痔病的诊治进展

痔病的诊治进展

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【关键词】痔

痔病是指临床上有症状而需要治疗的痔］1］。近年来关于痔病的发病机制和治疗研究很多，现综述如下。

1痔的发病机制

1.1静脉曲张学说此理论源于Galen和Hippocrates ［2 ］他们以痔核内静脉呈不连续扩张的发现为依据提出静脉曲张学说。此后又经Mdrgagni（1749 年）、Verneuil（1855 年）、Duretl（1877 年）、Bubrick（1980年）、Dorlands（1981年）等众多学者不断补充和完善，逐渐形成了静脉曲张这一“经典”学说。

1.2血管增生学说1963年Stelzner : 3,4［提出直肠海绵体的概念，认为痔是直肠海绵体增生引起的。他通过观察证实肛管黏膜下层内有动静脉吻合，象征着肛管黏膜似有勃起作用，并把黏膜下组织比作海绵体组织，称为直肠海绵体（corpus cavernosum recti）。

1.3肛垫下移学说1975年Thoms on ［3 ［在他的硕士论文里首

次提出肛垫下移理论，认为肛垫是肛管的正常解剖结构，位于左侧、

右前侧和右后侧，由扩张的静脉丛、平滑肌（Treitz肌）、弹力纤维和结缔组织构成，主要起到闭合肛门的作用。这一理论能对此前许多学者的研究结果作出较合理的解释，如1963年Staubesand等］3, 4］发现它有勃起作用，可加强和协助肛门闭合。同时Benntt等发现痔切除术后，肛门自制功能受到不同程度的损害。1950年Gass-Adms : 5］就观察到痔组织中静脉周围的结缔组织变得疏松散乱、胶元纤维破碎断裂，伴有平滑肌组织变性，在断裂的结缔组织碎片形成的腔隙中被扩张的静脉所填充。1980年Haa-Fox :6］在肛垫学说的基础上，详细观察了各年龄组的肛垫支持组织的变化。他发现胎儿和新生儿痔区的弹性纤维较多，且相互平行，排列致密；青年人痔区有同样发现，但其纤维显得疏松；30岁以后，其结缔组织开始退化；到老年时，其弹力纤维较少而疏松，且发生退变、断裂及扭曲现象。前述说明痔病是肛垫支持组织断裂，肛垫内静脉扩张致肛垫肥

厚增大脱垂所致。

1.4血流动力学理论正常情况下，动静脉吻合宛如一个血库，通过调节吻合管的开合使肛垫供血量发生变化，从而影响肛垫的体积大小。但是，在某些因素刺激下，如腹内压升高、直肠壶腹的机械性梗阻、妊娠或某些体液生化变化、饮酒或辛辣食物等，均可能导致调控紊乱，激发交感神经兴奋，引起吻合管痉挛，组织缺血缺氧；继而肛垫组织因缺氧刺激，释放组胺，产生局部组胺效用，毛细血管前括约肌痉

挛，动静脉吻合管突然开放，导致痔静脉丛的血流量骤增，扩张充血。由于此时毛细血管关闭，动脉血经动静脉吻合管直接流入静

脉，因而肛垫组织缺氧，缺氧又刺激局部组胺分泌，加重吻合管扩张。导致静脉血流淤滞、组织水肿、血栓形成等。因此，认为动静吻合发生调节障碍是痔发病原因之一］乙8］。

1.5盆底动力障碍理论关于盆底动力障碍对痔病的影响］8, 9］，有专家提出肌源性高肛压和痔源性高肛压两个概念。肌源性高肛压指括约肌高张力压迫影响血液回流导致肛垫充血肥厚。痔源性高肛压是肛垫充血肥大引起肛管压升高。不管哪种高压形式都将增大排便阻力，势必通过增加腹压来完成排便，粪便强力通过高压的肛管时，不但影响肛垫内血液回流，造成严重的充血，还会拉长或撕裂肛垫的支持组织，肛垫失去支持而位置下移，从而使肛垫由间歇性脱出发展为持续性脱出。

