
委托检测参数
抗滑性能
抗破坏性能
扭转刚度性能
抗拉性能
抗压性能
直缝电焊钢管检测委托单
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
型号规格
收样人
收样日期
见证确认
样品等级
抽样地点
样品数量
送样基数
样品编号
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
外形尺寸
收样人
收样日期
见证确认
型号规格
抽样地点
样品数量
抽样基数
收样编号
样品状态
额定荷载
(kN)
自重
(kN)
生产单位
备注：
执行标准
委托检测参数
静力试验
平台强度和刚度试验
出厂编号(t)
年月日
样品数量(kg)
代表数量（t）
样品编号
样品状态
生产厂家
使用部位
备注：
委托检测参数（需检测参数“√”，
不检测参数“×”。此行不留空白）
标准稠度用水量
细度
凝结时间
安定性
强度
强度快速
测定
建筑用砂检测委托单
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
屈服强度
抗拉强度
伸长率
冷弯
反复弯曲
备注：
混凝土（砂浆）检测委托单
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
样品名称
□砼□砂浆
样品尺寸
收样人
收样日期
见证确认
成型日期
年月日
检测龄期(d)
年月日
样品原编号
单位
样品等级
使用部位
样品编号
样品状态
委托检测参数（需检测参数“√”，
送 样 人
联 系 电 话
检 测 单 位 填 写
产 品 名 称
收 样 人
收 样 日 期
见 证 确 认
型 号 规 格
样 品 商 标
样 品 数 量
样 品 编 号
样 品 状 态
抽 样 地 点
抽 样 基 数
生 产 单 位
备 注：
使 用 部 位
执 行 标 准
委托检测参数
拉 力
延 伸 率
不透水性
柔 度
耐 热 度
吊 篮 检 测 委 托 单
送样人
联系电话
检测单位填写
型号规格
□ KZΦ48A □ KUΦ48A □ KDΦ48A □底座
收样人
收样日期
见证确认
样品等级
抽样地点
样品数量
KZΦ48A 件
送样基数
KZΦ48A 件
样品编号
样品状态
KUΦ48A 件
KUΦ48A 件
KDΦ48A 件
KDΦ48A 件
备注：KZΦ48A直角扣件 KUΦ48A旋转扣件
备注：
委托检测参数（需检测参数“√”，
不检测参数“×”。此行不留空白）
颗粒级配
表观密度
堆积密度
空隙率
含泥量
泥块含量
有机物含量
压碎指标
针片状颗粒含量
基岩（石材、岩石）检测委托单
委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
样品名称
□基岩□石材□岩石
收样人