2痔的非手术治疗

2.1注射疗法1869年John Morgan首先报道通过注射疗法治

疗痔疮。早期的注射法有许多不尽如人意之处，1879年Edmund Andrews收集并报道了3295例，并发症较多，包括剧烈疼痛、腐肉形成等，其中9例死亡［10］后来Andrews提出用低浓度溶液分次注射的原则后，在20世纪初期被广泛承认和应用。国内于20世纪80年代掀起注射疗法高潮，各种注射疗法（药物）层出不穷，最具有代表性的当

属消痔灵注射法（硬化疗法）。1979年中医研究院广安门医院肛肠科和19个医疗单位用消痔灵注射法治疗1168例，痊愈率为96.4% : 11］由于近20多年来肛门直肠基础研究和临床治疗学的飞速发展，消痔灵疗法的“四步注射法”很多医生不再米用，但消

痔灵药液却依然是临床医生的重要武器，得到广泛的应用］12 ］。

2.2胶圈套扎即借助专用器械，用胶圈套扎内痔根部，1963年Barron发表此法。我国肛肠病学者黄乃健于1973年报道应用本法，此后国内陆琦、杜克礼、黄恒祥等均各有心得］13］。国外文献报道］14，15］胶圈套扎术后出血发生率08%〜15%，脓肿发生率1%，肛门狭窄发生率05%。我国近年有关胶圈套扎的文献报道已较鲜见。

2.3冷冻疗法1969年Lewis : 14］首先报道应用液氮冷冻治疗内外痔。1982年Oh : 14 ］主张只用于内痔。但均存在疼痛、水肿、愈合时间长的不足。国内丁义山1987年］16 ］报道用液氮冷冻针治疗内痔200例，回访185例，治愈率8333%，好转16.66%。近年来未再见到大宗病例报告。

2.4激光疗法1987年Sanker和Jaffee : 14 ］用激光治疗I、H 期内痔，使痔核凝固，所用的激光功率为5〜10W，治疗2〜3s，结果见到一些相当严重的并发症，现在已不再用于内痔的治疗。国内在20世纪90年代初期有此法的散在报道，近年基本未再见诸文献，笔者在临床工作中亦接诊过多例激光治疗后修复十分困难的患者。

2.5其他疗法1979年Neiger : 14］报道应用红外线凝固治疗内痔，但Salvati等学者的经验是主张不用此法。近年来利用各种物理治疗仪治疗痔的报道渐多，如王少军等（2002年）［17］报道用高频痔疮治疗仪治疗痔疮2407例，治愈率100%，术后疼痛1557 例, 肛缘水肿204例，出血22例，尿潴留14例。孙振芝等（2002年）

:17］报道用微波治疗机治疗痔236例，治疗后5〜7天痔坏死脱落，

此后需2周左右创面愈合。胡捷等（2003年）［18 ］报道用ZZ型电脑肛肠治疗仪治疗痔75例，并设对照组72例用传统手术方法治疗。结果显示治疗组创面愈合时间长于对照组，尿潴留、肛门坠胀发生率

低于对照组。常超（2003年）［19 ］报道用YHZ-3风冷式红外线治疗仪治疗内痔280例，结果显示有效率分别为I期98.2%，II期70.0%，

皿期30.0%。

3痔的手术治疗

长期以来手术都是治疗皿、W期及部分I期内痔及混合痔等脱垂

性痔的主要手段。1937年Milligan-Morgan设计的痔开放切除术［20］60多年来一直被认为是治疗脱垂性痔的基本术式和金标准，该术式的基本操作就是“外剥内扎”数十年来众多的肛肠科医生在此基础上不断推出新的改良术式。1949年Bacon将外痔剥离到齿线后用中弯血管钳将内痔段钳夹切除，在钳下行连续缝合，外痔切口开放。1952 年Turell用Bacon法将痔切除后，行绕钳缝合至齿线，边退钳边收紧缝线，外痔切口开放。1956年Parks : 20 ］介绍了一种半开放式的改良术式，被认